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Le vaccin contre le virus du papillome humain (VPH) – l’infection par le VPH est l’infection virale sexuellement transmissible la plus courante. Plusieurs facteurs de risque d’infection au VPH ont été identifiés, notamment la prédisposition génétique, le statut immunitaire, la co-infection avec d’autres maladies sexuellement transmissibles et le tabagisme. L’infection persistante par ce virus est associée à un carcinome épidermoïde du col de l’utérus, de l’oropharynx, de l’anus, des organes génitaux (vulve, vagin et pénis), de la tête et du cou. Environ 90% des infections à VPH se résolvent spontanément par le système immunitaire. Les infections persistantes des types à haut risque 16 et 18 contribuent respectivement à 20 % et 50 % des cancers du col utérin (Skeate et al. 2016). Il n’est donc pas surprenant que les premiers vaccins contre le VPH aient été dirigés vers ces génotypes (Muñoz et al. 2008). Il existe 13 autres génotypes à risque élevé, dont 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 et 82 (Skeate et al. 2016), dont la présence dans certaines populations d’Amérique latine (Cervantes et al. 2003), pourrait expliquer l’écart entre la prévalence des génotypes 16/18 et l’incidence du cancer du col utérin. Un nouveau vaccin nonavalent a été approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) pour tenir compte des infections par sept génotypes de VPH à haut risque (16, 18, 31, 33, 45, 52, et 58) (Kirby 2015), car le vaccin contre le VPH n’offre pas de protection contre d’autres types que ceux inclus dans le vaccin.
Les vaccins actuels contre le VPH sont basés sur des particules ressemblant à des virus et sont composés de pentamères auto-assemblés de la protéine la plus grande de la capside L1. Les vaccins contre le VPH sont prophylactiques et ne sont pas thérapeutiques. L’objectif de la vaccination prophylactique contre le VPH est d’éviter les infections persistantes qui évolueront vers un carcinome invasif. La vaccination contre le VPH ne serait pas appropriée pour provoquer une réponse anticancéreuse, car les cellules tumorales n’expriment pas de niveaux significatifs de protéine L1. Pour le traitement des cancers provenant du VPH, il existe l’immunothérapie, qui se concentre sur la génération d’une réponse immunitaire cellulaire contre les antigènes associés à la transformation cellulaire (Skeate et al. 2016). Le vaccin contre le VPH ne modifie pas l’immunité cellulaire responsable de l’élimination des cellules infectées, il induit plutôt la production d’anticorps contre la protéine L1 dans le sang. Les deux principaux vaccins contre le VPH, Gardasil (Merck) et Cervarix (GSK), ont été approuvés respectivement en 2006 et en 2009, de sorte qu’il est encore difficile de prédire son efficacité à long terme.
Rejet du vaccin contre le VPH – Même si plus de 10 ans se sont écoulés depuis son introduction, l’acceptation mondiale du vaccin contre le VPH reste faible. En Amérique latine, le taux de vaccination est plus faible que prévu (Tabakman 2017). Dans les pays développés comme le Canada, le rejet de la vaccination contre le VPH est élevé dans les niveaux économiques les plus bas et les plus élevés (Remes et al. 2014).
Plusieurs pays d’Amérique latine ont montré une baisse marquée de leurs taux de vaccination (Tabakman 2017). La recommandation initiale de trois doses intramusculaires a maintenant été réduite à deux doses dans une période de 6 à 24 mois, afin de réduire les coûts et d’augmenter la conformité (Handler et al. 2015). L’adhésion aux trois doses du vaccin a également été faible dans les pays d’Amérique latine, tels que le Brésil, le Mexique et l’Argentine (Tabakman 2017). Cela se produit après des plaintes de divers symptômes, y compris des suicides chez des filles colombiennes après avoir reçu le vaccin (Tabakman 2017).
Le Japon, quatre ans après son introduction, a suspendu la recommandation de vaccination contre le VPH en 2014 (Larson et al. 2014). La décision a été prise après des cas signalés de douleur chronique et d’autres symptômes. Malgré les examens affirmant que ces cas signalés n’étaient pas liés au vaccin, aucun accord n’a été conclu entre le Japon et l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Le Japon a déjà montré des seuils très stricts d’acceptation des risques. Un exemple de ce type s’est produit pendant la crise de l’encéphalopathie spongiforme bovine, où le Japon a réexaminé des échantillons de viande importés des États-Unis indépendamment de l’assurance de sécurité du département de l’Agriculture des États-Unis (USDA) et a finalement décidé de suspendre l’importation de viande des États-Unis.
