Choisir le bon examen d’imagerie au bon moment a toujours été un défi. Mais les experts ont récemment proposé un plan pour faciliter le choix lorsqu’il s’agit d’utiliser la TEP cardiaque pour évaluer la maladie coronarienne, la perfusion myocardique, la viabilité et la fonction ventriculaire. Le SNMMI et l’ASNC ont publié cet été de nouvelles directives pour les TEP cardiaques. Voici le point bas du médecin qui a dirigé le comité qui a créé les lignes directrices, Vasken Dilsizian, MD, chef de la division de médecine nucléaire de l’École de médecine de l’Université du Maryland à Baltimore. Bien que les lignes directrices aident les médecins et les technologues en cardiologie nucléaire, elles aident également à sensibiliser à l’utilisation élargie et appropriée des examens TEP cardiaques. Que doivent savoir les cardiologues sur l’animal de compagnie cardiaque? Pour commencer, la technologie représente une avancée significative par rapport à la technologie SPECT en termes de résolution et de qualité d’image concrètes et de réduction de l’exposition aux radiations des patients. Il est sûr, efficace, efficient, équitable, centré sur le patient et opportun, permettant un délai de 30 minutes pour obtenir les résultats lorsque nous en avons besoin. Alors, quels types de patients bénéficient le plus du PET cardiaque? Quand l’emporte-t-il? Peut-il jouer un rôle dans la prévention des maladies cardiaques? Et pourquoi cela a-t-il un sens financier? Lisez la suite pour des conseils d’experts que vous pouvez commencer à utiliser aujourd’hui.

Pourquoi les cardiologues devraient-ils commander PET vs. Imagerie SPECT?

Les cardiologues doivent se pencher sur les tendances actuelles en matière de remboursement et sur les lignes directrices de la CMS. La CMS a donné la priorité aux initiatives de qualité qui incluent l’efficacité. La technique est-elle efficace ? A-t-il une précision de diagnostic supérieure à celle actuellement appliquée? Le PET cardiaque répond à cette mesure de qualité puisque sa précision diagnostique est meilleure que le SPECT.

La deuxième mesure de qualité est la sécurité. En ce qui concerne l’imagerie nucléaire, la TEP cardiaque offre une faible exposition aux rayonnements. Comment améliorer la sécurité des patients, des médecins et des technologues en ce qui concerne les radiotraceurs? Avec l’imagerie TEP, presque tous les radiotraceurs pour l’imagerie cardiaque ont des demi-vies plus courtes et une clairance rapide du sang, ce qui réduit considérablement l’exposition aux radiations des patients, des technologues et des médecins. Le PET cardiaque l’emporte donc sur les radiotraceurs SPECT en matière de sécurité et d’exposition aux radiations comme mesure de qualité.

Le troisième est l’efficacité. En substance, la technique elle-même doit être courte dans l’acquisition d’images et fournir les informations en temps opportun. En matière d’acquisition d’images, la TEP est certes nettement plus courte avec une acquisition de 5 à 10 minutes, comparativement à une acquisition de 20 à 40 minutes avec l’imagerie SPECT. Cette demi-vie plus courte et cette acquisition rapide vous permettent de terminer une étude avec du rubidium, par exemple, en 30 minutes entre le moment où le patient entre dans la caméra et le moment où le rapport est généré, contre 3 à 4 heures minimum avec l’imagerie SPECT, sinon plus. Il n’y a pas de compromis de qualité pour un temps plus court.

La prochaine mesure de qualité est de savoir si elle est centrée sur le patient. Le TEP cardiaque est centré sur le patient car il peut accueillir des patients malades ou à haut risque ou ceux avec un habitus corporel qui peut ne pas convenir à l’imagerie SPECT. Des caméras de plus grand diamètre peuvent accueillir la plupart des patients et nous pouvons acquérir des images avec correction de l’atténuation des tissus mous qui sont robustes et reproductibles, contrairement à l’imagerie SPECT. Il existe des artefacts de mouvement du patient, des tissus mous et de l’activité viscérale sous-diaphragmatique avec SPECT, tandis qu’avec le PET cardiaque, l’atténuation des tissus mous est corrigée et le mouvement du patient est minimisé en raison d’un temps d’acquisition d’image plus court.

La partie suivante consiste à être équitable: c’est-à-dire à interpréter des images indépendamment de l’âge, de la race, de l’habitus corporel et de l’état médical du patient. L’ANIMAL de COMPAGNIE ne fait pas de discrimination, cela fonctionne pour tout le monde.

