Les nodules thyroïdiens se retrouvent chez 5% des femmes d’âge moyen et sont plus fréquents chez les femmes que chez les hommes. Un nodule soulève des préoccupations au sujet de la maladie maligne, mais le cancer de la thyroïde est rare, représentant environ 1000 nouveaux cas en Angleterre et au Pays de Galles chaque année. L’objectif principal de la prise en charge est d’identifier la faible proportion de patients atteints d’un cancer de la thyroïde qui nécessitent un traitement et d’éviter les tests et les traitements inutiles pour la majorité.

Les nodules sont plus susceptibles d’être malins chez les hommes, en particulier chez les hommes âgés de plus de 70 ans.1 Des antécédents d’irradiation du cou, une croissance tumorale rapide ou des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde augmentent le risque. Les signes physiques associés à un risque accru comprennent des nodules fermes et non tendres, une adénopathie locale et une paralysie récurrente du nerf laryngé en l’absence d’intervention chirurgicale antérieure. L’incidence du cancer chez les personnes présentant des caractéristiques cliniques suggérant fortement une tumeur maligne est élevée2, mais la plupart des patients ne présentent pas ces caractéristiques.

Les nodules solitaires sont cliniquement plus fréquents que les goitres multinodulaires, et les nodules solitaires étaient considérés comme plus susceptibles d’abriter une maladie maligne. Ce point de vue était cependant discutable, car la moitié des patients présentant des nodules solitaires cliniquement apparents se révèlent avoir des goitres multinodulaires à la chirurgie.3 Une étude récente montre que l’incidence du cancer est similaire chez les personnes présentant des nodules solitaires et multiples cliniquement apparents.1 Chez ceux avec de vrais nodules solitaires confirmés à l’opération, le risque de cancer est le même que chez ceux avec des goitres multinodulaires.3

Le seul test biochimique couramment effectué est un test de la fonction thyroïdienne. La plupart des patients sont euthyroïdiens, mais un dysfonctionnement thyroïdien manifeste exclut efficacement la malignité. La calcitonine est mesurée dans les familles de dépistage du carcinome à cellules médullaires. Une étude récente sur des patients atteints de nodules thyroïdiens a rapporté un nombre étonnamment élevé avec des concentrations sériques élevées de calcitonine qui, lors de la chirurgie, présentaient un carcinome à cellules médullaires sporadique.4 Cependant, d’autres études sont nécessaires avant que la mesure systématique de la calcitonine sérique ne soit acceptée dans l’évaluation des nodules thyroïdiens.

Les radionucléides (iode-123 ou pertechnate de technétium) classifient la fonction nodule en fonction de leur capacité à piéger l’iode. Un nodule malin devrait apparaître comme une zone ”froide » qui ne fonctionne pas, un nodule bénin comme ”chaud » ou « chaud ». »Étant donné que la plupart des nodules sont froids et généralement bénins, et que les nodules chauds ou chauds peuvent être malins5, de nombreux centres ont abandonné le balayage des radionucléides. Les techniques d’échographie classent les nodules comme solides ou kystiques dans la croyance que les lésions solides peuvent être malignes et les lésions kystiques bénignes. Mais, encore une fois, des études récentes suggèrent que le risque de carcinome est en fait similaire, ou plus élevé, dans les nodules kystiques.6 La plupart des lésions ”kystiques » sont en partie solides et les lésions purement kystiques sont rares. Ainsi, ni les radionucléides ni les ultrasons ne distinguent de manière fiable les maladies bénignes des maladies malignes.

Des essais de suppression de l’hormone thyroïdienne (thyroxine) sont effectués en supposant que la dépendance à l’hormone stimulant la thyroïde sérique est différente dans les maladies bénignes et malignes. Les tumeurs bénignes pourraient rétrécir, les tumeurs malignes non. Le suivi des nodules bénins sur 10 ans suggère que la plupart restent les mêmes, rétrécissent ou disparaissent.7UNE étude prospective dans des zones suffisantes en iode a montré que les nodules rétrécissent chez une proportion significative de ceux qui ne reçoivent pas de thyroxine.8. Le traitement de suppression de l’hormone stimulant la thyroïde peut entraîner une hyperthyroïdie et une densité osseuse réduite et constitue un facteur de risque de fibrillation auriculaire. Les essais de suppression de la thyroxine ne semblent pas être indiqués.

La cytologie par aspiration à l’aiguille fine est sûre, simple et rapide (les résultats sont disponibles en une heure). Des porte-seringues à poignée de pistolet ou une seringue en plastique jetable de 10 ml et des aiguilles de calibre 25 sont utilisés. Chaque nodule est aspiré car il existe un risque important de malignité dans les nodules thyroïdiens palpables non dominants.1 Environ 4% des aspirés sont des carcinomes malins, généralement à cellules papillaires, et plus de 60% sont bénins.9

La cytologie par aspiration à l’aiguille fine présente trois limites. Premièrement, environ 20% des échantillons sont initialement insatisfaisants, bien que des échantillonnages répétés augmentent la probabilité d’obtenir des échantillons adéquats. Les lésions partiellement kystiques ou kystiques représentent 20% des nodules thyroïdiens et produisent souvent des cellules insuffisantes pour le diagnostic. Ni la taille du kyste ni la couleur de l’aspirat ne sont discriminatoires. Le kyste doit être aspiré à sec mais réapparaît généralement. Si cela se reproduit, une intervention chirurgicale doit être envisagée.6 Deuxièmement, les adénomes folliculaires ne peuvent pas être distingués des carcinomes; 15% seront malins. Les lésions folliculaires cellulaires sont également difficiles à classer. La biopsie à l’aiguille à grand alésage n’est pas plus précise et est associée à plus d’effets secondaires. Les lésions folliculaires doivent être considérées comme suspectes et la prise en charge est controversée. L’âge, les caractéristiques cliniques et la discussion avec le patient influenceront la décision sur la chirurgie. De nombreux centres suggèrent cependant l’excision chirurgicale de toutes les lésions folliculaires indéterminées pour établir un diagnostic histologique définitif. Enfin, bien que la plupart des nodules soient étiquetés comme bénins, une préoccupation majeure est le nombre de faux négatifs — carcinomes manqués. Le suivi de ceux marqués comme bénins lors d’une cytologie antérieure par aspiration à l’aiguille fine a montré que 1% étaient malins.10,11 La cytologie par aspiration à l’aiguille fine de suivi de routine n’est pas indiquée et l’évaluation clinique à 12 mois, avec décharge de ceux qui ne présentent pas de caractéristiques cliniques inquiétantes, est raisonnable.

La stratégie diagnostique optimale pour le patient euthyroïdien atteint d’une maladie thyroïdienne nodulaire fait encore débat.12 Il est toutefois convenu que la cytologie par aspiration à l’aiguille fine et un test de première ligne de la fonction thyroïdienne sont des pierres angulaires de l’investigation.