Meilleure compréhension de l’AGEP et du TEN

L’AGEP et le TEN sont tous deux classés comme des réactions médicamenteuses. Chaque entité clinique est le résultat d’une connexion complexe entre les facteurs génétiques, immunologiques et environnementaux. Leurs mécanismes immunologiques ne sont pas complètement compris, mais il est bien défini que les deux sont des réactions d’hypersensibilité de type IV à médiation par les cellules T, telles que décrites par Gell et Coombs. Avec une meilleure compréhension de la différence entre les réactions d’hypersensibilité incluses dans ce groupe, une sous-classification a été décrite en fonction du schéma de production de cytokines par différentes cellules T et de la contribution de certains types de leucocytes. Ainsi, TEN est une réaction cytotoxique de type IVc impliquant des cellules tueuses cytotoxiques CD8 + et AGEP est une réaction de type IVd principalement caractérisée par la production de chimiokine attirant les neutrophiles. Des recherches sont en cours pour caractériser des cytokines spécifiques qui pourraient jouer un rôle crucial dans la physiopathologie de l’AGEP et de la TEN.

Ces conditions présentent des caractéristiques cliniques très différentes. Pour commencer, la période entre le début du médicament coupable et le début de l’éruption cutanée est d’environ 2 à 3 semaines pendant DIX ans, tandis que certaines éruptions AGEP peuvent commencer après une période de latence de 24 heures. La description morphologique varie de manière significative, AGEP étant caractérisé par de petites pustules sur fond érythémateux et TEN étant reconnu par la présence de lésions cibles, de vésicules, de bulles, de décollement cutané à signe Nikolsky positif et d’atteinte muqueuse. Chez les patients atteints d’AGEP, certains auteurs ont décrit un signe pseudo-positif de Nikolsky qui pourrait représenter la coalescence de plusieurs pustules.

Dans les cas atypiques, la biopsie est décisive pour formuler le bon diagnostic. Dans notre cas, le pathologiste a décrit des pustules sous-cornéennes et un œdème du derme papillaire, compatibles avec l’AGEP. Il y a eu des cas de chevauchement histologique avec des marqueurs spécifiques de chaque condition décrite dans la littérature. Ce n’est pas le cas de notre patient car les caractéristiques pathologiques étaient discriminantes pour l’AGEP.

L’évolution de l’AGEP est généralement bénigne et cette condition s’améliore généralement après l’arrêt du médicament coupable. Nous savons que ce n’est pas le cas pour TEN, qui est considéré comme potentiellement mortel et peut induire de multiples complications à long terme. Ces différences et bien d’autres sont résumées dans le tableau 2.

Une observation intéressante a été formulée par Meiss et al. relier que des cas similaires de chevauchement pourraient en fait être un schéma de réaction clinique en deux phases, donc une progression d’un AGEP avec des pustules classiques à des manifestations cliniques systémiques caractéristiques de TEN. Malheureusement, notre patiente a été hospitalisée dans un autre centre avant son instabilité hémodynamique et donc un examen physique complet avant admission fait défaut.

Un article récent très intéressant a étudié rétrospectivement le syndrome de Steven-Johnson / DIX mimickers de quatre hôpitaux universitaires dont 208 patients. Parmi ces patients, 13 (6,2%) avaient un diagnostic révisé d’AGEP. Les auteurs ont conclu que la présence d’une lésion cible atypique, d’un signe positif de Nikolsky, de fièvre et de lymphopénie aident à prédire SJS / TEN.

Comme décrit, notre patient présentait un signe positif de Nikolsky et était subfébrile. Cependant, aucune lésion cible atypique n’a été décrite et la lymphopénie était absente.

L’AGEP et le TEN se chevauchent – revue de la littérature

Comme mentionné, l’AGEP et le TEN sont des affections cutanées rares. La combinaison des deux conditions chez un patient, que ce soit en raison des manifestations cliniques ou des caractéristiques histopathologiques est encore plus rare et nous avons trouvé 21 cas décrits dans la littérature. Dans le tableau 3, nous résumons ces différents cas. On peut noter qu’il n’y a pas de tendance vers un groupe d’âge spécifique car les patients représentés sont soit des jeunes adultes, soit des patients d’âge moyen ou gériatriques. Il y a une légère prédominance féminine dans les cas décrits (14 femmes et sept hommes).

En ce qui concerne les médicaments coupables interrogés, il existe plusieurs classes de médicaments, mais les antibiotiques ont tendance à être suspectés plus fréquemment avec la flucloxacilline, un antibiotique bêta-lactame de la pénicilline, étant sur haut de la liste. En termes de présentation clinique, certains cas présentaient initialement des pustules caractéristiques de l’AGEP mais ces lésions cutanées évoluaient vers des vésicules, des bulles et un décollement cutané avec un signe de Nikolski positif dans la majorité des cas. Ainsi, les patients ont présenté des manifestations cliniques de TEN mais l’examen histopathologique a favorisé l’AGEP, avec des pustules spongiformes sous-cornéennes. L’évolution clinique et le pronostic étaient plus cohérents avec un AGEP, les patients se rétablissant pour la plupart au cours des 2 premières semaines sans cicatrices résiduelles.

L’instabilité hémodynamique est une caractéristique rarement décrite dans l’AGEP. Néanmoins, certains auteurs ont détaillé des formes atypiques sévères d’AGEP qui présentaient des réponses inflammatoires systémiques et une implication étendue des organes. Cette forme d’AGEP pourrait être plus fréquente chez les patients âgés présentant des comorbidités. Bien qu’une certaine atteinte systémique ait été décrite à la fois chez AGEP et chez TEN, la présence d’un décollement cutané important nécessitant une admission en soins intensifs et des soins de soutien est plus typique chez TEN.