Et la dernière mesure est les soins en temps opportun. Ces tests sont devenus très opportuns en termes de temps d’acquisition court, de rapidité d’exécution des examens et d’interprétation des images. Pour un patient émergent, nous pouvons imager et interpréter des images de perfusion myocardique cardiaque TEP en 30 minutes.

Quels sont les attributs de la perfusion cardiaque TEP qui contribuent à la haute qualité des images de perfusion cardiaque TEP?

L’objectif principal de l’imagerie par perfusion myocardique est d’évaluer l’état du flux sanguin dans les trois principaux territoires vasculaires de l’artère coronaire, qui peut être réduit en raison de l’athérosclérose et se manifester symptomatiquement par une douleur thoracique ou un essoufflement à l’effort. Par conséquent, plus un radiotraceur suit le flux sanguin au repos et pendant le stress maximal, plus la précision du diagnostic pour détecter la maladie coronarienne est élevée. Les radiotraceurs PET actuellement approuvés par la FDA, le rubidium et l’ammoniac, suivent plutôt bien le flux sanguin myocardique, ce qui permet de quantifier le flux sanguin régional et mondial en termes absolus. Par rapport à l’anatomie coronaire, la détection des artères coronaires rétrécies de manière significative (sensibilité) ou de leur absence (spécificité) est plus élevée avec la TEP cardiaque qu’avec la TEP.

L’imagerie par perfusion myocardique TEP contribue-t-elle à l’exposition des patients aux radiations? Quel est le risque relatif d’exposition du patient?

Plaçons l’ensemble de la discussion sur l’exposition aux rayonnements dans le contexte clinique approprié. Toutes les études d’imagerie diagnostique en médecine nucléaire exposent les patients et les technologues à de faibles niveaux de rayonnement. L’objectif est d’acquérir des images de haute qualité pour une interprétation précise de la maladie en question à la dose de rayonnement la plus faible raisonnablement atteinte, un concept appelé ALARA. Oui, il y a une exposition aux radiations à considérer, mais elle est aussi faible que possible pour chaque patient et notre précision diagnostique est beaucoup plus élevée avec la TEP cardiaque qu’avec la TEP.

Quels types de patients bénéficient de la TEP cardiaque?

Il existe deux applications majeures de la TEP cardiaque: 1) l’évaluation du flux sanguin myocardique pour détecter les maladies coronariennes et 2) l’évaluation du métabolisme myocardique (avec l’analogue du glucose FDG, le fluorodésoxyglucose, qui examine la glycolyse) pour détecter un myocarde viable dans les régions ventriculaires gauche dysfonctionnelles, et plus récemment la phase inflammatoire de la sarcoïdose cardiaque et des infections cardiaques. L’évaluation de l’utilisation du glucose myocardique avec le FDG est une application unique avec le PET, qui ne peut pas être réalisée avec le SPECT. Ainsi, la TEP cardiaque étend l’application de l’imagerie cardiaque au-delà de la perfusion et de la fonction myocardiques.

Les types de patients qui peuvent bénéficier de la TEP sont ceux qui présentent un risque élevé d’événements cardiaques majeurs et pour une identification plus précise de la CAO multi-vaisseaux, en particulier lors de la planification de la revascularisation des artères coronaires. L’interprétation visuelle relative avec SPECT peut sous-estimer la présence et l’étendue de la maladie multi-vaisseaux. L’évaluation quantitative supplémentaire du débit sanguin myocardique hyperémique absolu et de la réserve de débit avec la TEP, avec son algorithme de correction d’atténuation robuste, améliore la précision du diagnostic pour la détection de la CAO à un ou plusieurs vaisseaux, et fournit une valeur pronostique incrémentielle à l’évaluation de l’absorption de radiotraceurs régionaux visuels ou semi-quantitatifs avec SPECT.

L’évaluation de la réserve de débit fractionnaire (FFR) sur des lésions coronariennes indéterminées dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque a changé la façon dont la cardiologie interventionnelle est pratiquée aujourd’hui. La quantification absolue du flux sanguin myocardique avec la TEP peut fournir des informations similaires à celles de la FFR, de manière non invasive, en évitant une procédure d’angiographie coronarienne inutile chez un patient si la revascularisation n’est pas indiquée.

Y a-t-il des restrictions concernant les patients que nous devrions connaître?

Il n’y a aucune restriction ou limitation technique en ce qui concerne les patients subissant des études TEP cardiaques, à l’exception de la limite de poids du tableau pour un fournisseur particulier. Certains groupes de patients, tels que les patients diabétiques, chez lesquels des préparations diététiques, des hypoglycémiants oraux ou de l’insuline peuvent avoir un impact sur la qualité des images FDG-TEP, en particulier si les directives et procédures d’entretien de la glycémie appropriées ne sont pas suivies. Les patients diabétiques et non diabétiques auront des images de TEP de haute qualité tant que le clinicien suit les directives diététiques et les protocoles appropriés.

