Pontage gastrique Roux-en-Y

RNYGBP est la procédure de perte de poids la plus courante pratiquée aux États-Unis depuis plusieurs décennies. Les taux contemporains de mortalité périopératoire et postopératoire sont respectivement de 0,38% et de 0,72%.14 Cette réduction de la mortalité par rapport à une mortalité à 30 jours précédemment rapportée de 2%32 a été atteinte dans une période de croissance rapide du volume de la procédure et est comparable au taux de mortalité de l’appendicectomie, l’embolie pulmonaire (pas de problèmes chirurgicaux techniques) étant la principale cause de décès. Dans les essais contrôlés randomisés, le taux global de complications était de 21%.14 Les complications graves postopératoires précoces sont minoritaires et comprennent une fuite, un iléus, une obstruction et une hémorragie du tractus gastro-intestinal.17,33 La complication la plus grave est une fuite anastomotique, qui se produit en 0.7% à 5% des patients, avec un taux de fuite nettement inférieur dans les contextes laparoscopiques contemporains.34,35 Les fuites se produisent le plus souvent au niveau de l’anastomose gastro-jéjunale, mais ont également été notées au niveau de l’œsophage distal, de la poche gastrique, du reste de l’estomac, du membre jéjunal aveugle et de l’anastomose jéjuno-jéjunale.34,36 Une obstruction de l’intestin grêle ou iléus a été associée à une fuite extraluminale, avec une obstruction le plus souvent observée au niveau de l’anastomose jéjunojéjunale. Les résultats cliniques de fuites postopératoires incluent le plus souvent une leucocytose, de la fièvre et / ou une tachycardie, bien que les résultats typiques de péritonite et de septicémie puissent être absents jusqu’à tard dans l’évolution clinique du patient, ce qui peut retarder le diagnostic et le traitement.34 Les facteurs de risque identifiés pour les patients qui développent une fuite anastomotique comprennent une technique opératoire ouverte, une chirurgie de révision, l’âge de plus de 50 ans, le sexe masculin, une insuffisance cardiaque congestive, une insuffisance rénale chronique et une maladie pulmonaire chronique.35

En ce qui concerne l’obstruction précoce, le coupable le plus fréquent est l’œdème postopératoire et / ou l’hématome impliquant l’anastomose gastrojéjunale ou jéjunojéjunale.34,37 Si un membre Roux rétrocolique est façonné, le site où le membre Roux traverse le mésocolon transversal est également un emplacement pour une obstruction potentielle.34

Une hémorragie gastro-intestinale peut également se développer et est plus souvent observée après une laparoscopie qu’un pontage gastrique ouvert.1,33 Séries contemporaines suggèrent que moins de 1% de tous les patients ayant subi un pontage post-gastrique présentent des saignements postopératoires nécessitant une transfusion ou une intervention, probablement le résultat d’une technologie et d’une sélection améliorées des produits de base.38 La majorité (71,4%) des saignements surviennent tôt à partir d’une source intraluminale ou intra-abdominale. Les causes potentielles d’un saignement intraabdominal comprennent les lignées de base (vestige gastrique divisé, gastrojéjunostomie ou jéjunojéjunostomie), les vaisseaux mésentériques ou les lésions iatrogènes. Près de la moitié des patients présentant une hémorragie postopératoire ont subi une chirurgie abdominale antérieure nécessitant une adhésiolyse au moment de la procédure bariatrique. Les patients présentent un compromis hémodynamique (la tachycardie étant le signe clinique le plus courant), une diminution des taux d’hémoglobine / hématocrite et / ou la nécessité d’une transfusion de produit sanguin.38 Cependant, les signes typiques de saignements graves peuvent être retardés chez les patients obèses. L’hémostase peut être améliorée avec l’utilisation d’une hauteur d’agrafe plus courte, de bords de ligne d’agrafe sur-cousus ou de matériaux de renforcement de ligne d’agrafe.33 Moins d’un tiers des patients présentant un saignement intraluminal auront besoin d’une exploration chirurgicale.38 Un saignement tardif dû à une ulcération ou à toute autre source gastro-intestinale peut survenir, bien qu’il soit rare, et doit être évalué et traité de la même manière que tout autre patient souffrant d’une hémorragie gastro-intestinale.

