En 2018, Medicaid a fourni une couverture santé à 97 millions d’Américains à faible revenu au cours de l’année. Au cours d’un mois donné, Medicaid a servi 32 millions d’enfants, 28 millions d’adultes (principalement dans des familles de travailleurs à faible revenu), 6 millions de personnes âgées et 9 millions de personnes handicapées, selon les estimations du Bureau du budget du Congrès (CBO).

Les enfants représentent plus des deux cinquièmes des inscrits à Medicaid, mais seulement un cinquième des dépenses de Medicaid. Seulement un cinquième des inscrits à Medicaid sont des personnes âgées ou handicapées, mais parce qu’ils ont besoin de services de santé plus nombreux (et plus coûteux), ils représentent près de la moitié des dépenses de Medicaid.

Medicaid est parfois confondu avec Medicare, le programme d’assurance maladie administré par le gouvernement fédéral et financé par le gouvernement fédéral pour les personnes de plus de 65 ans et certaines personnes handicapées. Et il y a chevauchement entre les deux programmes: près de 10 millions de personnes âgées à faible revenu et de personnes handicapées – ce qu’on appelle les « personnes à double admissibilité” — sont inscrites à Medicare et Medicaid.

Medicaid est un programme anticyclique: ses inscriptions s’élargissent pour répondre aux besoins croissants en période de ralentissement économique, lorsque les gens perdent leur emploi et leur couverture santé basée sur l’emploi. Pendant la Grande Récession de 2007-09 et ses conséquences, plus de 10 millions de personnes supplémentaires — dont environ la moitié d’enfants — se sont inscrites à Medicaid. De même, les inscriptions à Medicaid augmenteront dans les mois à venir en raison des crises de santé publique et économiques COVID-19, empêchant des millions de personnes qui perdent un emploi ou un revenu de ne pas être assurées.

Qui est éligible à Medicaid?

Medicaid est un programme de « droit”, ce qui signifie que toute personne répondant aux règles d’éligibilité a le droit de s’inscrire à la couverture Medicaid. Cela signifie également que les États ont garanti un soutien financier fédéral pour une partie du coût de leurs programmes Medicaid.

Pour recevoir un financement fédéral, les États doivent couvrir certaines populations  » obligatoires ”:

• enfants jusqu’à l’âge de 18 ans dans des familles dont le revenu est inférieur à 138% du seuil de pauvreté fédéral (29 974 for pour une famille de trois personnes en 2020);
• les personnes enceintes dont le revenu est inférieur à 138% du seuil de pauvreté;
• certains parents ou gardiens à très faible revenu; et
• la plupart des personnes âgées et des personnes handicapées qui reçoivent une aide en espèces dans le cadre du programme de revenu de sécurité supplémentaire (SSI).

Les États peuvent également recevoir des fonds fédéraux Medicaid pour couvrir les populations « facultatives ». Ceux-ci incluent: les personnes des groupes énumérés ci-dessus dont le revenu dépasse les limites de la couverture « obligatoire »; les personnes âgées et les personnes handicapées ne recevant pas de SSI et dont le revenu est inférieur au seuil de pauvreté; les personnes ”médicalement nécessiteuses » (celles dont le revenu dépasse la limite d’éligibilité régulière de Medicaid de l’État mais qui ont des frais médicaux élevés, tels que les soins en maison de retraite, qui réduisent leur revenu disponible en dessous de la limite d’éligibilité) et d’autres personnes à revenu plus élevé qui ont besoin de services et de soutiens à long terme; et – grâce à la Loi sur les soins abordables (ACA) — les adultes non handicapés dont le revenu est inférieur à 138% du seuil de pauvreté, y compris ceux sans enfants. L’ACA visait à étendre la couverture à tous ces adultes, mais une décision de la Cour suprême de 2012 a donné aux États le choix d’étendre ou non leurs programmes.

Toutes les personnes à faible revenu ne sont pas éligibles à Medicaid. Dans les 15 États qui n’ont pas mis en œuvre l’expansion de l’ACA Medicaid (en avril 2020), les adultes de plus de 21 ans ne sont généralement pas éligibles à Medicaid, quels que soient leurs faibles revenus, sauf s’ils sont enceintes, s’occupent d’enfants, de personnes âgées ou ont un handicap. Et, dans l’état typique de non-expansion, même les parents sont inadmissibles si leur revenu dépasse à peine 42% du seuil de pauvreté (9 122 dollars pour une famille de trois personnes).