Pourquoi le débit sanguin myocardique quantitatif obtenu à partir de la TEP cardiaque est-il si important?

Comparons-le à SPECT pour en comprendre l’importance. Lorsque nous lisons les images SPECT, nous recherchons l’équivalence du flux sanguin en évaluant la distribution de l’absorption du radiotraceur dans le myocarde par rapport à la distribution typique des trois principaux territoires vasculaires: LAD, RCA et artère circonflexe. Ainsi, avec SPECT, nous interprétons visuellement la réduction de l’absorption des radiotraceurs dans un territoire vasculaire par rapport aux autres, qui est en termes « relatifs” plutôt qu’en termes « absolus”. Nous ne savons pas exactement dans quelle mesure le flux sanguin est diminué dans une région ou un territoire vasculaire particulier. Tout ce que nous savons, c’est qu’une zone du myocarde apparaît visuellement pire par rapport à une autre zone, ou par rapport à une région de référence. Le problème avec ce dernier est qu’il suppose que la région de référence est normale, alors qu’en fait il est possible que les trois territoires vasculaires soient hypoperfusés et anormaux. Cela peut être clarifié si le flux sanguin myocardique est évalué quantitativement dans toutes les régions, y compris la région de référence.

Avec l’imagerie SPECT, nous avons tendance à sous-estimer la présence d’une maladie coronarienne à trois vaisseaux. Nous sommes très bons pour identifier la région myocardique la plus hypoperfusée, qui en l’absence d’antécédents d’infarctus du myocarde correspond à la lésion coronarienne coupable pouvant être responsable des symptômes du patient. Ce n’est pas une mauvaise chose. La TEP peut quantifier la réduction du flux sanguin myocardique en termes absolus dans les trois territoires vasculaires, plutôt que de simplement identifier la région coupable, fournissant ainsi une évaluation plus complète de la présence et de l’étendue de la maladie coronarienne. Ces dernières informations ont des implications de la détection et du traitement de la maladie coronarienne à la prédiction et à la prévention. Des études récentes ont montré que la thérapie médicale agressive et / ou la modification et la prévention des facteurs de risque sont devenues des options de traitement alternatives efficaces pour la maladie coronarienne.

Quelles sont les indications cliniques appropriées pour l’imagerie par perfusion cardiaque TEP?

Dans les années 1990, lorsque je travaillais au NIH, nous n’utilisions la TEP que chez des patients présentant un habitus volumineux, chez lesquels une attention robuste aux tissus mous et une correction de dispersion amélioraient la précision diagnostique du test, et lorsque l’imagerie SPECT était équivoque, par exemple en raison d’artefacts de mouvement importants du patient ou d’un faible nombre d’images. Ces deux indications n’ont pas beaucoup changé en 2016 en ce qui concerne les compagnies d’assurance donnant une pré-approbation pour les études TEP de perfusion myocardique, mais il le faut. Même si les caméras TEP et TEP / TDM sont maintenant répandues dans presque tous les grands hôpitaux, grâce à l’imagerie des patients en oncologie, la technique est considérablement sous-utilisée chez les patients cardiaques. C’est l’une des raisons pour lesquelles les membres de l’ASNC et de la SNMMI ont rédigé la déclaration de position conjointe récemment publiée sur les indications cliniques de la perfusion myocardique PET.

Aujourd’hui, toute étude de perfusion myocardique nécessitant un stress pharmacologique devrait et peut facilement être réalisée avec la TEP. La quantification du débit sanguin myocardique absolu avec la TEP peut identifier la maladie coronarienne plus tôt et surveiller la progression ou la régression de la maladie avec modification du facteur de risque, traitement médical ou revascularisation. Par exemple, le flux sanguin myocardique absolu détectera une vasculopathie coronarienne précoce chez les patients ayant subi une transplantation cardiaque, où la maladie est diffuse plutôt que focale. L’évaluation relative de l’absorption des radiotraceurs avec SPECT manquera ces patients, et la quantification les identifiera mieux. Chaque fois que vous pensez que l’interprétation visuelle ou l’absorption relative de radiotraceurs peut sous-estimer un processus spécifique de la maladie; vous pouvez envisager une imagerie TEP quantitative. Je suis également très favorable à l’utilisation de la TEP chez des patients plus jeunes qui présentent un risque de radiation accumulé plus élevé à vie.

Pourquoi pensez-vous que l’imagerie par perfusion myocardique cardiaque TEP n’est vraiment pas plus largement utilisée?

