Diagnostic

Diagnostic clinique: Le tableau clinique des patients atteints d’une infection à chlamydia pourrait être trompeur car jusqu’à 70 à 80% des femmes infectées et 50% des hommes infectés sont asymptomatiques. Typiquement, une femelle avec une infection à chlamydia non compliquée présentera des pertes vaginales mucoïdes inodores sans prurit. Une dysurie sans fréquence ni urgence sera signalée si l’urètre est impliqué. En outre, dans le PID, des antécédents de douleurs abdominales sévères avec une forte fièvre, une dyspareunie, des cycles menstruels prolongés et des saignements intermenstruraux peuvent être provoqués. À l’examen, une cervicite avec une décharge mucoïde jaune, trouble peut être vue du système d’exploitation. Le col de l’utérus a tendance à saigner facilement lorsqu’il est gratté avec une spatule ou une brosse. L’analyse d’urine révélera la présence de >5 WBC / HPF (champ de puissance élevée), ce qui suggère une urétrite13. Les infections à chlamydia ne peuvent être distinguées cliniquement des autres infections urétrales. Test d’amine (c.-à-d., dégagement d’odeur important lors de l’ajout de KOH à la sécrétion vaginale) peut aider à différencier les infections à chlamydia des autres infections des voies génitales inférieures, mais a une faible spécificité.

L’infection à chlamydia chez les hommes se manifeste par une urétrite chez 15 à 55% des personnes atteintes de moins de 35 ans ou plus, parfois une épididymite peut être constatée2. Un écoulement urétral clair à blanc léger à modéré est observé le matin avant que le patient ne se vide. Dans l’épididymite, des antécédents de douleur testiculaire unilatérale avec érythème scrotal, de sensibilité ou de gonflement au-dessus de l’épididyme peuvent être provoqués. Le diagnostic peut être établi par la présence d’une décharge mucopurulente du pénis qui sur la coloration à Gram montre >5 WBC / HPF et l’absence de diplocoques à Gram négatif intracellulaires. Le syndrome de Reiter peut être une complication rare d’une infection à chlamydia non traitée. Une arthrite réactive qui comprend une triade d’urétrite / cervicite chez les femelles, une conjuntivite et une éruption mucopurulente indolore sur les paumes et la plante des pieds est observée dans le syndrome de reiter29. Les femelles sont plus fréquemment touchées que les mâles. Il y a des implications articulaires multiples asymétriques avec une prédilection pour les membres inférieurs.

Diagnostic en laboratoire: La nature asymptomatique de la maladie et le spectre croissant des infections causées par C. trachomatis soulignent la nécessité de méthodes de laboratoire sensibles et fiables.

La maîtrise de la collecte et du transport des échantillons est primordiale pour la précision des tests diagnostiques. Il a été démontré que la sensibilité et la spécificité des tests diagnostiques de C. trachomatis étaient directement liées à l’adéquation de l’échantillon. Les cellules hôtes qui abritent l’organisme devraient être incluses dans la collection d’échantillons car les chlamydiés sont des agents pathogènes intracellulaires obligatoires, en particulier dans les techniques impliquant la visualisation directe de l’organisme.

Le choix des sites d’échantillonnage peut influencer la probabilité de récupération de l’agent pathogène. Une augmentation de 10 à 20 % de la récupération de C. trachomatis des voies génitales a été observée si des échantillons cervicaux et urétraux sont prélevés par rapport à un prélèvement cervical seulement42. L’écouvillon endocervical, l’écouvillon vaginal / introïtal, l’écouvillon vulvaire ainsi que l’écouvillon urétral et rectal et l’urine de première prise sont les échantillons courants prélevés sur les patientes. Un écouvillon urétral et rectal et un échantillon d’urine de première capture peuvent également être prélevés sur des patients de sexe masculin en plus d’autres échantillons spécifiques tels que le liquide prostatique.

