La diurèse postobstructive

La diurèse postobstructive est un état polyurique dans lequel de grandes quantités de sel et d’eau sont éliminées après le soulagement d’une obstruction des voies urinaires. L’incidence de la POD n’est pas claire, mais les estimations suggèrent que 0,5% à 52% des patients présenteront une POD après un soulagement de l’obstruction.10 Elle survient généralement après un soulagement du BOO, une obstruction urétérale bilatérale ou une obstruction urétérale unilatérale dans un rein solitaire.11 La diurèse est une réponse physiologique normale pour aider à éliminer l’excès de volume et les solutés accumulés pendant l’obstruction prolongée. Chez la plupart des patients, la diurèse se résorbera une fois que les reins normaliseront le volume et l’état du soluté et l’homéostasie seront atteints. Certains patients continueront d’éliminer le sel et l’eau même après l’atteinte de l’homéostasie, appelée POD pathologique. Ces patients présentent un risque de déshydratation sévère, de déséquilibres électrolytiques, de choc hypovolémique et même de décès si le remplacement du liquide et de l’électrolyte n’est pas initié.9

De nombreux mécanismes ont été proposés pour décrire la physiopathologie de la POD, qui comprennent une réduction progressive du gradient de concentration médullaire secondaire à un lavage vasculaire et à une régulation descendante des transporteurs de sodium dans l’épaisse boucle ascendante de Henle; une réduction du taux de filtration glomérulaire, qui entraîne une ischémie et une perte de néphrons juxtamédullaires; et une réponse réduite du canal collecteur à l’hormone antidiurétique circulante, conduisant à un diabète insipide néphrogénique.12-15 La cause la plus probable est une combinaison de tous ces mécanismes.

Il est difficile de prédire quels patients développeront un POD après la libération d’une obstruction des voies urinaires. Un article récent de Hamdi et al a identifié la présence initiale d’un taux élevé de créatinine sérique, d’un taux élevé de bicarbonate de sodium et d’une rétention urinaire comme facteurs de risque indépendants de développer une POD après décompression d’une voie urinaire obstruée.16 De plus, il existe très peu de marqueurs cliniques qui aident à prédire quelles personnes atteintes d’une POD physiologique évolueront vers une POD pathologique. Il n’y a pas de corrélation entre les valeurs initiales de créatinine, les valeurs d’urée, les valeurs d’électrolyte, la clairance de la créatinine ou la présence d’hypertension avec la gravité de la diurèse.17,18 Cependant, certaines études ont révélé que la présence d’insuffisance rénale, d’insuffisance cardiaque ou de signes de surcharge volumique, de vertiges et de dépression du système nerveux central sont des facteurs de risque de développer une POD importante.14,19

La diurèse postobstructive est un diagnostic clinique basé sur le débit urinaire après décompression d’une vessie ou d’un uretère obstrués. La production d’urine supérieure à 200 mL par heure pendant 2 heures consécutives ou la production de plus de 3 L d’urine en 24 heures constitue un diagnostic de la POD (preuve de niveau III).14,19 La CAPSULE physiologique est auto-limitante et dure généralement 24 heures. La CAPSULE pathologique dure généralement plus de 48 heures et peut être exacerbée par un remplacement excessif de liquide intraveineux.14

Le traitement de la rétention urinaire commence par la mise en place immédiate d’un cathéter pour décompresser la vessie. On pensait autrefois que la décompression de la vessie devait être effectuée progressivement avec un serrage périodique pour prévenir l’hématurie, l’hypotension et la COSSE. Cependant, une revue récente de Nyman et al a révélé qu’il n’existe aucune preuve liant ces complications à une vidange rapide et complète de la vessie, et les auteurs concluent qu’il s’agit d’une méthode sûre et efficace de décompression de la vessie (preuve de niveau I).10,20 Une liste des complications générales du cathéter urinaire est présentée dans l’encadré 2.21

Les patients présentant une obstruction urinaire décompressée (BOO, obstruction urétérale bilatérale ou obstruction urétérale unilatérale d’un rein solitaire) doivent être surveillés de près pour la POD et pourraient devoir être admis pendant une période d’observation de 24 heures. Ces personnes devraient voir leur production d’urine enregistrée toutes les 2 heures et leurs signes vitaux vérifiés toutes les 6 à 8 heures. En outre, leurs taux d’électrolyte sérique (en particulier de potassium), de magnésium, de phosphate, d’urée et de créatinine doivent être vérifiés toutes les 12 à 24 heures et corrigés si nécessaire.14 Ces patients doivent pouvoir accéder librement à l’hydratation orale et peuvent être libérés après 24 heures si la POD n’est pas confirmée.12 Une visite de suivi avec un urologue devrait être organisée à une date ultérieure pour une prise en charge ultérieure de leur uropathie obstructive.