Effets indésirables du vaccin contre le VPH – Selon les fabricants de vaccins contre le VPH, les effets indésirables les plus courants au Gardasil comprennent la douleur, l’enflure, la rougeur, les picotements, les ecchymoses, les saignements au site d’injection et les maux de tête, la fièvre, les nausées, la diarrhée, les douleurs abdominales et la syncope (https://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM111263.pdf). Pour Cervarix, les effets indésirables locaux survenant chez ≥ 20% des sujets sont une douleur, une rougeur et un gonflement au site d’injection. Les effets indésirables généraux les plus fréquents chez ≥ 20% des sujets sont la fatigue, les maux de tête, les myalgies, les symptômes gastro-intestinaux et l’arthralgie (FDA).
Les symptômes les plus fréquemment rapportés de la vaccination contre le VPH sont des douleurs chroniques avec paresthésie, des maux de tête, de la fatigue et une intolérance orthostatique (Martínez-Lavin 2015). De petites séries et des cas isolés de syndrome douloureux régional complexe (CRPS), de syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS) et de fibromyalgie ont été rapportés après la vaccination contre le VPH. Ces conditions sont souvent difficiles à diagnostiquer et présentent des caractéristiques cliniques similaires (Goldenberg 2009).
Apparemment, le dysfonctionnement du système nerveux sympathique joue un rôle important dans la pathogenèse de ces syndromes (Martínez-Lavin 2015). Quatre-vingt-treize pour cent des sujets touchés continuent d’avoir des symptômes invalidants pendant plus de quatre ans, incapables de retourner à l’école ou au travail (Tomljenovic et al. 2014, Martínez-Lavin et coll. 2015). D’autres études ont néanmoins montré un manque de preuves d’une association entre le vaccin contre le VPH et les CRP (Weinbaum et Cano 2015) ou la fatigue (Donegan et al. 2013, Feiring et coll. 2017).
Il convient de mentionner qu’une arthropathie chronique a également été observée avec d’autres vaccins, tels que le vaccin contre la rubéole.
innocuité du vaccin contre le VPH – La recommandation d’utilisation du vaccin contre le VPH par l’OMS est basée sur l’efficacité et les données d’efficacité (OMS 2017a). Le Comité Consultatif mondial pour la sécurité des vaccins (GACVS) est un organisme indépendant composé de cliniciens et de scientifiques experts, qui se réunissent sous l’égide de l’OMS pour fournir des conseils rigoureux sur la sécurité des vaccins d’importance mondiale. Dans son dernier rapport, le comité a évalué le risque de développer le syndrome de Guillain-Barré, concluant que le risque ne dépasse pas 1 cas pour 1 million de personnes vaccinées (OMS 2017b). Le comité n’a également trouvé aucune preuve de causalité entre le vaccin contre le VPH et le SDRC ou le STPO, et considère qu’il n’existe toujours aucune preuve suggérant une association causale pour les différents symptômes (y compris la douleur et le dysfonctionnement moteur) après avoir examiné les données obtenues lors de la surveillance au Japon. Un examen de l’innocuité du vaccin contre le VPH par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) n’a révélé aucune différence d’effets secondaires entre les personnes vaccinées et non vaccinées (Gee et al. 2016). En fait, le Système de déclaration des effets indésirables du vaccin (VAERS) des CDC indique que le vaccin contre le VPH est très sûr et n’a trouvé aucune tendance inattendue dans les résultats maternels ou fœtaux (Moro et al. 2015).
Ces conclusions, cependant, sont basées sur des enregistrements qui doivent être interprétés avec précaution, en particulier lors de l’évaluation de cas avec un diagnostic non spécifique, pour lesquels il n’y a pas de consensus clair sur les critères diagnostiques (Goldenberg 2009) (Fig. 1).
Malgré ces déclarations sur l’innocuité du vaccin contre le VPH, les régions de Colombie ont signalé un nombre disproportionné de cas de douleur neuropathique (par rapport aux réactions attendues déclarées par la société pharmaceutique productrice de Gardasil) (Sánchez-Gómez et Hernández-Flórez 2014).