Assurance de la qualité de la collecte et du transport de l’échantillon: L’adéquation de l’échantillon peut être déterminée par visualisation des cellules squamo-colonnaires au cours de la microscopie. Un spécimen est considéré comme adéquat s’il contient une cellule colonnaire/ métaplasique par lame. La probabilité d’isolement est optimisée si l’échantillon est réfrigéré immédiatement après le prélèvement à 2-8 ° C. Le temps entre le prélèvement et le traitement de l’échantillon devrait idéalement être inférieur à 48 h, si cela n’est pas possible, ceux-ci peuvent être congelés à -70 ° C jusqu’au traitement 16. Le sérum de bovin fœtal (2-5%) aide à préserver la viabilité des chlamydias dans l’échantillon, qui doit être congelé. Le saccharose phosphate bi-molaire (2-MSP) ou le saccharose glutamate phosphate sont le milieu de transport le plus couramment utilisé. Des milieux de transport synthétiques pour la culture et certains tests hors culture ont été développés et approuvés pour une utilisation diagnostique, à savoir le milieu de transport M4, le milieu Flex Trans et le nouveau milieu synthétique / universel M4.

Le diagnostic en laboratoire de la Chlamydia consiste en les méthodes suivantes:

(i)Tests spécifiques

Culture cellulaire: L’isolement de l’organisme est la méthode définitive pour le diagnostic de l’infection à chlamydia. La chlamydia est un agent pathogène intracellulaire obligatoire et, par conséquent, nécessite l’œuf de poule embryonné ou des lignées cellulaires animales pour la culture. Ces méthodes de culture sont techniquement difficiles, laborieuses, lourdes et coûteuses, et n’ont pas été largement adoptées en tant que test de routine effectué dans les laboratoires cliniques en général. Cependant, trois systèmes in vitro ont été utilisés pour la culture de chlamydiae, à savoir. inoculation de souris (intrapéritonéale, intracrânienne et intraveineuse), inoculation du sac vitellin (inoculation du sac vitellin d’embryons de poussins âgés de 7 à 8 jours) et lignées de culture cellulaire 16. Les lignées cellulaires les plus couramment utilisées comprennent les cellules HeLa 229, les cellules McCoy, les cellules BHK21 et BGMK24.

La sensibilité de la culture cellulaire pour l’isolement des chlamydiés est renforcée par le prétraitement de la cellule par polycations, DEAE-dextrans, la centrifugation de l’inoculum sur la monocouche cellulaire et l’incorporation d’anti-métabolites tels que le cycloheximide ou la cytochalasine B dans le milieu de culture cellulaire 42. La monocouche cellulaire pour la culture de C. trachomatis est cultivée dans des flacons à tambour ou à coquille sur des lamelles de verre ou dans les puits de boîtes de culture cellulaire à plusieurs puits. La méthode des flacons en coquille est plus sensible pour les échantillons cliniques que la culture cellulaire multicellulaire en raison de moins de risques de contamination croisée42. Avant l’inoculation, l’échantillon doit être soniqué pour perturber les cellules hôtes et séparer les inclusions chlamydiales. Pour inoculer les cultures cellulaires, le milieu de culture sus-jacent doit être retiré et remplacé par suffisamment d’échantillons dans le milieu de transport de culture pour recouvrir la monocouche et empêcher le séchage.

Le milieu de croissance le plus couramment utilisé est le Milieu Essentiel Minimal Eagles (EMEM) additionné d’acides aminés et de vitamines, de sérum de veau foetal (5-10), de glucose supplémentaire (0,056 m) et de 2-glutamine42. Après inoculation, les cultures sont incubées à 37o C pendant 2-3 jours. Les inclusions chlamydiales sont ensuite observées par coloration immunofluorescente. Il a été démontré que la sensibilité de l’isolement varie de 70 à 85 % selon le laboratoire et le système de culture utilisé. Traditionnellement, c’est la « norme d’or” pour le diagnostic de C. trachomatis car elle est 100% spécifique42. Malheureusement, il dépasse les capacités de la plupart des laboratoires privés et publics en raison de sa demande technique, de son intensité de main-d’œuvre et de son coût élevé.

Test fluorescent direct (DFA): Le test DFA ajoute l’avantage considérable de la coloration des anticorps spécifiques à la Chlamydia à l’examen direct de l’échantillon et reste l’une des techniques de diagnostic les plus utiles. Dans ce test, l’identification rapide des corps élémentaires dans des frottis avec des anticorps monoclonaux conjugués à l’isothiocynate de fluorescéine (FITC-Mab) contre le MOMP ou les LPS spécifiques au genre est utilisée. Les corps élémentaires apparaissent comme des particules distinctes, fortement délimitées, vert pomme, en forme de disque (300 nm) et les corps réticulés apparaissent environ trois fois plus grands que les corps élémentaires ayant un halo fluorescent.