En outre, de nombreuses personnes qui ne sont pas des citoyens américains ne sont pas éligibles à Medicaid malgré leur statut d’immigration légal. Ce groupe comprend les personnes bénéficiant d’un statut de protection temporaire que le gouvernement fédéral a autorisé à vivre dans le pays pour des raisons humanitaires et les personnes ayant obtenu une autorisation temporaire de venir aux États-Unis à des fins éducatives, de voyage ou de travail dans divers domaines, entre autres. En outre, les résidents permanents légaux (souvent appelés détenteurs de la carte verte) ne peuvent pas s’inscrire à Medicaid pendant les cinq premières années, même s’ils remplissent toutes les conditions d’éligibilité. (Les États ont la possibilité d’étendre l’éligibilité à tous les enfants et femmes enceintes légalement présents sans attendre cinq ans.)

Comment la Loi Sur les Soins Abordables a-t-elle changé Medicaid?

Medicaid joue un rôle encore plus important dans l’assurance des Américains à faible revenu en raison de l’Affordable Care Act. Comme indiqué, l’ACA fournit une couverture aux adultes pauvres et à faible revenu en élargissant l’admissibilité à Medicaid à 138% du seuil de pauvreté. En avril 2020, 35 États plus le district de Columbia ont mis en œuvre l’expansion de Medicaid pour servir les adultes pauvres et à faible revenu. D’ici 2029, 14 millions d’adultes à faible revenu supplémentaires se seront inscrits à Medicaid et auront accès à une couverture maladie complète abordable grâce à l’ACA, estime le CBO.

L’expansion est une très bonne affaire financière pour les États. Après avoir pris en charge tous les coûts d’expansion pour les trois premières années, le gouvernement fédéral paie maintenant 90% des coûts d’expansion sur une base permanente. Et en réduisant considérablement le nombre de non assurés, l’expansion permettra aux États et aux localités d’économiser des sommes substantielles sur les soins non rémunérés pour les non assurés. Certains États en expansion ont également enregistré des économies dans les programmes de santé mentale, les systèmes de justice pénale et d’autres domaines budgétaires.

Quels Services Medicaid Couvre-t-il?

Les règles fédérales exigent que les programmes Medicaid de l’État couvrent certains services « obligatoires”, tels que les soins hospitaliers et médicaux, les services de laboratoire et de radiographie, les services de santé à domicile et les services d’établissements de soins infirmiers pour adultes. Les États sont également tenus de fournir un ensemble plus complet de services, connus sous le nom de prestation de dépistage Précoce et Périodique, de Diagnostic et de traitement (EPSDT), pour les enfants de moins de 21 ans.

Les États peuvent – et tous le font – couvrir également certains services supplémentaires. Tous les États couvrent les médicaments sur ordonnance, et la plupart couvrent d’autres avantages optionnels courants, notamment les soins dentaires, les services de vision, les aides auditives et les services de soins personnels pour les personnes âgées fragiles et les personnes handicapées. Ces services, bien que considérés comme « facultatifs » car les États ne sont pas tenus de les fournir, sont essentiels pour répondre aux besoins de santé des bénéficiaires de Medicaid.

Environ les trois quarts de toutes les dépenses de Medicaid en services servent à financer des services de soins actifs tels que les soins hospitaliers, les services médicaux et les médicaments sur ordonnance; le reste sert à financer des services et des soutiens en maison de retraite et autres services de soins de longue durée. Medicaid couvre plus de 60% de tous les résidents de maisons de retraite et environ 50% des coûts des services et soutiens de soins de longue durée.

Medicaid ne fournit pas de soins de santé directement. La grande majorité des bénéficiaires de Medicaid sont couverts par des plans de soins gérés privés. Pour d’autres, les programmes Medicaid de l’État paient les hôpitaux, les médecins, les maisons de retraite et d’autres fournisseurs de soins de santé pour les services couverts qu’ils fournissent aux patients éligibles. (Les fournisseurs de soins de santé ne sont pas tenus de participer à Medicaid, et tous ne le font pas.)

Combien Coûte Medicaid? Comment Est-Il Financé ?

Ensemble, les États et le gouvernement fédéral ont dépensé environ 630 milliards de dollars en services Medicaid au cours de l’exercice 2018. Les politiques des États ont un impact substantiel sur le montant que le gouvernement fédéral dépense pour Medicaid, non seulement parce que les États ont la garantie que les fonds de contrepartie fédéraux de Medicaid pour les coûts des services couverts fournis aux personnes éligibles, mais aussi parce que les États disposent d’un large pouvoir discrétionnaire pour déterminer qui est éligible, quels services ils couvriront et ce qu’ils paieront pour les services couverts, comme indiqué ci-dessus.

Le gouvernement fédéral contribue au moins 1 $ en fonds de contrepartie pour chaque 1 state qu’un État dépense pour Medicaid. Le pourcentage fixe que le gouvernement fédéral paie, connu sous le nom de « FMAP”, varie selon les États, les États les plus pauvres recevant des montants plus élevés pour chaque dollar dépensé que les États les plus riches. Dans les États les plus pauvres, le gouvernement fédéral paie 73% des coûts des services de Medicaid; la moyenne nationale se situe entre 57 et 60%. Comme indiqué ci-dessus, le gouvernement fédéral paie une augmentation de 90% des coûts des services sur une base permanente pour les adultes à faible revenu couverts par l’expansion de l’ACA Medicaid.

