Discussion

La lésion des tissus mous associée au clouage intramédullaire antégrade est bien reconnue. Avec les taux de réussite élevés de la guérison des fractures avec cette procédure, cependant, la lésion des tissus mous associée à l’insertion des ongles est généralement une comorbidité acceptée. Bien que plusieurs étiologies aient été impliquées comme causes de la douleur post-clouage de la hanche, l’insertion d’alésoirs de grand diamètre dans les insertions de tendons est une source probable de douleur. Dans cette étude, nous avons cherché à définir précisément l’anatomie des tissus mous du fémur proximal afin de déterminer si une région dépourvue d’insertions tendineuses existe systématiquement.

La principale limitation de cette étude est le nombre de cadavres utilisés. Avec les petits nombres, la variabilité anatomique ne peut pas être établie. Cependant, le centre de la tache chauve était à un emplacement cohérent chez tous les spécimens. L’âge des spécimens peut également avoir faussé les résultats anatomiques en fonction des changements liés à l’âge, mais il est peu probable que les empreintes tendineuses changent considérablement avec l’âge. Enfin, la faisabilité clinique de l’utilisation de ce point de départ n’a pas été rigoureusement testée. Plus précisément, on craint une augmentation des contraintes et des malréductions du cerceau, en particulier dans les fractures proximales. Cependant, en utilisant un implant conçu pour être inséré à 10 ° de l’axe de la tige fémorale (Clou fémoral d’Entrée latérale (LEFN), Synthes USA, West Chester, PA), le point de départ de la tache chauve a été utilisé avec succès dans 10 cas à ce jour (Fig. 5). Bien que des données périopératoires détaillées n’aient pas été collectées, aucune complication peropératoire ou tardive ne s’est produite. Quoi qu’il en soit, l’utilisation clinique doit être abordée avec prudence jusqu’à ce que des données supplémentaires concernant les conséquences biomécaniques de l’utilisation de ce portail soient délimitées.

Dans cette étude, nous avons utilisé une technique de navigation précise pour déterminer la relation des insertions tendineuses sur le grand trochanter et avons ensuite montré qu’une région elliptique d’environ 2 cm de diamètre existe sur la facette latérale du trochanter sans insertions tendineuses. Cette région peut potentiellement être utilisée comme portail d’entrée pour l’insertion de l’ongle intramédullaire et peut réduire efficacement les lésions des tissus mous

Plusieurs auteurs ont signalé des conséquences fonctionnelles à long terme sur la hanche après un clouage antérograde. Dans une série de patients traités avec un ongle fémoral antégrade avec un suivi de 21 mois, 28% présentaient une douleur trochantérique qui n’était pas associée à une proéminence matérielle. Une autre série de 32 patients présentant des fractures fémorales avait 41% de patients présentant des douleurs trochantériques et des incidences élevées de faiblesse abductrice et de déficits fonctionnels. La faiblesse de l’abducteur de la hanche peut persister jusqu’à 2 ans. Une étude de clouage cadavérique a montré que des dommages importants aux tissus mous se sont produits lors de l’utilisation de sites d’entrée traditionnels. Dans une étude similaire, le clouage piriformis a endommagé tous les rotateurs externes dans la majorité des spécimens, mais même un point d’entrée à l’extrémité du trochanter a entraîné une blessure au tendon piriformis dans la majorité des cas. Les raisons anatomiques de cela sont évidentes dans nos données, car le tendon piriforme s’insère en fait relativement supérieurement sur le trochanter. Cela peut être une raison supplémentaire d’envisager un point d’entrée plus latéral. Une étude anatomique plus récente a utilisé un portail trochantérique médial modifié et n’a rapporté aucun dommage à l’insertion du tendon médial du fessier. Étant donné que le tendon moyen du fessier s’insère obliquement sur la paroi de la facette latérale, le déplacement du site d’insertion plus loin en milieu évitera probablement d’endommager ce tendon. Cependant, nos données anatomiques suggèrent que ce portail est médial à la tache chauve et cause probablement des blessures aux tendons piriformes et fessiers minimus. De toute évidence, de multiples facteurs peuvent entraîner des douleurs trochantériques et une faiblesse de l’abducteur après le clouage du fémur, notamment une lésion du nerf fessier supérieur, une formation osseuse hétérotopique et une rééducation inadéquate, mais les effets de l’alésage à travers un site d’insertion du tendon doivent être pris en compte.

Une lésion de l’insertion du tendon médius du fessier a été reconnue comme une cause majeure de douleur récalcitrante à la hanche, connue sous le nom de syndrome de douleur trochantérique accrue. Les patients présentant un syndrome de douleur trochantérique plus important présentent une douleur sourde, douloureuse et latérale à la hanche, aggravée par un abduction de la hanche qui pèse et résiste. Les larmes de novo surviennent le plus souvent chez les femmes d’âge moyen, touchant près de 25% des femmes dans leurs sixième et septième décennies de vie. Bien que leur cause ne soit pas claire, une mauvaise vascularisation de l’empreinte du fessier moyen a été proposée comme étiologie possible. Par conséquent, une lésion iatrogène de l’empreinte du fessier moyen est susceptible d’entraîner des déchirures persistantes et une tendinopathie. À leur tour, ces déchirures peuvent être la cause sous-jacente d’une douleur à la hanche latérale récalcitrante après un clouage fémoral. Éviter de blesser le médius fessier et d’autres tendons peut réduire l’incidence de la douleur latérale à la hanche après l’insertion de l’ongle trochantérique.

Nous avons identifié une zone elliptique, d’environ 21 mm de diamètre, sur la facette latérale du grand trochanter, qui est recouverte de tissu bursal et sur laquelle aucun tendon ne s’insère. Le centre de cette tache chauve est inférieur d’environ 11 mm sur la facette latérale du grand trochanter et est antérieur de 5 mm au centre du trochanter lorsqu’il est vu latéralement. Le clouage intramédullaire trochantérique antégrade fémoral à travers ce portail peut minimiser les lésions des tissus mous et diminuer l’incidence de la douleur à la hanche et du dysfonctionnement de l’abducteur en postopératoire. Cependant, avant de préconiser l’utilisation clinique de ce portail, des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer la faisabilité de l’insertion reproductible d’un clou à travers ce portail à l’aide d’une technique percutanée assistée par fluoroscopie et l’effet sur les contraintes du cerceau et la réduction des fractures à l’aide des ongles actuellement disponibles.