Cette procédure ne nécessite pas de conditions strictes pour le transport de l’échantillon, car un frottis latéral du lit est préparé et ensuite transporté pour traitement. Avec l’utilisation de la MOMP de C. trachomatis, la sensibilité et la spécificité de la DFA sont respectivement de 80 à 90 % et de 98 à 99 % par rapport à la culture43. La spécificité élevée du DFA est attribuée à sa dépendance à la visualisation de la morphologie distinctive et des caractéristiques de coloration des inclusions chlamydiales. Le DFA est le seul test diagnostique disponible qui permet d’évaluer simultanément l’adéquation des échantillons par visualisation des cellules épithéliales présentes dans le frottis. C’est rapide et simple (délai d’exécution d’environ 30 min) mais l’examen microscopique et l’interprétation des résultats nécessitent une expertise. Cette méthode est donc recommandée pour les laboratoires à faible volume. Ce test peut également être appliqué aux sites extragénitaux. Il serait plus sensible que la culture à la détection de la chlamydia dans les échantillons de l’endomètre ou des trompes42.

ELISA (dosage immuno-enzymatique): ELISA est disponible pour la détection de l’antigène de C. trachomatis. Plusieurs kits ELISA disponibles dans le commerce sont disponibles à cet effet. La plupart d’entre eux détectent le LPS chlamydial qui est plus soluble que le MOMP. Les tests d’immunoessai enzymatique (EIA) ont une sensibilité de 62 à 96 % et une spécificité de 86 à 99 % par rapport à la culture cellulaire 44. Ce test convient aux laboratoires sans accès à la culture cellulaire. Cependant, différentes grandes et petites études à travers le monde, y compris l’Inde, ont signalé une faible sensibilité de l’ELISA par rapport au DFA et à la PCR45,46, 47.

Cytologie: La cytologie est un test de diagnostic facilement disponible, simple à utiliser et rentable. Il ne nécessite pas de précautions pour le stockage et le transport des échantillons, et des particules non viables / non infectieuses peuvent également être détectées. La qualité de l’échantillon clinique peut être évaluée par la technique microscopique et les procédures techniques utilisées dans ces tests sont généralement plus rapides et plus simples à réaliser que la culture. Les méthodes de Giemsa, d’immunoflourescence et de coloration à l’iode sont les plus couramment utilisées. D’autres taches comme l’immunoperoxydase, l’immunoferritine, May Grunwald, Giemenez, Macchiavello et l’orange acridine peuvent également être utilisées pour détecter l’inclusion de chlamydia dans les cellules exfoliées. La présence d’inclusions intracytoplasmiques est pathogonomique pour les infections oculaires à chlamydia chez les nouveau-nés, cependant, cette méthode n’est pas recommandée pour diagnostiquer la conjonctivite ou l’infection génitale chez les adultes en raison du manque de sensibilité. Parmi les trois méthodes, l’immunofluorescence offre la sensibilité la plus élevée suivie du Giemsa puis de la coloration à l’iode42.

Méthodes moléculaires: Les méthodes traditionnelles de diagnostic présentent plusieurs limites, notamment une faible sensibilité, un temps de test long et un coût élevé. Par conséquent, des tests basés sur la reconnaissance directe des séquences d’ADN et d’ARN sont conçus. La sonde d’ADN disponible dans le commerce pour la détection de la Chlamydia est le test PACE 2 (Probe Assay Chemiluminescence Enhanced) 48, capable de détecter également Neisseria gonorrhoeae, qui est une sonde d’ADN non isotopique pour la détection de parties spécifiques de l’ARN-r de C. trachomatis dans l’échantillon endocervical et urétral. Une autre sonde ADN, PACE 2C test, a également été développée, qui détecte simultanément C. trachomatis et N. gonorrhoeae à partir d’un seul spécimen; cependant, une évaluation plus approfondie de PACE 2C est nécessaire avant son utilisation dans le diagnostic. Ces tests utilisent une sonde d’ADN chimiluminescent qui s’hybride à une séquence spécifique de l’ARNr 16S chlamydique. Une fois l’hybride ADN-ARNr formé, il est adsorbé sur un cordon magnétique et la réponse chimiluminescente est détectée quantitativement avec un luminomètre. Étant donné que les chlamydies à division active contiennent jusqu’à 104 copies d’ARNr 16S, le test PACE 2 devrait théoriquement être plus sensible que les systèmes de détection d’antigènes. La sensibilité du PACE 2 par rapport à un étalon d’amplification de l’ADN n’a pas encore été bien évaluée, mais il a été rapporté qu’elle était de 77 à 93 %48 dans une étude.

