RAPPORT DE CAS

Un homme de 74 ans présentait des antécédents de fièvre et d’éruption cutanée aux extrémités pendant 1 semaine. De plus, il s’est plaint de diarrhée chronique. Il n’y avait pas d’antécédents de sueurs nocturnes, de toux, de douleurs thoraciques ou articulaires, de lésions buccales, de consommation de drogues et de morsures de tiques. Il vivait dans une ferme et tondait régulièrement sa pelouse. Il avait récemment voyagé en Floride 1 mois avant son admission. Ses antécédents médicaux étaient significatifs pour la leucémie lymphocytaire granulaire à grandes cellules T diagnostiquée précédemment, la maladie de crohn, la polyarthrite rhumatoïde, la colite à cytomégalovirus (CMV) et la gammopathie monoclonale d’importance incertaine (MGUS). Il avait reçu plusieurs agents immunosuppresseurs dans le passé et prenait du tofacitinib et de la prednisone quotidiennement au moment de la présentation, en plus du valganciclovir. À son admission, il était fébrile (température de 39,6°C). Une éruption cutanée desquamative et érythémateuse à symétrie bilatérale a été observée sur ses mains, ses cuisses et le bas des jambes en arrière-plan d’un œdème de piqûre généralisé. Le reste de son examen physique n’était pas remarquable.

Les premières données de laboratoire ont démontré une anémie normocytaire et normochromique (hémoglobine 8,5 g / dl); un nombre normal de globules blancs (WBC 5,6 k / ul), y compris les différentiels et les chimies sériques normales. Sa protéine C-réactive (CRP) a été élevée à 29,6 mg/dl (normale = 0-1). D’autres tests pertinents comprenaient des hémocultures négatives, un panel d’anticorps fongiques négatifs dans le sang, un ADN CMV sanguin négatif par réaction en chaîne par polymérase (PCR), un Parvovirus B19 négatif par sérologies et tests PCR, et une immunoglobuline G (IgG) sérique du virus du Nil occidental négative; et antigène cryptococcique sérique, histoplasme urinaire et antigène de Légionelle. Une tomodensitométrie (tomodensitométrie) ultérieure du thorax a mis en évidence des opacités multifocales en verre broyé et consolidées avec des bronchogrammes aériens principalement dans le lobe supérieur gauche (LUL). L’éruption cutanée a été biopsiée; les cultures tissulaires initiales de la biopsie ont permis de développer des organismes fongiques sphériques unicellulaires ressemblant à des levures. Le deuxième jour de son séjour à l’hôpital, le patient a développé une hypoxie et une confusion importantes, nécessitant une intubation endotrachéale et une ventilation mécanique. Le patient a subi une bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire (BAL) de la LUL et un traitement antimicrobien à large spectre sous forme de vancomycine et de pipéracilline / tazobactam a été initié. Les cultures finales des biopsies cutanées, prélevées sur les membres supérieurs et inférieurs, ainsi que les hémocultures ultérieures ont été positives pour Prototheca wickerhamii, une algue opportuniste rare de type levure. Le frottis de BAL était également positif pour des organismes ressemblant à des levures morphologiquement similaires à Prototheca wickerhamii. Cependant, les formes typiques de morula n’ont pas été observées chez BAL, de sorte que la probabilité d’une mimique fongique ne pouvait pas être exclue. Prototheca wickerhamii est connu pour imiter des champignons ressemblant à des levures sur des milieux de routine. Compte tenu de l’état immunosuppresseur du patient, des lésions pulmonaires et de l’hypoxie soudaine avec un gradient A-a élargi, la possibilité de coinfection avec. Pneumocystis jiroveci était diverti. La couverture antimicrobienne a été élargie pour inclure l’amphotéricine B et la triméthoprine-sulfaméthoxazole avec la prednisone. Une PCR, réalisée sur le BAL, a confirmé la présence de Pneumocystis jirovecii. Une évolution à long terme de l’amphotéricine B et de la triméthoprine-sulfaméthoxazole était prévue pour traiter la protothécose systémique concomitante et la pneumonie à Pneumocystis jirovecii (PJP). Finalement, le patient a succombé à une pneumonie bactérienne associée à un ventilateur et la famille a décidé de le transférer vers des soins de confort.

(a) Poitrine CT montrant des opacités de verre broyé dans le lobe supérieur gauche (b) poitrine CT montrant des opacités de verre broyé avec des bronchogrammes d’air dans le lobe supérieur gauche