Pour un petit groupe de centres de chirurgie vasculaire dans la métropole de Washington, DC, ce sont les églises locales qui se sont révélées étonnamment lucratives.

C’est lors de foires de dépistage de la santé organisées par ces lieux de culte que Marty Makary, MD, a découvert que des chirurgiens faisaient des affaires pour des stents de jambe coûteux — et souvent inutiles. Il fait partie de la collection d’exemples systémiques et humains que Makary examine dans son nouveau livre « Le prix que nous payons: Ce qui a cassé les soins de santé américains — et Comment les réparer » en tant que forces motrices de la hausse des coûts de santé américains.

Makary, chirurgien à Johns Hopkins et auteur à succès du New York Times, frappe tous les segments du marché, d’un système de santé au Nouveau-Mexique qui a poursuivi 1 résident sur 5 en ville à une conférence sur l’assurance maladie où les courtiers ont décrit autour d’un verre pourquoi ils n’aident généralement pas les employeurs à obtenir la meilleure affaire.

« Les soins de santé ont adopté un modèle économique qui utilise des intermédiaires, des prix exorbitants et fournit parfois des soins qui peuvent être inappropriés, et cette économie gonflée a énormément de déchets”, a déclaré Makary. « Donc, notre recherche pose vraiment la question: « Quelle est l’expérience de l’interfaçage quotidien des Américains avec notre système de santé? »

J’ai rencontré Makary récemment pour discuter de certains des problèmes qu’il met en évidence dans son nouveau livre, qui sort en septembre. 10, et certaines de ses idées sur la façon dont nous les résolvons.

FierceHealthcare:Pourquoi avez-vous écrit ce livre?

Marty Makary: Les hôpitaux sont des endroits incroyables et il y a une énorme confiance du public dans les hôpitaux. Mais j’ai été sérieusement préoccupé par l’érosion de la confiance du public par les pratiques de facturation prédatrices et les pratiques de facturation prédatrices que les patients décrivent partout en Amérique. Notre équipe de recherche a constaté que les factures sont marquées jusqu’à 23 fois plus élevées que ce que les hôpitaux accepteront de l’assurance-maladie. Nous n’avons cessé d’entendre à maintes reprises que « personne n’est censé payer ces factures. Les PDG d’hôpitaux m’ont assuré lorsque je leur ai montré des factures gonflées que personne ne devrait payer le prix de l’autocollant. »Mais cela ne semblait pas correspondre aux histoires que nous entendions sur le terrain.

FH: L’un des hôpitaux que vous soulignez dans ce livre à Carlsbad, au Nouveau-Mexique, avait une pratique consistant à augmenter les prix et à poursuivre en justice les patients incapables de payer. Qu’y as-tu trouvé ?

MM: Nous avons décidé de réorienter nos recherches vers la question: « Est-ce que les Américains sont invités à payer le prix de l’autocollant et si oui, que se passe-t-il lorsqu’ils ne peuvent pas se le permettre? »
Une femme m’a envoyé un message où non seulement la facture était gonflée, mais les soins étaient — à son avis, inutiles – et l’hôpital l’avait poursuivie en justice. Quand j’ai tendu la main, elle a dit: « Ils ont également poursuivi tous mes amis et saisi nos chèques de paie. »Je ne pouvais pas y croire, et je me suis donc envolé pour Carlsbad. Le chauffeur du service de taxi de la Chambre de Commerce qui est venu nous chercher à l’aéroport, la réceptionniste à l’hôtel, la serveuse au lieu du petit déjeuner, le personnel du bureau du greffier, les familles au palais de justice: Vous ne pouviez pas y croire. Partout où vous vous êtes tournés, des gens avaient été terrorisés financièrement par cet hôpital communautaire local. Je me suis dit :  » Où est l’esprit de la médecine ? Ces dirigeants connaissent-ils même les conséquences sur le terrain de ces pratiques de facturation ? »

FH : Dans le livre, vous mentionnez que de nombreux cadres hospitaliers ne savent même pas qu’ils poursuivent des patients.