Le développement de tests basés sur la technologie d’amplification des acides nucléiques (TAAN) a été l’avancée la plus importante dans le domaine du diagnostic de la chlamydia depuis que les techniques de culture cellulaire in vitro ont remplacé le sac vitellin pour la culture et l’isolement de l’organisme à partir d’échantillons cliniques. Le TAAN est au moins 20 à 30 % plus sensible (capable de détecter aussi peu qu’une seule copie de gène) et 100 % plus spécifique49,50. Il offre la possibilité d’utiliser des échantillons non invasifs comme l’urine pour dépister les infections chez les personnes asymptomatiques qui ne chercheraient généralement pas de soins cliniques. C’est un avantage critique, car la majorité des infections à chlamydia chez les femmes et une proportion significative des infections chez les hommes sont asymptomatiques. La plus connue des technologies d’amplification de l’ADN est la PCR. La PCR peut être spécifique au genre, à l’espèce, au groupe ou à la souche selon la conception de l’amorce. Les gènes ciblés pour le diagnostic de C. trachomatis sont le gène MOMP, le plasmide endogène, le gène de la phospholipase et le gène de l’ARNr 16S et 23S. Étant donné que toutes les technologies d’amplification des acides nucléiques détectent des cibles d’acides nucléiques, celles-ci ne dépendent ni de la viabilité ni d’un état intact de l’organisme cible pour obtenir un résultat positif. Par conséquent, le transport de l’échantillon n’est pas une question critique49. Bien qu’il n’ait pas été bien étudié, la « fenêtre” pour l’état positif de la PCR en culture après un traitement par la doxycycline semble durer jusqu’à 3 wk29. Passé ce délai, les échantillons de patients deviennent à la fois négatifs pour la culture et la PCR.

Le test PCR pour la détection de C. trachomatis développé par Roche Diagnostics, Bâle Suisse (Roche-Amplicor) a été le premier test PCR approuvé par la FDA aux États-Unis51. Depuis 1993, la PCR d’Amplicor a été relativement bien évaluée pour les échantillons urogénitaux et urinaires, avec une sensibilité et une spécificité globales de 90 et de 99 à 100 %, respectivement 51. Amplicor PCR est approuvé pour les échantillons d’urine cervicale, urétrale masculine et masculine.

Avec l’explosion des techniques de biologie moléculaire, de nouveaux tests tels que le système m2000 (Abbott) ainsi que l’amplification par déplacement de brin (SDA) (amplification par déplacement de brin BD ProbeTec développée par Becton Dickinson and Company, Diagnostic Systems, Franklin Lakes, New Jersey) et l’amplification à médiation par transcription (TMA) (système APTIMA de Gen-Probe, Inc., San Diego) est devenu disponible pour C. trachomatis. Bien que populaires dans les pays développés, leurs coûts initiaux et de maintenance élevés empêchent leur utilisation dans des environnements pauvres en ressources.

Le fardeau de C. les organismes trachomatis dans l’appareil génital (charge chlamydiale) peuvent être détectés par PCR quantitative en temps réel et peuvent varier de 10 à plus d’un million d’organismes/ml de sécrétions de l’appareil génital.52. Cela est susceptible d’influencer les performances de différents tests d’amplification des acides nucléiques, qui ne font pas systématiquement la distinction entre les personnes ayant des charges chlamydiales élevées et faibles. Il a été rapporté que des différences dans la charge chlamydiale étaient associées à la présence de symptômes cliniques, à la transmissibilité et à la persistance de l’infection et au risque de développer des séquelles chroniques53. Par conséquent, la quantification joue un rôle essentiel dans le diagnostic et le traitement des infections à chlamydia.

Les TAAN sont les tests les plus sensibles pour le dépistage et le diagnostic des infections à chlamydia et gonococciques du tractus génital 54,55,56. Cependant, des doutes quant à leur performance dans les zones à faible prévalence sont signalés57,58. En 2002, le CDC a recommandé de confirmer tous les TAAN positifs pour C. trachomatis lorsque la valeur prédictive positive du test est de <90 %59. Cependant, les vraies spécificités des méthodes TAAN se révèlent être > 99 %54,55.

