Caractéristiques du serpent

Mamushi (G. blomhoffii)

Mamushi est une vipère à fosse que l’on voit dans une grande variété de couleurs (Figure 1). Comme mamushi est un petit serpent (environ 60 cm), sa portée d’attaque n’est que d’environ 30 cm. Les crocs mesurent environ 5 mm de long, avec des pointes très fines (Figure 2a). Ce serpent vit près des rivières, des étangs et des rizières et est actif le jour au printemps et en automne et la nuit en été. Au Japon, G. blomhoffii est vu de Kyushu à Hokkaido, et l’espèce distincte Gloydius tsushimaensis (Tsushima Mamushi) se trouve sur l’île de Tsushima, à Nagasaki.

Variation de couleur dans mamushi. (a) Couleur commune; (b, c) variations de couleur; (d) variante mélanique. Photographies gracieuseté du Japan Snake Institute.

Emplacement des crocs chez les serpents mamushi, habu et yamakagashi. (a) Les crocs de Mamushi mesurent environ 5 mm de long, avec des pointes très fines. Les serpents ont souvent deux crocs de chaque côté; (b) les crocs habu mesurent de 1,5 à 2 cm de long; (c) les crocs yamakagashi mesurent seulement environ 2 mm de long et sont situés légèrement en arrière de la bouche. Photographies avec l’aimable autorisation de l’Institut Japonais du Serpent (a, c) et de l’Institut Préfectoral de la Santé et de l’Environnement d’Okinawa (b).

Habu (P. flavoviridis)

Cinq types de vipères à fosse habitent Okinawa et Amami. Habu, l’une de ces vipères à fosse, varie en couleur selon la région (Figure 3). Même si ce serpent nocturne n’est pas actif pendant la journée, de nombreuses personnes sont mordues lorsqu’elles dérangent des serpents pendant l’élevage. La nuit, ce serpent sort à la recherche de nourriture près des maisons, y entrant parfois. Les accidents surviennent souvent lors de la manipulation. Les serpents Habu grimpent souvent aux arbres. Habu est le plus dangereux de ces trois serpents car il est grand, atteignant jusqu’à 2 m de longueur, et est le plus agressif. Les crocs Habu sont tubulaires et mesurent de 1,5 à 2 cm de long (Figure 2b). Des morsures sèches peuvent survenir car le pore libérant le venin du serpent habu est situé à environ 0,1 cm de l’extrémité du croc du venin.

Variations de couleur dans habu à partir de différents emplacements géographiques. Habu de (a) Amami Oshima; (b) Tokunoshima; et (c, d) Okinawa. Photographies gracieuseté de l’Institut Préfectoral de la Santé et de l’environnement d’Okinawa.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Yamakagashi est un serpent venimeux à ailes postérieures qui vit près des rivières, des étangs et des rizières, le même habitat que mamushi. Les serpents du même genre, tels que Rhabdophis lateralis et Rhabdophis subminiatus, sont distribués dans toute la Russie et en Asie. Le Yamakagashi atteint environ 1 m dans les plaines et 1,5 m dans les collines et les montagnes. La couleur varie selon la région (Figure 4). Les plus gros serpents ont des crocs courts de 2 mm de long situés légèrement en arrière de l’avant de la bouche. Comme les crocs de vipère, les crocs de yamakagashi ne sont pas tubulaires et le canal de la glande à venin s’ouvre à la base du croc (Figure 2c). Comme les crocs de yamakagashi ne sont pas rainurés, l’envenimation ne se produit pas dans la plupart des morsures; par conséquent, ce serpent a longtemps été considéré comme non venimeux.

Variation de couleur à yamakagashi selon les emplacements géographiques. Yamakagashi de (a) Kanto et Tohoku; (b) Chubu et Kinki; et (c) Chugoku et Sikoku; (d) variante mélanistique. Photographies gracieuseté du Japan Snake Institute.

Activité du venin et symptômes cliniques

Mamushi (G. blomhoffii)

Plusieurs enzymes, dont une protéase, la phospholipase A2 (PlA2) et l’enzyme libérant la bradykinine, sont contenues dans le venin de mamushi. Les effets de ces enzymes sont décrits dans le tableau 1. La douleur et l’enflure locales sont les principaux symptômes au site de la morsure; des saignements sous-cutanés et des cloques sont parfois observés. L’enflure et la douleur se propagent progressivement à partir du site de la morsure (tableau 2). La plupart des patients sont mordus à la main ou au pied, mais la propagation de l’enflure au tronc est souvent observée.

Avec un gonflement sévère, une hypotension peut survenir. Dans ces cas, l’augmentation des taux de créatine phosphokinase (CPK) et de myoglobine sanguine due à la rhabdomyolyse est remarquable et peut provoquer une insuffisance rénale aiguë. En plus de l’hypotension, une hémorragie rénale et une action directe du venin sur le rein peuvent provoquer une insuffisance rénale aiguë. Dans les cas graves, le taux plasmatique de potassium peut augmenter en raison de lésions des tissus musculaires et d’une acidose métabolique, provoquant un arrêt cardiaque peu de temps après la morsure. Une augmentation du niveau du conformère du muscle cardiaque isozyme CPK (MB) et une nécrose du myocarde ont été rapportées, ce qui peut être dû à l’action directe du venin sur le muscle cardiaque.

