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Description
Classiquement, l’ECG a été la référence en matière de localisation et de triage des artères coupables pour la prise en charge du syndrome coronarien aigu. L’ischémie / infarctus de la paroi antérieure impliquant l’artère descendante antérieure gauche (LAD) est généralement représentée sur l’ECG avec des modifications ST-T des dérivations précordiales et des dérivations I et aVL tandis que celles de la paroi inférieure impliquent classiquement les dérivations II, III et aVF.12 La survenue d’un infarctus de la paroi antérieure sur l’ECG sans intervention du DAL est extrêmement rare et rarement décrite dans la littérature. Nous présentons un cas intéressant d’un homme d’âge moyen qui présentait des antécédents de douleur thoracique aiguë de 2 jours et qui a reçu un diagnostic d’infarctus du myocarde de la paroi antérieure évolué, sur la base d’un ECG effectué ailleurs (figures 1 et and2).2). Le patient a été pris en charge de manière conservatrice après son admission, et on lui a conseillé une angiographie coronarienne et une revascularisation en conséquence. L’échocardiogramme a révélé une hypokinésie de la paroi inférieure et postérieure, ce qui n’était pas compatible avec le schéma ECG du patient. L’angiographie a révélé de manière surprenante une maladie non occlusive de l’artère coronaire médiane droite (RCA) avec une maladie diffuse des branches distales de RCA et une occlusion du vaisseau circonflexe gauche distal (LCX) alors que LAD était complètement normale (figures 3-55 et vidéos 1-3). Le patient a eu la possibilité de revasculariser la LCX par rapport à la prise en charge médicale compte tenu du petit calibre du vaisseau coupable, dont le patient a opté pour une prise en charge médicale. Le patient a ensuite été libéré sous traitement médicamenteux et a été stable lors du suivi.
ECG de référence du patient présentant des changements ST-T significatifs dans les dérivations précordiales sans élévation ST dans les dérivations inférieures. Les flèches rouges pointent vers les segments ST covés et les inversions d’ondes T dans les dérivations I et aVL et les dérivations précordiales tandis que les flèches bleues pointent vers l’absence de changements liés à l’infraction dans les dérivations II, III et aVF.
L’ECG effectué dans notre hôpital a montré un développement ultérieur de modifications des dérivations précordiales antérieures sans changement des dérivations inférieures. Les flèches rouges pointent vers les segments ST covés et les inversions d’ondes T dans les dérivations I et aVL et les dérivations précordiales tandis que les flèches bleues pointent vers l’absence de changements liés à l’infarctus dans les dérivations II, III et aVF.
Angiographie en vue caudale postéro-antérieure montrant une occlusion du circonflexe gauche distal avec écoulement normal dans l’artère descendante antérieure gauche.
Angiographie en vue crânienne postéro-antérieure montrant un écoulement normal dans l’artère descendante antérieure gauche sans lésion limitant le débit.
Angiographie en vue crânienne oblique antérieure gauche montrant un écoulement normal dans l’artère coronaire droite avec une sténose critique proximalement.
Vidéo 1
Angiographie en vue caudale postéro-antérieure montrant une occlusion du circonflexe gauche distal avec écoulement normal dans l’artère descendante antérieure gauche.
Vidéo 2
Angiographie en vue crânienne postéro-antérieure montrant un écoulement normal dans l’artère descendante antérieure gauche sans lésion limitant le débit.
Vidéo 3
Angiographie en vue crânienne oblique antérieure gauche montrant un écoulement normal dans l’artère coronaire droite avec une sténose critique proximalement.
L’aspect surprenant de la présentation de ce patient était le fait que l’ECG présenté présentait une courbure des segments ST dans les dérivations I, aVL et la plupart des dérivations précordiales avec une inversion d’onde T asymétrique profonde dans les dérivations V3–V6, alors que contrairement à la croyance conventionnelle, il n’y avait pas de changements dans les dérivations II, III et aVF, qui sont classiquement considérés comme associés à un infarctus de la paroi inférieure comme cela a été documenté sur l’angiographie par l’occlusion complète du LCX. La présence d’un ECG suggérant un profil d’infarctus de la paroi antérieure en élévation évoluée / non ST dans un cas d’infarctus du LCX distal est une découverte nouvelle et inexplicable.
Points d’apprentissage
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La présence d’un profil d’infarctus de la paroi antérieure évolué sur l’ECG sans modification des dérivations inférieures avec une artère descendante antérieure gauche complètement normale sur l’angiographie est une découverte inexplicable et non rapportée auparavant.
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Ce cas remet en question l’efficacité de l’ECG dans la localisation du vaisseau coupable de l’infarctus et dans la décision du plan d’intervention.
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L’échocardiographie est généralement supérieure à la localisation de l’artère coupable par rapport à un ECG, mais l’interprétation dépend généralement de l’opérateur et nécessite des compétences et une expertise nettement supérieures à celles d’un ECG.
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Une stratégie à plusieurs volets devrait être adoptée pour guider l’approche de prise en charge dans le cadre d’un syndrome coronarien aigu.
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Une occlusion complète de l’artère peut se présenter avec une dépression du segment ST, qui ne doit pas être manquée lors de l’interprétation de l’ECG chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu.
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