MM: Souvent, il y a du détachement. Et quand nous sommes détachés des conséquences ou des problèmes, c’est alors que des choses horribles se produisent dans les sociétés historiquement. J’ai trouvé parfois des dirigeants d’hôpitaux, des membres du conseil d’administration et certainement nos recherches soutiennent que les médecins ne connaissent pas cette pratique. Et quand ils le découvrent, les cliniciens sont outrés. Dans l’ensemble, les membres du conseil d’administration veulent que cela cesse I je pense que si vous examinez un problème majeur aux États-Unis, qu’il s’agisse de la race, de la pauvreté ou des soins de santé, si nous ne sommes pas proches du problème, nous avons tendance à rationaliser les systèmes financiers qui permettent le problème. Dans le domaine de la santé, ce que j’ai remarqué, c’est que lorsque je partageais ces histoires lors de conférences, d’autres experts de la santé ont fait valoir que ce n’était pas un problème diabolique, ils n’étaient tout simplement pas proches du problème.

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FH: Vous documentez également que de nombreux hôpitaux font ce qu’il faut.

MM:La plupart des hôpitaux essaient de faire ce qu’il faut. Mais je pense que cela nous en dit long sur la pratique de poursuivre les patients et que c’est inutile. Lorsque tous les revenus générés par les poursuites contre les patients sont inférieurs au montant de l’augmentation de salaire du PDG en un an, ce que nous avons vu, l’argument selon lequel il est essentiel de poursuivre les patients pour que l’hôpital soit durable disparaît.

FH : Mais évidemment, le problème ne concerne pas que les hôpitaux, non?

MM :Beaucoup de gens s’enrichissent en soins de santé. Nous avons créé des dizaines de milliers de millionnaires qui ne sont pas patients. Si vous regardez les bénéfices à Wall Street de certaines de ces sociétés de soins de santé, par exemple, UnitedHealth Group a rapporté une augmentation de 25% des bénéfices dans un récent rapport sur les résultats. Comment les bénéfices augmentent-ils de 25 % dans une entreprise d’assurance actuarielle? Ils ont dit à leur appel que c’était en partie dû à leur gestionnaire des avantages de la pharmacie (PBM), un intermédiaire bien connu qui profite des prix étalés et des jeux d’argent. Les hôpitaux visent cette année leur marge la plus élevée de l’histoire — 5,1 % sur la base des données du début de 2019. En même temps, les hôpitaux ruraux ferment, les grands hôpitaux font des barils d’argent. Bien qu’ils revendiquent des marges extrêmement minces, la comptabilité par transfert de coûts est si sophistiquée qu’ils peuvent utiliser leurs bénéfices pour acheter de nouveaux bâtiments, rembourser leurs dettes, acheter plus de biens immobiliers, augmenter la rémunération des dirigeants. Ce que nous avons en ce moment, c’est une course aux armements de profit dans les soins de santé où toutes les parties prenantes gagnent beaucoup d’argent, sauf une, et c’est le patient.

FH: Dans le livre, vous parlez des efforts visant à remédier aux valeurs aberrantes de la pratique comme ces chirurgiens vasculaires grâce à l’utilisation du big data, ce qui a conduit à la création de l’initiative « Improving Wisely ». Qu’as-tu fait?

MM: La plupart des médecins font la bonne chose ou essaient toujours de le faire. Mais la fraction qui répond à la culture consumériste ou aux incitations perverses ou qui ne pratique tout simplement pas les soins de pointe peut coûter beaucoup plus d’argent au système que ceux qui ne le sont pas… Au lieu de marteler les médecins qui font ce qu’il faut avec les fardeaux de déclaration et d’autres tracas, nous pouvons détourner ces ressources pour corriger les valeurs aberrantes identifiées dans les données en utilisant des métriques approuvées par les experts de chaque spécialité, et cartographier les bons médecins afin qu’ils n’aient pas à faire face aux tracas de déclaration et aux frais des tracas de déclaration.