Le syndrome de dumping est attendu au cours des premiers mois après le RNYGBP, avec une prévalence signalée de symptômes graves pouvant atteindre 24,3%.29,39 Le syndrome de dumping résulte de l’incapacité des patients à réguler la vidange gastrique des glucides simples ou d’autres charges osmotiques. Bien que la modification du comportement puisse initialement être bénéfique (les patients apprennent à éviter les habitudes alimentaires et alimentaires qui initient le syndrome de dumping), les symptômes disparaissent souvent environ 1 an après l’opération.39

Des complications à long terme peuvent entraîner une réopération chez 3% à 20 % des patients après RNYGBP.40 La sténose anastomotique n’est pas une complication tardive rare, le site le plus fréquent étant l’anastomose gastrojéjunale, dont l’occurrence varie de 4,7% à 16% des patients.33,36,41,42 Patients présentent des douleurs abdominales, des vomissements et une diminution progressive de la tolérance à l’ingestion orale souvent environ 8 semaines après l’opération; cependant, des sténoses peuvent survenir à tout moment après RNYGBP.28,41 La prise en charge des sténoses anastomotiques est généralement abordée de manière endoscopique avec dilatation par ballonnet. L’endoscopie en série avec dilatation à 15 à 18 mm sur plusieurs semaines aboutit généralement à un succès. Cependant, une récidive ou un échec après 3 ou 4 tentatives endoscopiques est généralement une preuve suffisante qu’une révision chirurgicale sera nécessaire. En revanche, la sténose jéjunojéjunale est une complication rare (0,9%) traitée par une intervention chirurgicale.36

Il a été rapporté que l’occlusion intestinale avait une incidence globale de 0% à 5% des patients après RNYGBP laparoscopique, similaire à celle d’autres chirurgies abdominales et pelviennes.28,43 Comme pour les autres types d’occlusion intestinale, les patients présentent des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements et une fonction intestinale minimale après une RNYGBP laparoscopique. Les étiologies de l’obstruction tardive de l’intestin grêle comprennent les adhérences, les hernies internes, les hernies de la paroi abdominale et les intussusceptions.17,28 Les adhérences seraient plus fréquentes après une chirurgie ouverte que la chirurgie laparoscopique, alors que les hernies internes sont plus fréquentes après les procédures laparoscopiques.Les hernies internes 1,17,19,36,39 ont une incidence rapportée de 3% à 16% chez les patients.37,44 Les emplacements possibles pour les hernies internes comprennent l’ouverture du mésocolon transversal, par lequel le membre de Roux est amené à se connecter à la poche gastrique (67%); le défaut mésentérique de l’intestin grêle au site de jéjunojéjunostomie (21%); et l’espace entre le mésocolon transverse et le mésentère des membres Roux (connu sous le nom de hernie de Peterson; 7,5%).36,44 Étant donné que les hernies internes peuvent échapper à l’imagerie radiologique de routine (figure 6) et être de nature dévastatrice, un seuil bas pour une nouvelle exploration est indiqué chez les patients bariatriques présentant une douleur inexpliquée ou des symptômes d’obstruction intestinale. Les hernies incisionnelles ont été signalées comme la complication tardive la plus fréquente du pontage gastrique ouvert, survenant chez 8,6 % à 20% des patients33,39; cependant, cette complication a considérablement diminué au cours de l’ère laparoscopique.

L’intussusception est une complication tardive rare et quelque peu unique après un pontage gastrique qui survient généralement après une perte de poids importante.19,34,40,45 Les taux d’incidence déclarés varient de 0,1% à 1%; cependant, ils peuvent être plus élevés, car il y a une sensibilisation accrue associée à la complication.46-48 Il est le plus souvent observé au niveau de l’anastomose jéjuno-jéjunale, où le membre commun se téléscope dans l’anastomose jéjunale de manière rétrograde (distale à proximale).19,46,49 Les patients post-chirurgie bariatrique ne présentent pas les signes classiques de selles sanglantes, de douleurs abdominales et de masse palpable; cependant, une détection précoce est possible avec l’imagerie (tomodensitométrie avec contraste), où le signe cible classique peut être vu (Figure 7).47,49 Ce diagnostic est également observé plus fréquemment chez les femmes ayant une perte de poids significative.48,49 Patients peuvent se présenter plusieurs années après la chirurgie.40 L’étiologie n’est pas bien comprise mais semble être multifactorielle, impliquant un point de plomb (lignes de suture, adhérences, bolus alimentaires) ou des perturbations de la motilité dues au développement du stimulateur cardiaque ectopique qui se produit avec le changement d’anatomie.19,40,45,50 Une autre raison possible peut être l’amincissement du mésentère intestinal qui se produit après la chirurgie en raison d’une perte de poids qui permet une mobilité accrue de l’intestin et une région instable autour du site du membre de Roux.40,47 La prise en charge peut être laparoscopique ou ouverte pour réduire l’intussusception avec ou sans entéropexie, ou résection et révision du site de jéjunojéjunostomie.49 Il existe des preuves contradictoires quant à savoir si une prise en charge non opératoire devrait être tentée, car une étude rétrospective a rapporté que 43% des patients ayant subi une exploration opératoire pour un diagnostic radiologique d’intussusception rétrograde n’avaient pas de preuve peropératoire de cette complication; cependant, les conséquences pour retarder un diagnostic d’intussusception peuvent être importantes.40,49