Investigations

Le dépistage de l’agent causal dans les réactions médicamenteuses sévères reste un sujet de controverse et la prise en charge diverge largement entre les différentes régions du monde. Les tests intradermiques ou par patch varient en termes de disponibilité, de concentrations de médicaments et d’utilisation de défis oraux. Cependant, la littérature actuelle soutient l’utilisation de tests de patch dans certains phénotypes spécifiques. La méthode est considérée comme sûre avec un risque minimal de réactions systémiques et sa sensibilité dépend du médicament coupable et du type de réaction non immédiate. Malgré les avantages du patch test pour identifier le médicament causal, seuls quelques articles fournissent une description de cette enquête en cas de chevauchement. Ainsi, on peut émettre l’hypothèse que même si les médecins pourraient envisager des tests de patch chez des patients AGEP classiques, la gravité d’un chevauchement avec les caractéristiques cliniques de TEN pourrait décourager l’équipe médicale d’utiliser cet outil expérimental. De plus, les résultats des tests de patch sont destinés à aider le clinicien à relever les défis liés aux médicaments par rapport aux résultats négatifs des tests cutanés. C’est à peine représenté.

Cela aurait été notre approche pour cette patiente si elle avait accepté les enquêtes sur les allergies.

Cependant, de nouvelles méthodes d’investigation sont en route. Une étude de Thaïlande a souligné l’importance de détecter les cellules libérant l’IFN-y spécifiques au médicament qui pourraient aider à identifier jusqu’à 46% des agents responsables des SJS / TEN et jusqu’à 31,3% des AGEP.

Prise en charge

En raison de la rareté de ces affections cutanées sévères, la prise en charge reste une source de discussions et de recherches. Les auteurs conviennent que la première étape la plus importante est le retrait du médicament suspecté et l’identification correcte de l’effet indésirable. Chez les patients diagnostiqués avec AGEP, une résolution de l’éruption cutanée est attendue dans les jours suivant l’arrêt du médicament.

Chez DIX patients, une autre étape critique de la prise en charge est les soins de soutien fondamentaux pour chaque patient brûlé ou en unité de soins intensifs présentant des plaies cutanées graves, une instabilité hémodynamique et / ou une défaillance d’organe. Les soins de la peau dépendent actuellement du centre et il n’y a aucune preuve de favoriser l’utilisation du débridement, d’un pansement sur un autre ou de la méthode correcte pour maintenir l’équilibre hydrique.

Un autre traitement privilégié est l’utilisation de corticostéroïdes comme on peut l’observer dans les cas de chevauchement décrits dans la littérature. Cependant, leur utilisation est toujours controversée pour TEN et les données sur l’avantage de survie sont contradictoires. Quant à l’AGEP, même si des recherches sont encore nécessaires, l’utilisation de corticostéroïdes était corrélée à une diminution du temps d’hospitalisation.

Les immunoglobulines intraveineuses n’ont montré aucun bénéfice clair dans les études, mais aucun effet secondaire grave non plus, alors les cliniciens tentent de les utiliser assez souvent pendant dix ans. Cela ne fait pas partie de la gestion de l’AGEP.

D’autres rapports de cas mentionnent une bonne réponse clinique à la cyclosporine avec une résolution rapide de l’éruption cutanée.

Meiss a décrit trois cas suggérant un chevauchement ou une réaction clinique en deux phases d’AGEP et de TEN. Ces patients présentaient des taux sériques élevés de facteur de nécrose tumorale (TNF) et ils ont répondu avec succès à un inhibiteur du TNF, l’Infliximab. D’autres études sont nécessaires pour confirmer que cette réussite indique une physiopathologie similaire dans ces deux conditions.

Un autre inhibiteur du TNF, l’Étanercept, a été utilisé par Sadighha dans un cas de chevauchement avec des résultats remarquables observés quelques heures seulement après la dose initiale ainsi qu’un arrêt rapide de la progression des lésions cutanées. Cet auteur souligne les avantages immunologiques de l’utilisation de cet agent car il diminue un certain nombre de cellules et de cytokines qui pourraient jouer un rôle crucial dans ces conditions.

Conclusion

Le diagnostic initial de ces affections cutanées est basé sur la présentation clinique. Distinguer AGEP de TEN permet une évaluation rapide et un traitement précis. Notre patient présentait un détachement cutané sévère et un signe positif de Nikolsky, caractéristiques de SJS-TEN. D’autres investigations pathologiques et l’évolution clinique globale nous ont orientés vers un diagnostic AGEP.

Nous devons nous demander si ces conditions doivent réellement être décrites comme une présentation de chevauchement ou comme la manifestation d’un AGEP sévère et agressif à cause de la biopsie convaincante?

D’autres descriptions de cas et des recherches systématiques sont nécessaires pour nous aider à élucider si ces cas atypiques sont un chevauchement des deux conditions, une entité de maladie clinique en deux phases d’une manifestation d’âge sévère imitant DIX. Nous encourageons donc les cliniciens à décrire ces cas et nous pensons qu’un registre international de ces affections ainsi que le développement de nouveaux outils d’investigation tels que l’analyse des fluides blisters peuvent nous aider à évaluer cette co-présentation de deux processus immunologiques différents.