Discussion

Une lésion nerveuse cutanée est fréquente après une chirurgie de la cheville à la suite d’une incision, d’une contusion ou d’un piégeage causé par une ligature de suture (Solomon et al., 2001; O’Neill et coll., 2007; McMahon et coll., 2011; Hughes et coll., 2014). Des neuromes locaux et douloureux peuvent se développer dans certains cas (Shim et al., 2014). Il y a deux raisons à ces complications. Tout d’abord, l’incision chirurgicale peut inclure la zone de distribution du nerf cutané. Redfern et coll. (2003) ont étudié 56 patients ayant subi une réduction ouverte et une fixation interne et 64 ayant reçu un traitement conservateur avec fixation au plâtre pour des fractures de l’articulation de la cheville. Sur une période de suivi de 2 ans, 15% des cas ont été affectés par des symptômes de lésion superficielle du nerf péronier, tels que des douleurs locales. L’utilisation d’une approche chirurgicale postérolatérale de la cheville était une technique efficace pour protéger le nerf péronier superficiel (Redfern et al., 2003). En outre, des études anatomiques ont démontré que le nerf péronier superficiel peut souvent être blessé lors de la réduction ouverte et de la fixation interne de la malléole latérale dans les procédures de réduction ouverte. Par exemple, dans le cas des nerfs péroniers superficiels de type B, selon la classification de Blair & Botte, la branche nerveuse dorsale passe obliquement à travers la malléole latérale (Halm et Schepers 2012). Cela présente un risque de lésion superficielle du nerf péronier lors de l’adoption d’une approche latérale pour la fixation de la fracture de la malléole latérale. En ce qui concerne l’approche pour la chirurgie arthroscopique de la cheville, l’approche antéromédiale peut endommager le nerf péronier superficiel et risquer d’endommager la branche dorsalis pedis du nerf saphène (Takao et al., 2001; Ucerler et coll., 2007; Hughes et coll., 2014). Cependant, les lésions du nerf sural sont plus fréquentes lors de la chirurgie de suture percutanée fermée du tendon d’Achille; alors que les sutures traversent les deux côtés du tendon, les points de suture ou la ponction peuvent impliquer le nerf sural (McMahon et al., 2011). Shim et coll. (2014) ont vérifié que les symptômes ne pouvaient pas être soulagés par un traitement conservateur et qu’une ablation chirurgicale était nécessaire chez les patients présentant un névrome douloureux du nerf cutané dorsal médial. Dans la présente étude, nous n’avons observé aucune amélioration suite à un traitement conservateur chez quatre patients (deux cas de lésion du nerf sural, un cas de lésion superficielle du nerf péronier et un cas de lésion du nerf saphène). La voie nerveuse cutanée autour de la cheville est superficielle et les neuromes peuvent se former relativement facilement. Ceux-ci entraînent des symptômes importants difficiles à soulager par un traitement conservateur, et un traitement chirurgical est donc recommandé (figure 2).

Un patient de 46 ans subissant une chirurgie de suture percutanée du tendon après une fracture du tendon droit.

Ce patient a ressenti un engourdissement au niveau du pied dorsal latéral après la chirurgie, avec une douleur et une gêne locales au niveau du pied dorsal latéral près du bas du pied 4 mois après la chirurgie. (A) Vue latérale du pied montrant une zone engourdie; (B) vue postérieure du pied montrant une zone engourdie; la flèche montre la formation de cicatrices chirurgicales et de névromes; (C) image échographique du névrome local. L, 1+, 1–, 2–: Lésions suspectes lors de l’échographie B, aucune signification pratique.