Il est important de noter que l’apparition de la maladie démyélinisante après la vaccination, bien qu’elle soit faible, n’est pas négligeable. Ce type de complication a été signalé pour plusieurs vaccins tels que la grippe, le VPH, l’hépatite A ou B, la rage, la rougeole, la rubéole, la fièvre jaune, l’anthrax, le méningocoque et le tétanos.
Syndromes post-vaccination: au-delà des adjuvants – La présence d’acides nucléiques viraux peut provoquer des phénomènes auto-immuns (Jeffs et al. 2016). Les vaccins contre le VPH, cependant, sont composés de protéines comme nous l’avons décrit précédemment. Un adjuvant est une substance couramment utilisée dans les vaccins afin d’augmenter la réponse immunitaire contre un antigène. Le vaccin quadrivalent de Gardasil (Merck) contient un simple adjuvant d’hydroxyde d’aluminium (225 mg). Le vaccin nonavalent contient deux fois la concentration d’adjuvant (500 mg d’aluminium) (Gee et al. 2016). Le vaccin Cervarix utilise un adjuvant exclusif, le 3-O-désacyl-4 monophosphoryl lipide A (AS04), qui semble être plus puissant (Handler et al. 2015).
Le terme ”ASIE » (Syndrome auto-immun/inflammatoire induit par des Adjuvants) décrit un éventail de conditions cliniques qui partagent des signes et des symptômes similaires, y compris des phénomènes post-vaccinaux somatoformes et dysautonomiques (Palmieri et al. 2017). En ce qui concerne le vaccin contre le VPH, il a été estimé que le taux de syndrome d’ASIE est de 3,6 cas pour 100 000 doses de vaccin anti-VPH (IC à 95% de 3,4 à 3,7). Les manifestations cliniques les plus courantes sont la pyrexie (58%), la myalgie (27%) et l’arthralgie ou l’arthrite (19%).
Ce ne serait pas la première fois que des adjuvants d’un vaccin provoquent un effet indésirable. L’utilisation d’AS03 comme adjuvant dans le vaccin Pandemix contre le virus de la grippe était liée au développement d’une narcolepsie auto-immune.
Une étude récente montre cependant que l’aluminium présent dans l’adjuvant ne joue pas de rôle dans l’hypersensibilité cellulaire (Poddighe et al. 2017). D’autre part, un examen des effets indésirables dans les essais cliniques comparant les femmes ayant reçu le vaccin bivalent vs. ceux qui ont reçu le placebo en aluminium ont montré une augmentation des décès dans le groupe vacciné. Ce résultat met en garde contre des effets indésirables systémiques plus importants prévus avec le vaccin nonavalent. En outre, il existe également un rapport de thrombocytopénie auto-immune avec des anticorps antiphospholipides après la vaccination contre le VPH (Bizjak et al. 2016).
Tout aussi important, l’absence de symptômes n’exclut pas la présence d’un phénomène inflammatoire, l’épipharingite étant retrouvée chez toutes les femmes examinées après la vaccination contre le VPH au Japon (Hotta et al. 2017). Ce phénomène est plus grave si le patient a une prédisposition à développer des maladies auto-immunes telles que le lupus (Soldevilla et al. 2012) (Fig. 2). Un autre syndrome de vaccination post-VPH rapporté est appelé syndrome des points blancs évanescents multiples, une rétinopathie rare d’origine inconnue (Ogino et al. 2014). La réponse favorable au traitement immunosuppresseur suggère un phénomène auto-immun, ou du moins un déséquilibre de la fonction immunitaire (Fig. 2).
Cette preuve justifie l’appel lancé dans des pays comme la Colombie pour l’identification de marqueurs prédictifs permettant de développer des maladies auto-immunes dans la population à vacciner contre le VPH.
En conclusion – En dehors des barrières culturelles et religieuses, les effets néfastes des vaccins contre le VPH doivent être réévalués, car les premiers essais cliniques des premiers vaccins ont été testés dans des populations différentes de celles des femmes en Amérique latine ou au Japon. Le rôle du contexte immunogénétique de l’hôte dans l’infection par le VPH et la reconnaissance des antigènes du VPH (Cervantes 2011) sont importants et sont étudiés depuis des décennies. L’avantage des vaccins est sans aucun doute de réduire l’incidence des maladies infectieuses et, dans le cas du VPH, de prévenir le développement d’infections persistantes conduisant au cancer du col de l’utérus. Malgré cela, les effets secondaires doivent être surveillés de près et signalés sans biais, afin de s’assurer que les avantages l’emportent sur les risques.
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