Le CDC a également suggéré plusieurs stratégies possibles pour la confirmation59, notamment (i) tester un deuxième échantillon avec un TAAN différent ayant une sensibilité égale ou supérieure au premier test, (ii) effectuer un TAAN différent ayant une sensibilité égale ou supérieure au premier test ciblant une séquence d’acides nucléiques différente sur l’échantillon original, (iii) répéter l’essai original sur l’échantillon original et (iv) ramener le patient pour un nouveau test.

Cependant, les limites décrites sont que la plupart des cliniciens ne prélèveront pas deux échantillons pour la même évaluation, et il n’est pas non plus possible de ramener le patient pour en prélever un autre, et la plupart des laboratoires ne disposent pas des installations /capacités nécessaires pour effectuer deux TAAN différents.

Le concept de test de confirmation n’est pas nouveau57. Cependant, cela complique la manipulation d’un échantillon positif au TAAN et ajoute des coûts à un test de dépistage déjà coûteux. En outre, il est encore possible d’améliorer la sensibilité des TAAN, peut-être par une meilleure préparation des échantillons, une automatisation ou une concentration cible.

(ii)Tests non spécifiques

Le test d’estérase leucocytaire (LE) est un test rapide sur jauge à utiliser avec des échantillons d’urine. Ce test est conçu pour détecter les infections des voies urinaires en détectant l’enzyme produite par les cellules polymorphonucléaires (PMN). Des résultats positifs au test LE se produisent avec des infections causées par un certain nombre d’agents différents, y compris C. trachomatis et N. gonorrhoeae.

La sensibilité du test LE pour la détection de l’infection à C. trachomatis varie considérablement de 31 à 100%, et les spécificités vont de 83 à 100%60. Le test LE a été considéré comme le meilleur test de dépistage pour les hommes adolescents et, selon la plupart des rapports, ne devrait pas être utilisé pour tester des échantillons de femmes ou d’hommes plus âgés en raison de performances insatisfaisantes.

(iii)Tests rapides au point de service

Les tests rapides, également appelés tests ”au point de service » pour C. trachomatis, utilisent la technologie d’EIE dans des formats basés principalement sur la capture membranaire ou l’immunodiffusion au latex. Les tests rapides sont effectués dans les cabinets médicaux, ne nécessitent pas d’équipement sophistiqué et peuvent être complétés en environ 30 minutes. Les résultats sont lus visuellement et sont donc qualitatifs. Bien que plusieurs kits soient disponibles dans le commerce, aucun n’a été bien évalué. En général, les tests rapides sont nettement moins sensibles et spécifiques que les EIE effectuées en laboratoire. Par rapport à la PCR, la sensibilité et la spécificité du test Clearview (Unipath Ltd., Royaume-Uni) étaient respectivement de 53,8 et 99,1 % avec des échantillons d’écouvillonnage endocervical, et de 31,1 et 95,2 % avec des échantillons d’écouvillonnage vaginal de femmes philippines61. Les tests rapides offrent un avantage par rapport aux tests de laboratoire conventionnels uniquement lorsque des résultats sont requis immédiatement pour la prise en charge du patient. Les tests rapides ne doivent pas être utilisés dans une population à faible prévalence ou chez des personnes asymptomatiques en raison du risque de résultats faussement positifs. Les résultats d’un test rapide doivent toujours être considérés comme présomptifs et, s’ils sont positifs, doivent être confirmés par un test effectué en laboratoire.

En conclusion, bien que la culture soit spécifique à 100 %, sa sensibilité estimée peut être aussi faible que 50 %. La majorité des laboratoires se sont éloignés de la culture en raison des dépenses, du temps et des difficultés techniques. Ainsi, au lieu de la culture comme étalon-or diagnostique, l’étalon-or élargi/ étalon de référence défini, c’est-à-dire un résultat généralement cohérent avec deux techniques non culturales, est considéré comme utile comme outil de recherche43.

(iv)Sérologie

Les tests sérologiques ne sont généralement pas utiles dans le diagnostic des infections des voies génitales causées par C. trachomatis. Anticorps provoqués par C. les infections à trachomatis sont de longue durée et un test d’anticorps positif ne distinguera pas une infection antérieure d’une infection actuelle.