DISCUSSION

La présente étude a analysé les performances d’un échantillon de communauté de personnes âgées cognitivement normales sur le CDT en utilisant une méthode de score d’algorithme spécifique basée sur Sunderland etal.10 système. Le score moyen des participants était de 5,22 et l’écart type de 2,02. Le score 5 (« Nombres dans l’ordre inverse ou concentrés ») a été observé dans 53,5% des tirages d’horloge.

En général, les études avec le CDT comparent les performances des patients et des contrôles indifférents aux applications et systèmes de notation 2, 25, 37 ou vérifient la validité clinique du test, 21, 23, 38 ou examinent la traduction et l’adaptation du modèle CDT pour une population particulière.39,40 Il y a peu d’études sur des échantillons d’habitations communautaires ou sur des personnes âgées cognitivement normales.22,41-43

Cinq études brésiliennes utilisant la méthode de notation de Sunderland ont trouvé des scores plus élevés que l’étude précédente (5,22 et écart-type 2,02). Deux de ces études ne mentionnaient pas les scores CDT, 6, 24 alors que les autres résultats étaient: 9.7(±1.07),41 7.8(±2.2),28 et 9,1 (±1,8).11 Cependant, la comparaison des résultats actuels avec les résultats de ces études est entravée en raison d’un certain nombre de différences dans la conception des études. La différence la plus importante était liée aux caractéristiques intrinsèques de l’échantillon. Les études citées ont utilisé de petits échantillons cliniques recrutés en milieu hospitalier, contrairement à la présente étude qui a utilisé un grand échantillon de personnes âgées normales provenant de centres communautaires ayant un âge et un niveau d’éducation hétérogènes.6,11,24,28,31,41 Les objectifs des études ont également varié. Certains comparés à différentes méthodes de notation du CDT, 24, 41 autres comparés à l’instrument avec d’autres tests et enfin une étude a évalué le profil des sujets âgés sur le CDT28 sur la base d’un groupe sélectionné de personnes âgées normales en tant que groupe témoin par rapport aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer.

Des études dans la littérature internationale utilisant la même méthode que Sunderland toscore le CDT a trouvé les résultats suivants: 7.5 (±1.9),25 8.4 (±1.6),27 8.7 (±1.1),10 et 8,9 (±1,4).26 À l’instar des études brésiliennes, toutes ces études ont révélé des scores plus élevés pour les personnes âgées normales10,26, 27 que dans l’étude précédente, à l’exception de Kirby et al.25 qui ont trouvé des scores inférieurs par rapport aux autres études internationales. Certaines études n’ont pas mentionné toutes les informations importantes, par exemple, le niveau éducatif10,26 ou n’ont pas utilisé de tests cognitifs formels pour les contrôles normaux10 (y compris le MMSE10,27), tandis qu’une autre n’a pas séparé le groupe clinique lors de la description des caractéristiques de l’échantillon27, ce qui entrave les comparaisons entre les études. L’objectif de la présente étude diffère de l’objectif principal des études précédentes en ce sens que son objectif était d’évaluer les performances des personnes âgées avec et sans déficience cognitive.10,25-27

Un résultat important concernant la performance des personnes âgées est le pourcentage élevé (53,5%) de l’échantillon avec des scores de « 5 ». Le critère pour un score de « 5 » dansla méthode originale du Royaume-Uni est « L’encombrement des nombres à une extrémité de l’horloge ou la inversion des nombres. Les aiguilles d’horloge peuvent encore être présentes d’une certaine manière » et dans le nouvel algorithme noté: « Nombres dans l’ordre inverse ou concentrés ». Les scores moyens inférieurs sur le CDT par rapport à d’autres études, et la fréquence élevée des personnes âgées notées à ce niveau pourraient s’expliquer par le fait qu’une correction stricte a été utilisée pour marquer le CDT dans cette étude. La méthode de Sunderland dans sa version originale avait une approche plus subjective, par exemple, des scores CDT très élevés, même avec des nombres légèrement concentrés, pouvaient être trouvés dans Sunderland et al.10 (Figure 1, p. 727). Selon la méthode de Sunderland, l’élément 5 ne devrait être noté que lorsqu’il y a concentration adrastique, et dans la présente recherche, cet élément incluait des personnes ayant des difficultés légères et graves dans la planification. Ainsi, lorsque des critères stricts sont utilisés, des résultats différents sont obtenus par rapport à la littérature.