Medicaid est un programme lean. Il en coûte beaucoup moins cher à Medicaid qu’une assurance privée pour couvrir les personnes ayant un état de santé similaire. Cela est principalement dû aux taux de paiement inférieurs de Medicaid aux fournisseurs et aux coûts administratifs inférieurs. Au cours de la dernière décennie, les coûts par bénéficiaire ont augmenté plus lentement pour Medicaid que pour l’assurance parrainée par l’employeur. Et jusqu’en 2027, le Bureau de l’actuaire des Centres d’assurance-maladie & Projets de services Medicaid, les dépenses par bénéficiaire n’augmenteront pas plus rapidement dans Medicaid que dans l’assurance privée.

Quelle Est L’Efficacité De Medicaid?

Medicaid est très efficace pour fournir une couverture d’assurance maladie aux plus vulnérables. Depuis que les principales extensions de couverture de l’ACA sont entrées en vigueur en 2014, Medicaid a contribué à réduire le nombre de personnes non assurées de 45 millions à 29 millions. Si Medicaid n’existait pas, la plupart des dizaines de millions d’inscrits à Medicaid ne seraient pas assurés. En effet, l’assurance maladie privée n’est généralement pas une option pour les bénéficiaires de Medicaid: de nombreux travailleurs à faible revenu n’ont pas accès à une couverture pour eux-mêmes et leurs familles dans le cadre de leur emploi et n’ont pas les moyens d’acheter une couverture sur le marché individuel. La création de Medicaid, les élargissements ultérieurs de la couverture Medicaid aux enfants et aux femmes enceintes dans les années 1980 et 1990, et l’expansion la plus récente de la couverture Medicaid aux adultes à faible revenu dans le cadre de l’ACA ont tous entraîné une baisse significative de la part des Américains sans couverture d’assurance maladie.

Medicaid est également efficace pour améliorer l’accès aux soins, pour soutenir la stabilité financière des familles à faible revenu et pour améliorer les résultats en matière de santé. Certaines des preuves les plus claires proviennent de l’expansion de la couverture de Medicaid par l’ACA aux adultes à faible revenu, qui fournit une ”expérience naturelle” récente, permettant aux chercheurs de comparer les résultats dans les États qui ont adopté et n’ont pas adopté l’expansion.

Ces études montrent qu’après l’entrée en vigueur de l’expansion, la part des adultes à faible revenu ayant un médecin personnel, se faisant examiner et recevoir d’autres soins préventifs et recevant des soins réguliers pour des maladies chroniques a augmenté dans les états d’expansion par rapport aux états non d’expansion. La dette médicale a diminué de 1 140 among chez les personnes bénéficiant d’une couverture Medicaid dans le cadre de l’expansion de l’ACA, selon une autre étude, et les adultes à faible revenu des États en expansion ont eu un meilleur accès au crédit (y compris les prêts hypothécaires à faible taux d’intérêt et les prêts automobiles) et étaient moins susceptibles d’être expulsés de leur domicile. Pendant ce temps, une batterie d’études montrent collectivement que la couverture Medicaid conduit à des améliorations de la santé globale autodéclarée, réduit la part des adultes à faible revenu dépistés positifs pour la dépression, améliore le contrôle du diabète et de l’hypertension et réduit la mortalité d’un an chez les patients diagnostiqués avec une maladie rénale terminale.

Peut-être le plus frappant, plusieurs études rigoureuses ont montré que l’expansion de Medicaid sauve des vies. Une étude estime que l’expansion a sauvé plus de 19 000 vies uniquement chez les personnes âgées, tandis que les décisions de l’État de ne pas s’étendre ont coûté plus de 15 000 vies.

D’autres recherches trouvent également d’importants avantages de la couverture Medicaid. Notamment, une étude historique du programme Medicaid de l’Oregon a révélé que, par rapport aux personnes similaires sans couverture, les personnes avec Medicaid étaient plus susceptibles d’utiliser des soins préventifs, d’avoir un bureau ou une clinique régulier où elles pouvaient recevoir des soins primaires et de recevoir un diagnostic et un traitement de la dépression et du diabète.

La couverture Medicaid offre également des avantages à long terme pour les enfants. Les enfants atteints de Medicaid réussissent mieux à l’école et manquent moins de jours d’école en raison d’une maladie ou d’une blessure, selon des recherches. Ils sont également plus susceptibles de terminer leurs études secondaires, d’aller au collège et d’obtenir leur diplôme d’études collégiales; ils gagnent plus à l’âge adulte; et ils subissent moins de visites aux urgences et d’hospitalisations.