Une complication gastro-intestinale postopératoire tardive fréquente observée avec une perte de poids rapide due à une chirurgie bariatrique est la formation de calculs biliaires.51,52 L’incidence des calculs biliaires en développement après une chirurgie bariatrique varie de 22% à 71%.6,52,53 En évaluant l’efficacité de l’acide ursodésoxycholique dans la réduction de la formation de calculs biliaires dans la mise en place de bandes gastriques et de RNYGBP, des études ont montré des taux significativement plus faibles de formation de calculs biliaires dans ces groupes par rapport aux patients prenant un placebo ou de l’ibuprofène, respectivement.51,52 Par conséquent, l’utilisation régulière d’acide ursodésoxycholique pendant la perte de poids rapide (6 mois après RNYGBP) est recommandée et rapportée pour réduire le taux de formation de calculs biliaires à moins de 5%.28,54,55

Un saignement postopératoire tardif dû à une ulcération ou à toute source gastro-intestinale survient à un moment moyen de 553 jours après l’opération, bien qu’il puisse survenir à tout moment après la chirurgie.38 Patients présentent généralement une hématémèse, une hématochezie ou une méléna. Le saignement est le plus souvent le résultat d’une ulcération marginale, anastomotique ou gastrique; cependant, le traitement implique principalement des mesures de soutien. Les approches diagnostiques et thérapeutiques doivent être similaires à celles utilisées pour tout patient souffrant de saignements gastro-intestinaux, l’évaluation endoscopique et le traitement étant les principales approches. Pour les ulcères marginaux, l’incidence est de 4%, avec un délai moyen de diagnostic après la chirurgie entre 22 et 36 mois.56-58 Les facteurs de risque identifiés comprennent le diabète, le tabagisme et la longueur des poches gastriques.57 La majorité des patients présentent des douleurs épigastriques, des saignements et des vomissements, le site le plus fréquent de formation d’ulcère marginal constaté lors de l’endoscopie supérieure étant (en fréquence décroissante) l’anastomose gastrojéjunale, le membre jéjunal proximal adjacent à l’anastomose et la poche gastrique.57 La prise en charge est médicalement orientée et généralement efficace avec l’élimination des médicaments ulcérogènes incriminés et l’utilisation d’un inhibiteur de la pompe à protons en tant qu’agent unique ou associé au sucralfate; cependant, certains patients nécessitent l’ablation endoscopique d’un matériau de suture lorsqu’ils sont identifiés ou une révision chirurgicale lorsqu’ils sont réfractaires.57 L’utilisation systématique d’inhibiteurs d’acide en postopératoire peut réduire l’incidence à court terme des ulcères marginaux.56

La douleur après un pontage gastrique est une plainte fréquente et souvent simplement le résultat de problèmes alimentaires. Cependant, des conditions potentiellement mortelles peuvent également survenir. Une approche réfléchie tenant compte de l’acuité et de la gravité de la douleur devrait être un effort de collaboration avec une discussion précoce avec un chirurgien bariatrique ou une référence à un chirurgien bariatrique (figure 8).

Les carences nutritionnelles qui surviennent lors d’un pontage gastrique sont le résultat d’une anatomie malabsorptive partielle, d’un pontage de l’estomac et d’un état de famine prolongé. Une carence en vitamine B12 est fréquente en l’absence de supplémentation, ainsi que des carences en thiamine (vitamine B1), en fer, en calcium, en cuivre et en vitamine D.59,60 Un quart des patients dans une étude rétrospective ont montré de faibles taux sériques de zinc, de sélénium et de vitamine A; cependant, cela s’est résolu chez la majorité des patients recevant une supplémentation lorsqu’ils ont été évalués 2 ans après la chirurgie.61 Dans une étude rétrospective récente de patients ayant subi une RNYGBP laparoscopique, 51,3% des patients ont développé une carence en fer dans l’année suivant la chirurgie et 22,7% ont développé une anémie ferriprive.62 La carence en fer est associée à un apport alimentaire insuffisant, à une absorption réduite et à des pertes physiologiques ou pathologiques.62 Les carences à long terme ne sont pas bien étudiées, mais s’améliorent généralement avec la stabilisation du poids et de l’alimentation et le respect des recommandations de supplémentation.