Si la production d’urine du patient dépasse 200 mL par heure pendant 2 heures consécutives, ou est supérieure à 3 L sur 24 heures, il s’agit alors d’un diagnostic de la POD physiologique et nécessite une surveillance plus étroite de la conversion en POD pathologique. Les sorties urinaires de ces personnes devraient continuer à être enregistrées, elles devraient être pesées quotidiennement et leurs taux sériques d’électrolyte, de magnésium, de phosphate, d’urée et de créatinine devraient être surveillés toutes les 12 heures ou plus fréquemment si nécessaire (preuves de niveau III).9,12,14 Un échantillon d’urine doit être prélevé pour déterminer les niveaux urinaires de sodium et de potassium et l’osmolalité de l’urine afin de déterminer s’il s’agit d’une diurèse de type sel ou urée.9 La diurèse à l’urée est généralement auto-limitante, tandis que la diurèse au sel peut se transformer en POD pathologique et nécessite une surveillance attentive des niveaux d’électrolytes sériques et de l’état d’hydratation. Des concentrations ponctuelles de sodium dans l’urine supérieures à 40 mEq / L suggèrent des lésions tubulaires rénales et, si elles sont prolongées, peuvent entraîner une COSSE pathologique.14

Une méthode simple pour estimer l’osmolalité de l’urine, si une méthode automatisée n’est pas disponible, consiste à évaluer la densité de l’urine. Une densité de 1,010 est iso-osmotique avec osmolalité sérique, indiquant que les reins n’ont pas besoin de concentrer l’urine. Ceci est compatible avec le POD physiologique et est généralement auto-limitatif. Une densité de 1,020 démontre que les reins concentrent l’urine et que la CAPSULE s’est résolue ou a presque disparu. Cependant, une densité de 1.000 est hypo-osmotique avec osmolalité sérique, indiquant l’incapacité des reins à concentrer l’urine. Ceci est compatible avec la CAPSULE de dépérissement pathologique du sel et devrait alerter l’équipe de soins de santé pour qu’elle surveille de près le patient (preuves de niveau III).14

L’équilibre hydrique doit être étroitement surveillé et un équilibre négatif doit être ciblé chez ces patients. Il est recommandé de remplacer 75% de la sortie urinaire précédente de 1 heure (preuve de niveau III).9 L’excès de liquide doit être évité car il peut prolonger ou exacerber la diurèse. Les personnes sans déficience cognitive devraient continuer à s’hydrater par voie orale. Cependant, les patients présentant une déficience cognitive doivent recevoir une solution saline normale à 0,45% par voie intraveineuse. Dans le POD physiologique, lorsque le patient atteint un état euvolémique, la diurèse doit se résorber et cela sera évident par une production d’urine de 24 heures inférieure à 3 L.19

Si une POD pathologique s’ensuit, la polyurie se poursuivra même après l’atteinte d’un état euvolémique. Ces patients sont à risque d’hypovolémie et peuvent devenir hémodynamiquement instables. Une polyurie prolongée expose également le patient à des troubles électrolytiques et acido-basiques (Encadré 3).9,14,18 Patients atteints de POD pathologique nécessitent une surveillance stricte des signes vitaux, de l’état hydrique et des niveaux d’électrolytes sériques, et bénéficient de l’intervention d’un néphrologue. Indépendamment de la fonction cognitive, tous les patients atteints de POD pathologique nécessitent un remplacement de liquide intraveineux à un équilibre négatif. Le type et la quantité de liquide doivent être adaptés aux besoins du patient en fonction de ses niveaux d’électrolytes sériques et urinaires et de son état d’hydratation clinique.