En ce sens, il serait nécessaire de développer des critères de notation plus spécifiques qui pourraient être sensibles à la stratégie de planification et à l’exécution visuelle-constructive du CDT, et qui pourraient mieux différencier spécifiquement les personnes âgées présentant un éventuel dysfonctionnement exécutif. D’autres méthodes de notation du CDT, y compris des systèmes de notation semi-quantitatifs et qualitatifs, tentent de discriminer le niveau de planification de l’exécutif dans les dessins d’horloge, 42, 44, 45 et mettent l’accent sur l’évaluation des composants exécutifs dans le CDT.42-44 Par exemple, Royall et al.45 a développé la tâche CLOX (Executive ClockDrawing Task) afin de discriminer ces composants et de permettre une analyse plus spécifique de la façon dont les fonctions exécutives peuvent être testées dans le CDT.

Aucune corrélation significative n’a été trouvée entre l’éducation ou le vieillissement et les scores CDT. La relation entre l’éducation, le vieillissement et la performance CDT est controversée dans la littérature.22,24,38,41,43 Cette constatation peut également être liée à l’existence de diverses méthodes d’application et de différentes échelles de notation. Par exemple, Brodaty et Moore ont trouvé une corrélation entre le score CDT et les années d’éducation pour le Shulman et Sunderland, mais pas pour le système de notation Wolf-Klein.2 Sunderland et coll.10 n’a pas indiqué le niveau d’éducation des sujets de contrôle dans l’étude originale.

D’autre part, une corrélation positive significative a été trouvée entre le CDT et le MMSE, confirmant les résultats précédents.6,7,15 Une corrélation élevée a été trouvée pour les échelles de Shulman, 14 Mendez1 et l’échelle de CLOX.45 L’association entre le score MMSE et plusieurs CDT était également élevée dans l’étude de Schramm et al.7

Ces différents systèmes d’application et de notation constituent un obstacle à l’établissement de comparaisons directes et à la conclusion. Les différentes formes d’applicationinclurent des différences dans l’heure d’horloge demandée (2:45, 11:10, 8:05) et la présence d’une aide au dessin (p. ex. certains ont un cercle pré-dessiné). En outre, les divers systèmes de notation comprennent: 10 modèles hiérarchiques (0-10), échelle basée sur des erreurs chacune notée 0/1 (0-20), horloge divisée en huitièmes, points donnés pour les nombres et les aiguilles à la bonne place (0-10) et autres.3,14,37,43

Dans cette étude, un algorithme avec des scores plus spécifiques basés sur Sunderland etal.10 critères ont été conçus pour accroître la fiabilité entre évaluateurs. L’examen de la fiabilité entre évaluateurs a montré que les critères élaborés pour la présente étude étaient fiables et qu’une corrélation positive significative a été constatée entre les six examinateurs indépendants.Ces résultats sont similaires à ceux trouvés dans les études précédentes, indiquant également une fiabilité plus élevée des scores CDT.10,21-23 Encore une fois, les différentes façons de présenter le test et les différents principes impliqués dans la notation rendent les comparaisons difficiles. Un autre aspect qui entrave les comparaisons est l’utilisation de plusieurs modèles d’étude différents. Certaines études ont examiné les fiabilités inter-évaluateurs du TCD notées par un système de notation chez les personnes âgées cognitivement normales 20 ou en différenciant entre les personnes cognitivement normales et les personnes présentant différents types de pathologies2, tandis que d’autres ont examiné la fiabilité inter-évaluatrice en utilisant différents systèmes de notation chez les personnes âgées cognitivementnormales22,37 ou cognitivement normales et les personnes atteintes de différents types de maladies.21 Deux autres études qui ont évalué la fiabilité inter-évaluateurs à l’aide de divers systèmes de notation, y compris la méthode de Sunderland et al., 10 sujets comparés avec et sans pathologies (fibromyalgie et troubles cognitifs légers, MCI) 37,46 et ont montré une bonne fiabilité inter-évaluateurs.