Une lésion nerveuse cutanée de la cheville a été rapportée comme une complication de la chirurgie du pied et de la cheville dans de nombreux articles cliniques. Cependant, les observations de la fonction neurologique après la blessure sont souvent négligées au profit des observations cliniques du problème primaire (par exemple, correction de fracture ou de déformation). Les études antérieures sur le traitement des lésions nerveuses périphériques ont eu tendance à se concentrer sur la récupération et la restauration de la fonction après une lésion nerveuse motrice, tandis que l’histoire naturelle et le suivi observationnel des lésions nerveuses cutanées sont souvent négligés. Des observations de suivi antérieures de lésions nerveuses cutanées de la cheville ont inclus des observations de lésions au site du donneur après une greffe de nerf sural. La sensation anormale au site donneur a disparu 3 mois après la transplantation, avec un trouble de la sensation résiduelle au milieu du pédoncule dorsal et à l’avant de la cheville (Buntic et al., 2002). Gideroglu et coll. (2005) ont effectué une observation de suivi d’un an de la récupération de la sensation après une chirurgie du lambeau du nerf saphène, et ont conclu que, bien que la sensation se soit rétablie chez tous les patients, elle n’a retrouvé le même niveau que le côté non blessé que dans trois cas (3/14). Cela suggère que non seulement la période de récupération des lésions nerveuses cutanées de la cheville est longue, mais qu’un manque de sensation peut persister. Dans la présente étude, les patients de tous les groupes ont ressenti une sensation anormale dans la région d’innervation nerveuse cutanée pendant au moins 6 semaines, après quoi une hyperpathie est apparue lors de la récupération de la fonction sensorielle. La durée de l’hyperpathie du nerf saphène était courte (pas plus de 1 mois), mais celle du nerf sural était relativement longue (au moins 2 mois). Après 3 mois, les troubles de la sensation ont été progressivement soulagés et sont revenus à la normale dans certains cas. Parmi les trois groupes de lésions nerveuses, la récupération du nerf sural était la plus lente, avec la présence de neuromes douloureux dans sa zone d’innervation. Cependant, la sensation dans la région de lésion nerveuse cutanée ci-dessus est progressivement revenue à la normale de 6 mois à 1 an après la chirurgie. Cela diffère de la situation après une blessure par transection nerveuse complète ou une récolte du nerf cutané pour une transplantation, car la blessure ne peut être causée que par une traction excessive ou une contusion, permettant une récupération complète dans certains cas. Dans le cas d’une lésion nerveuse motrice, la récupération est étroitement liée à la distance entre la lésion nerveuse et l’organe cible (muscle dominant). Sur la base de la régénération axonale, on peut s’attendre à ce que les nerfs sensoriels suivent une loi de régénération correspondante. Cependant, les observations de suivi clinique ont confirmé que la récupération après une lésion nerveuse cutanée à la cheville commence généralement entre 4 et 6 semaines et que la récupération complète nécessite généralement 6 mois ou plus.

Selon les courbes de Kaplan-Meier, la récupération complète après une lésion nerveuse cutanée prenait généralement de 6 à 9 mois. La comparaison des nerfs péronier superficiel, sural et saphène a suggéré que la récupération était la plus rapide dans le nerf péronier superficiel, peut-être en raison des effets bénéfiques du ramus communicans et de la région de distribution nerveuse. Selon des études anatomiques, les rami communicantes du nerf sural et du nerf péronier superficiel sont abondantes dans la partie antérolatérale des pédoncules dorsaux et des métapèdes (Nagabhooshana et al., 2009). Drizenko et coll. (2004) ont démontré que 58% des rami communicantes étaient situées à environ 4-5 cm de la malléole latérale dans 55 cas. Certaines études anatomiques récentes ont montré que le nerf péronier superficiel a souvent une branche profonde qui peut jouer un rôle dans la restauration de la sensation dans le pied (Tzika et al., 2012). Néanmoins, les rami communicantes existent également parmi différents troncs du nerf cutané, ce qui entraîne des présentations cliniques différentes après une lésion nerveuse cutanée de la cheville.

Cette étude présente deux limites principales. Premièrement, nous n’avons pas lié la lésion nerveuse cutanée de la cheville à une évaluation fonctionnelle de la cheville, principalement en raison des différences dans les maladies et blessures initiales des patients, et dans les traitements chirurgicaux. Deuxièmement, chez les patients atteints de neuromes douloureux, l’ablation chirurgicale a été réalisée 1 an après la chirurgie initiale et des observations de suivi supplémentaires ont été nécessaires pour évaluer la récupération de la fonction neurologique après la chirurgie.