Il y a un certain nombre de raisons, la première étant l’éducation. Il y a un manque de conscience des avantages qu’apporte l’animal cardiaque. Il y a aussi du scepticisme à l’égard de toute nouvelle technologie. Nous ne préconisons pas l’utilisation de technologies plus récentes et plus coûteuses, mais plutôt des examens qui conviennent mieux aux patients.

Comment le TEP cardiaque peut-il aider à prévenir les maladies et, en fin de compte, à économiser de l’argent?

Le PET cardiaque est utile lorsque les soins de santé américains passent de la simple détection de la maladie à un stade avancé à son traitement avec des procédures et des soins coûteux. Cela nous permet d’être beaucoup plus responsables et de modifier les facteurs de risque, c’est-à-dire de contrôler le cholestérol, la pression artérielle, le tabagisme, les habitudes alimentaires et de vie, afin que nous puissions prévenir la maladie. Cela aura un impact majeur sur le dollar des soins de santé, ce qui, espérons-le, réduira les coûts élevés des stades avancés de la maladie. La meilleure façon de le faire est en fait de passer beaucoup plus de temps dans le monde de la prévention. Les avantages du PET par rapport au SPECT sont qu’il quantifie le flux sanguin en termes absolus. Nous n’avons pas à attendre que des symptômes tels que des douleurs thoraciques ou un essoufflement soient présents. Nous pouvons devancer un processus de maladie. Le fait que la TEP puisse quantifier le flux sanguin en termes absolus revient à mesurer votre taux de sucre dans le sang, votre taux de potassium ou de sodium dans le sang. Nous sommes donc en train de quantifier les choses et nous serons donc en mesure de détecter les premières phases de diminution du flux sanguin myocardique régional et mondial, avant que le patient ne devienne symptomatique. Nous pouvons combiner le régime alimentaire de bon sens, les changements de style de vie et la modification des facteurs de risque et surveiller la progression ou même la régression de la sclérose artérielle en réponse à la thérapie médicale, et le changement de style de vie, ce que nous n’avons pas pu faire avec l’imagerie SPECT.

Je suis un partisan de cela depuis environ 20 ans maintenant. La transition vers le PET de SPECT est non seulement souhaitable, mais inévitable. La TEP ouvre de nouvelles voies d’imagerie et élargit les indications existantes tout en restant innovante et actuelle en médecine avec de nouveaux réactifs et la capacité de quantification.

À quoi les médecins doivent-ils s’attendre d’un rapport final de TEP cardiaque?

Le rapport TEP cardiaque final devrait consister en une interprétation visuelle de la teneur relative en radiotraceurs dans les cinq régions myocardiques du ventricule gauche et les trois territoires vasculaires, qui devrait être supérieure à la TEP sur la base d’images à taux de comptage plus élevé, d’une atténuation et d’une correction de diffusion fiables, d’une résolution spatiale et temporelle élevée. De plus, les données sur le débit sanguin hyperémique quantitatif absolu et les valeurs de réserve de débit doivent être interprétées comme confirmant et vérifiant la découverte visuelle ou fournissant des informations incrémentales qui n’ont pas été identifiées visuellement. Les observations finales devraient porter sur l’interprétation visuelle et quantitative du flux sanguin des données, les informations fonctionnelles régionales et mondiales et, le cas échéant, les implications pronostiques.

À l’heure actuelle, certains médecins ne sont pas à l’aise pour interpréter les données quantitatives sur le flux sanguin, car cela ne faisait pas partie de leur formation et de leur formation de certification. C’est là qu’une partie de la société professionnelle intervient en offrant de l’éducation lors de réunions et de publications. Prends-les dessus. Cela peut vraiment faire une différence pour vos patients.

Lisez les directives d’imagerie ASNC / norme de procédure SNMMI pour les procédures de cardiologie nucléaire par tomographie par émission de positons (TEP).

1. Dilsizian V, Bacharach SL, Beanlands SR, Bergmann SR, Delbeke D, Dorbala S, Gropler RJ, Knuuti J, Schelbert H, Travin M. ASNC Imaging Guidelines / SNMMI Procedure Standard for Positron Emission Tomography (TEP) Nuclear Cardiology Procedures. J Nucl Cardiol 2016 Oct; 23 (5): 1187-226.
2. Bateman TM, Dilsizian V, Beanlands RS, DePuey EG, Heller GV, Wolinsky DG. Énoncé de position de l’ASNC / SNMMI sur les Indications cliniques de la Perfusion myocardique TEP. J Nucl Med 2016 Oct; 57 (10): 1654-1656.