L’idée de notation systématique du CDT s’est concentrée sur le développement et la normalisation de méthodes de notation simples et faciles à interpréter.21,22 Il existe deux approches générales de notation du CDT, y compris les approches qualitatives et quantitatives. Le Sunderland et al.10 est un système de notation semi-quantitatif qui se concentre sur la notation de toute l’horloge.37 D’autres systèmes de notation quantitative se concentrent sur différents aspects des horloges (tels que le cadran de l’horloge, les chiffres ou les aiguilles) et les notent séparément (c.-à-d. l’Échelle d’interprétation du dessin de l’horloge de Mendez et al.1 et Rouleau et coll.12). De plus, les systèmes de notation diffèrent en ce qui concerne les procédures de notation.

L’une des limites de cette étude est la non-stratification des participants par âge pour la comparaison. Peut-être que l’âge avancé de certains participants a pu influencer les scores moyens faibles. Une autre question à considérer est centrée sur les caractéristiques intrinsèques de l’échantillon et sur les volontaires qui ont participé auxactivités des Casas de Convivência. Par exemple, l’échantillon comprend principalement des femmes (93%), avec peu de problèmes de santé. Cependant, étant donné qu’il s’agit d’un échantillon de connaissances, il n’a pas été possible de limiter le recrutement sur la base de caractéristiques personnelles. De plus, d’autres études brésiliennes présentent également un pourcentage plus élevé de femmes, 11, 20, 24, 41, ce qui rend peu probable que cela représente un biais majeur dans les résultats. Ces sujets étaient d’âge normal (le critère d’inclusion dans l’échantillon était de marquer au-dessus du point de coupure du MMSE), mais certains adultes plus âgés atteints de MCI pourraient avoir été inclus dans l’échantillon; un certain nombre de conditions associées au vieillissement pourraient être présentes, et certaines comorbidités non directement liées à la cognition peuvent avoir influencé les résultats.Une autre limitation à considérer est associée à la méthode d’échantillonnagesélection. Pour remédier adéquatement au biais de sélection, un échantillon randomisé aurait été plus efficace que l’échantillon de commodité utilisé dans la présente étude. En outre, d’autres limitations étaient l’absence d’autres mesures des fonctions exécutives par rapport au CDT et l’absence d’examen d’alphabétisation fonctionnelle.

Les présentes conclusions constituent une contribution importante à la discussion sur le système d’administration et de notation du CDT qui produit les résultats les plus valables. Les résultats ont confirmé la cohérence des critères de notation de Sunderland et al.10. En outre, les conclusions contribuent à la discussion sur l’absence de consensus sur les différents critères de notation élaborés pour le CDT et sur lesquels produiraient des résultats plus valables. D’autre part, ils peuvent également suggérer la nécessité de créer des critères d’évaluation plus subtils, qui sont sensibles aux différences entre les capacités invisuoconstructives de déficience et les capacités exécutives pendant le vieillissement.

Les recherches futures devraient reproduire ces résultats chez les personnes âgées ayant une éducation formelle supérieure et inférieure afin de comparer l’impact du niveau d’éducation sur le CDT. Des études supplémentaires pourraient explorer des aspects plus qualitatifs du TCD, y compris des stratégies mises en œuvre, ainsi que la comparaison avec d’autres critères de notation, et la validation clinique dans le cas de la maladie d’Alzheimer, de l’ICM et de la dépression.