En étudiant la question des soins inappropriés et en fournissant des mesures de la pertinence des soins, nous avons rencontré des spécialistes individuels à travers le pays et beaucoup de ces médecins nous parlent du modèle de pratique qu’une fraction des spécialistes de leur domaine fait qui représente une utilisation excessive. Notre travail intitulé « Améliorer judicieusement » s’associe à des associations pour envoyer aux médecins aberrants leurs données autour d’une mesure de la surutilisation approuvée par une spécialité. Ce que nous avons vu, c’est que, parmi les médecins, parmi les médecins aberrants qui voient leurs données avec une lettre confidentielle de cher médecin, 83% réduisent leur tendance à la surutilisation. Le projet initial d’il y a deux ans, qui a coûté 150 000 $, a permis de réaliser des économies de 27 millions de dollars. C’est un exemple d’approche à consensus élevé qui se traduit par des économies réelles que vous ne voyez tout simplement pas dans d’autres domaines. Dans l’ensemble, les politiciens parlent de différentes façons de financer le système de santé brisé et non de moyens de le réparer. Nous devons parler de la façon de le réparer.

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FH: Dans le livre, vous semblez vraiment essayer de prendre tout le monde: médecins, hôpitaux, ambulances aériennes, entreprises de bien-être au travail, PBM.

MM: Presque toutes les voix dans le domaine de la santé sont redevables à un intérêt particulier ou à une partie prenante. Nous avons désespérément besoin d’une critique mondiale de la façon dont ce système a mal tourné et il y a beaucoup de choses à pointer du doigt en ce moment, en particulier chez les compagnies d’assurance et l’industrie pharmaceutique. Mais en réalité, nous avons tous un morceau de cette tarte. Je ne pense pas qu’il y ait vraiment un méchant dans le système de santé. Je ne pense même pas qu’il y ait beaucoup de malversations délibérées qui continuent. Je pense que nous avons un système qui est en grande partie géré par des gens qui font ce qu’on leur dit de faire et ils le font dans un endroit où ils ne sont peut-être pas à proximité des difficultés que le système crée.

FH : Alors la grande question : Comment résoudre les problèmes?

MM: Pour chaque problème que j’ai décrit, j’ai essayé de décrire l’un des perturbateurs les plus excitants de cet espace. Avec le problème de l’échec des prix, je souligne l’Association médicale du marché libre et les personnes qui disent qu’elles vont rendre tous les prix transparents et équitables, peu importe qui paie, qu’il s’agisse d’un patient ou d’une compagnie d’assurance. Il y a un juste prix. Keith Smith du Centre de chirurgie de l’Oklahoma offre un prix juste et vrai. Pas un prix d’autocollant mais un vrai prix, peu importe qui paie. Vous regardez MDsave et les coûts de santé clairs. Ils offrent aux gens des moyens de magasiner. Si le gouvernement ne fait rien sur les soins de santé, je suis toujours optimiste, nous allons dans la bonne direction parce que les entreprises américaines se rendent compte qu’elles se font arnaquer sur leurs plans de soins de santé et de pharmacie. Ils font de plus en plus de contrats directs et examinent de près leurs prestations d’assurance maladie et la conception de leur pharmacie et se rendent compte qu’il y a beaucoup d’argent gaspillé.

L’un des problèmes fondamentaux des soins de santé est la façon dont nous, médecins, sommes éduqués. Il utilise un modèle très imparfait, reposant fortement sur la mémorisation par cœur de choses qui sont facilement disponibles sur Internet aujourd’hui et omet la formation à la communication efficace, aux politiques publiques et à la littératie en matière de soins de santé. Il s’avère que de nombreux médecins se sentent paralysés dans la réparation de ce système cassé, même s’ils se méfient des déchets qu’il contient. L’un des objectifs de la rédaction du livre était de créer une alphabétisation en matière de soins de santé, car sur le terrain, on nous enseigne la littératie médicale, mais on ne nous enseigne jamais la littératie en matière de soins de santé. L’un des perturbateurs passionnants que j’ai eu le privilège de passer du temps était le Sidney Kimmel Medical College (à Philadelphie). Ils ont une norme académique dans le processus d’admission. Une fois que les gens répondent à cette norme académique, tout le monde est considéré en fonction de son empathie, de sa conscience de soi et de ses compétences en communication. C’est aussi révolutionnaire que cela puisse paraître. Mais ils se concentrent sur ce qui compte.