La perforation peut se développer tôt au cours d’une cholécystite aiguë (un ou deux jours) ou peut même survenir plusieurs semaines après l’apparition. Le site de perforation le plus courant est le fond d’œil, probablement en raison de son mauvais approvisionnement en sang (60% des cas dans l’étude de Derici et al. ). Si la perforation se situe au niveau du fond d’œil, il est moins probable qu’elle soit recouverte par l’épiploon, de sorte que la bile et les calculs risquent de s’écouler dans l’espace péritonéal, comme c’est le cas dans ce cas. Si la perforation se produit au niveau de l’isthme ou du canal, elle est plus facilement scellée par l’épiploon ou les intestins et la condition reste limitée au quadrant supérieur droit avec formation d’inflammation locale et de liquide péricholécystique.

Comme il n’y a pas de symptômes classiques et de signes de perforation, le diagnostic est difficile. Une douleur au quadrant supérieur droit, une sensibilité palpable au quadrant supérieur droit ou une forte fièvre peuvent indiquer un début aigu. D’autre part, les patients peuvent également présenter une faiblesse, un malaise et une masse palpable du quadrant supérieur droit, imitant une tumeur maligne. Comme la plupart de ces caractéristiques sont également présentes dans la cholécystite aiguë, il est difficile de faire une distinction clinique entre les patients atteints de vésicule biliaire perforée et ceux atteints de cholécystite aiguë non compliquée. Une diminution soudaine de l’intensité de la douleur causée par le soulagement de la pression intracholécystique élevée pourrait annoncer la perforation selon Chen et al. . Gore et al suggèrent que la perforation et la formation d’abcès doivent être suspectées chez les patients atteints de cholécystite aiguë qui deviennent soudainement toxiques et dont l’état clinique se détériore rapidement. Tsai et coll. proposer d’envisager la perforation de la vésicule biliaire en particulier chez les patients âgés de plus de 70 ans et présentant un nombre élevé de neutrophiles segmentés (> 80%).

De plus, les apparences échographiques de la perforation de la vésicule biliaire sont diverses et non spécifiques. Ils comprennent un épaississement de la paroi (> 3 mm), une distension (diamètre le plus grand > 3,5-4,0 cm), des calculs biliaires, des débris échogènes intracholécystiques grossiers et une dilatation des voies biliaires. La distension de la vésicule biliaire et l’œdème de sa paroi peuvent être les premiers signes détectables de perforation imminente. Le « signe de trou » (un défaut dans la paroi de la vésicule biliaire) est la découverte la plus spécifique. Une perforation intrahépatique est suggérée par la présence d’un abcès du foie avec continuité directe dans la vésicule biliaire ou contenant des calculs échogènes en l’absence d’abcès péricholécystique. De plus, l’impossibilité de visualiser la vésicule biliaire en présence d’un abcès du foie suggère fortement une perforation intrahépatique.

Bien que l’échographie reste l’examen initial préféré pour l’évaluation de la perforation suspectée de la vésicule biliaire, malheureusement, elle ne parvient souvent pas à démontrer la perforation en raison de l’augmentation des gaz intestinaux et de la douleur. Dans le cas actuel, le sang dans et autour de la vésicule biliaire a conduit à une mauvaise interprétation de l’image échographique. En revanche, l’imagerie par tomodensitométrie est l’outil le plus sensible pour diagnostiquer la perforation de la vésicule biliaire. Les résultats de la tomodensitométrie peuvent être divisés en modifications primaires de la vésicule biliaire, modifications péricholécystiques et découvertes d’organes extra-vésiculaires. Les modifications primaires de la vésicule biliaire comprennent un épaississement de la paroi, une amélioration de la paroi, un défaut de la paroi, un abcès intra-muros, un gaz intra-muros, une hémorragie murale, la présence de calculs biliaires, de calculs biliaires communs ou de calculs kystiques, la membrane intraluminale et le gaz intraluminal. Les changements péricholécystiques comprennent l’échouage de graisse péricholécystique, la collecte de liquide péricholécystique, la formation d’abcès péricholécystique ou de bilomes et la présence de calculs extraluminaux. Les résultats dans les organes autres que la vésicule biliaire consistent en une amélioration du foie péricholécystique, un abcès du foie, une thrombose de la veine porte, un épaississement mural réactif de l’organe creux adjacent (flexion hépatique du côlon et du duodénum), la présence de ganglions lymphatiques, l’air libre intrapéritonéal, l’ascite, l’iléus et le syndrome de Mirizzi. Les signes de perforation de la vésicule biliaire peuvent être divisés en signes directs et indirects: la démonstration de calculs à l’extérieur de la vésicule biliaire ou d’un segment rompu de la paroi de la vésicule biliaire sont des indicateurs directs selon Pedrosa et al. Les indicateurs indirects comprennent la présence d’un abcès à l’extérieur de la vésicule biliaire et la présence de calculs biliaires ainsi qu’un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire. Dans le cas actuel, le meilleur indice diagnostique du premier scanner était le liquide hyperdense mal interprété entourant la vésicule biliaire, le foie et la rate. La mesure des valeurs d’atténuation aurait dû conduire au diagnostic de sang dans et autour de la vésicule biliaire, soutenant le diagnostic correct.

Un diagnostic précoce et une intervention chirurgicale sont les facteurs clés pour réduire la mortalité et la morbidité dans la prise en charge de la cholécystite aiguë avec perforation de la vésicule biliaire. Les deux se sont considérablement améliorés au cours des dernières décennies. Cela est en partie dû à l’évolution des paradigmes de traitement au cours des dernières années avec un plus grand nombre de cholécystectomies réalisées pour la cholélithiase symptomatique par rapport au passé, mais aussi le résultat de meilleures possibilités de diagnostic grâce à l’utilisation de tomodensitogrammes.

Malgré cette évolution, la prise en charge des patients cirrhotiques présentant une perforation de la vésicule biliaire – comme dans ce cas – reste un défi plus important. L’œdème de la paroi de la vésicule biliaire, la leucopénie causée par un hypersplénisme et la présence d’ascite prédisposant à une péritonite bactérienne spontanée rendent le diagnostic de perforation de la vésicule biliaire plus difficile que dans la population générale. En outre, les patients cirrhotiques ont un taux plus élevé de complications peropératoires et postopératoires. Chez les patients cirrhotiques Child-Pugh A et B qui subissent une cholécystectomie laparoscopique, la mortalité globale ne diffère pas statistiquement de celle de la population générale. D’autre part, le taux de morbidité global s’est avéré être de 21% contre 8% pour la population générale dans la méta-analyse de Silva et al. . Chez les patients atteints de cirrhose de Child-Pugh C, le taux de mortalité après cholécystectomie pour cholécystite aiguë atteint 17 à 25%. Pour cette raison, des traitements moins invasifs tels que l’aspiration percutanée de la vésicule biliaire et le drainage de la cholécystostomie ont été recommandés pour la cirrhose hépatique avancée. L’homme de 49 ans de l’affaire en cours souffrait d’une cirrhose alcoolique du foie. Il a subi une cholécystectomie ouverte et n’a eu aucune complication postopératoire.

En conclusion, la perforation de la vésicule biliaire est une affection rare mais très grave et doit être diagnostiquée et traitée dès que possible pour réduire la morbidité et la mortalité. L’outil de diagnostic le plus important est un scanner précoce, suivi d’une cholécystectomie en cas d’urgence.