Discussion

L’étude a été réalisée dans un centre thoracique des Forces armées où les soldats en service soupçonnés d’être atteints de tuberculose pulmonaire sont référés par des médecins pour évaluation. Il a été observé que l’ATT est souvent commencée principalement sur une base radiologique chez les patients asymptomatiques ou ceux atteints d’une maladie de courte durée. Ces patients sont évalués en détail pour l’activité de la maladie et ceux qui ont reçu un diagnostic de tuberculose pulmonaire active reçoivent une chimiothérapie supervisée en établissement jusqu’à ce que la guérison soit obtenue.

Dans notre étude, il a été observé que les patients avaient reçu un diagnostic de tuberculose pulmonaire uniquement sur la base de résultats radiologiques et qu’ils commençaient à TCA même lorsque les symptômes étaient de courte durée ou que les patients étaient asymptomatiques et que l’examen des expectorations pour AFB était négatif. Le diagnostic de tuberculose pulmonaire active ne peut pas être posé uniquement sur la base d’une seule radiographie thoracique. La présence de consolidation est souvent assimilée à une activité et les nodules calcifiés à une inactivité.5 Il y a eu des patients avec une consolidation focale dans les segments apicaux et postérieurs du lobe supérieur qui ont eu des cultures d’expectorations négatives répétées et dont les lésions sont restées inchangées même avec une chimiothérapie adéquate. À l’autre extrémité, se trouvent des nodules calcifiés qui présentent pathologiquement une inflammation granulomateuse active et contiennent des bacilles tuberculeux viables.5 Dans notre étude, tous les patients asymptomatiques présentant des opacités kystiques, réticulaires ou calciques prédominantes n’ont montré aucun changement d’opacités après un suivi d’un an. Les opacités acinaires observées chez six patients ont montré une résolution complète lors du suivi après la prise initiale d’antibiotiques. Ces cas présentaient très probablement une pneumonie bactérienne et l’ATT a été déclenchée sur la base d’une résolution incomplète des opacités après 2-3 semaines. Six patients immunocompétents présentant des opacités de zone inférieure ont reçu un diagnostic de tuberculose pulmonaire active sur une base radiologique, même si une atteinte de zone inférieure chez les patients immunocompétents est rare. Aucun de ces cas n’avait de maladie active lors du suivi.

La tomodensitométrie thoracique a été utile pour mieux délimiter les opacités observées sur la radiographie thoracique. Une bronchectasie a pu être diagnostiquée chez 8 patients et une fibrose pulmonaire localisée chez trois patients supplémentaires sous HRCT du thorax. Il a également été utile pour identifier les opacités dans des régions autres que celles observées sur la radiographie thoracique et pour guider la prise de BAL dans les zones suggérant une maladie active.

La bronchoscopie à fibre optique a été utile chez nos patients car la plupart d’entre eux étaient asymptomatiques au moment où ils arrivaient dans notre centre et n’étaient pas en mesure de produire un BAL des expectorations pour un frottis AFB et la culture de MTB était négative chez un patient, qui était positif au frottis et à la culture à l’hôpital précédent. Cela a aidé à identifier la culture AFB et MTB de crachats faussement positifs. L’ATT a été arrêté chez 12 patients de notre centre et tous n’ont montré aucune preuve d’activité de la maladie lors du suivi. Ils ont été soumis à un traitement principalement basé sur des opacités réticulaires ou kystiques localisées et présentaient une fibrose pulmonaire ou une bronchectasie localisée.

Le recours excessif à la radiologie comme principal moyen de diagnostic persiste malgré la documentation selon laquelle 50 à 70 % des patients traités par frottis négatifs n’avaient pas du tout de tuberculose.6 Dans notre étude, 97.2% des patients n’avaient pas de maladie active chez qui on avait initialement diagnostiqué une tuberculose pulmonaire même avec des symptômes minimes ou une courte durée de la maladie ou étaient asymptomatiques. Uplekar et al ont rapporté que la plupart d’un groupe de 143 médecins en exercice, comprenant des médecins MBBS, MD, ayurvédiques, Unani et homéopathes qui traitaient régulièrement des cas de tuberculose dans leur cabinet privé, dépendaient fortement de la radiographie thoracique.7 En outre, de larges variations inter et intra-observateurs de la lecture de la radiographie thoracique sont l’une des principales raisons du sur-diagnostic et du sous-diagnostic de la tuberculose, qui dépend encore une fois de l’expérience de la lecture de la radiographie thoracique.8,9 Le diagnostic erroné de la tuberculose pulmonaire se produit sur une base radiologique parce que de nombreuses maladies respiratoires non tuberculeuses présentent des symptômes, des signes ainsi que des anomalies radiologiques similaires à celles de la tuberculose pulmonaire.9 En tant que tel, dans le cadre du RNTCP, il est prévu de procéder à un examen radiologique si deux échantillons d’expectorations sont négatifs au frottis et que le patient ne présente aucune amélioration symptomatique après un traitement antibiotique pendant deux semaines. Ce rôle complémentaire de la radiologie est cependant secondaire à une microscopie à frottis efficace.

L’étude a révélé que le diagnostic et le traitement de la tuberculose principalement sur une base radiologique ne sont pas appropriés et que la microscopie des expectorations reste la pierre angulaire du diagnostic de la tuberculose pulmonaire, soutenue par la culture de la mycobactérie, le cas échéant.