Au fur et à mesure que le venin est absorbé par le site de morsure, la numération plaquettaire diminue progressivement en raison de l’activité d’agrégation plaquettaire du venin, diminuant parfois jusqu’à < 100 000 / mm3. Les cas dans lesquels la numération plaquettaire diminue rapidement à < 10 000 / mm3 dans les 1 h suivant la morsure sont souvent observés. On pense que le venin est injecté directement dans le vaisseau sanguin pendant la morsure, car les extrémités des crocs de mamushi sont très fines. L’agrégation plaquettaire et les activités hémorragiques sont très fortes, provoquant une ecchymose et des saignements gastro-intestinaux. Cependant, même dans les cas graves, peu de changement du temps de prothrombine (PT), du temps de thromboplastine partielle activée (APTT) ou des taux de fibrinogène est observé. L’activité vasodilatatrice du venin est forte, provoquant parfois une hypotension.

Le venin contient de petites quantités de neurotoxine, ce qui provoque une diplopie, une vision floue et un strabisme divergent en raison de l’action sur le nervus oculomotorius, mais aucune paralysie des muscles respiratoires n’est observée. Ces symptômes oculaires disparaissent en quelques jours à environ 2 semaines.

Habu (P. flavoviridis)

La toxicité du venin de habu est environ la moitié de celle du venin de mamushi, mais la quantité de venin de habu est environ 10 fois celle du venin de mamushi. Étant donné que le venin de habu contient de nombreuses enzymes similaires à celles présentes dans le venin de mamushi (à l’exception de la neurotoxine), une gamme similaire de symptômes est observée chez les patients présentant des morsures de habu (tableau 1). Le venin de Habu provoque un gonflement local extrême, une nécrose et des saignements au site de la morsure (tableau 2). La plupart des morsures de habu commencent à gonfler dans les 30 minutes qui suivent la morsure. De plus, les cas graves se manifestent non seulement par des signes locaux, mais également par des symptômes généraux tels que vomissements, cyanose, perte de conscience et hypotension. Les morsures de Habu provoquent fréquemment le syndrome du compartiment (CS) en raison du volume important de venin injecté, quelle que soit sa toxicité inférieure par rapport au venin de mamushi. De plus, après la morsure, les patients ont tendance à lier la plaie de manière excessivement serrée par crainte que le venin ne se propage à tout le corps, exacerbant ainsi la CS. Ainsi, de nombreux cas de CS sont signalés à la suite de morsures de habu.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Le venin de Yamakagashi (métalloprotéinase) a une forte activité de coagulation sanguine, avec un effet activateur de la prothrombine et un faible effet de type thrombine. Une fois que le venin de yamakagashi pénètre dans le sang, il active la prothrombine en continu, provoquant une coagulation excessive. La formation de fibrine disséminée s’ensuit et la fibrinolyse est activée, entraînant une hypofibrinogénémie et une augmentation des niveaux de produits de dégradation du fibrinogène (FDP). Ce venin induit des symptômes hémorragiques potentiellement mortels et une coagulation intravasculaire disséminée sévère (CID) avec un phénotype fibrinolytique généralement observé chez les patients présentant un traumatisme contondant aigu et sévère, une leucémie aiguë (en particulier dans la leucémie promyélocytaire aiguë) et une hémorragie obstétricale massive. La CID évolue vers une insuffisance rénale aiguë due à l’obstruction des glomérules par des thrombus. Comme les crocs de ce serpent sont très courts, le venin est injecté par voie sous-cutanée ou intradermique. Cependant, la douleur, l’enflure et l’inflammation sont minimes au site de la morsure car le venin n’agit pas directement sur les tissus. Le symptôme typique est une hémorragie, y compris un saignement nasal, un saignement des gencives et un saignement du site de la morsure (tableau 2). Dans les cas graves, le mal de tête est également un symptôme caractéristique.

Diagnostic

Il n’existe pas de marqueurs diagnostiques précis ou de kits disponibles en pratique clinique; par conséquent, le diagnostic définitif d’empoisonnement au venin de serpent nécessite une identification positive du serpent et l’observation des manifestations cliniques de l’envenimation. Lors de l’évaluation initiale, les marqueurs CBC, BUN, Cre, Na, K, Cl, CK et de coagulation (fibrinogène, FDP, d-dimère, PT et APTT) doivent être examinés (tableau 2).

Mamushi (G. blomhoffii)

Comme les mamushi se cachent dans l’herbe et les feuilles mortes, leur identification est difficile, même pendant la journée. Les patients ne ressentent généralement qu’une douleur similaire à celle d’un éclat car les crocs mesurent environ 5 mm de long et sont très fins. Ainsi, les patients et les médecins confondent souvent cette morsure avec une piqûre ou une piqûre d’insecte, en particulier lorsqu’ils sont mordus la nuit. La morsure de mamushi laisse généralement deux très petites plaies distantes de 1 cm. Ces serpents ont souvent deux crocs de chaque côté; par conséquent, trois ou quatre marques de croc sont souvent observées. Comme les petites marques de morsure peuvent être difficiles à observer, le diagnostic par piqûres seules est difficile. Dans de nombreux cas, les données des tests sanguins ne changent pas pendant plusieurs heures après la morsure. Si des symptômes tels qu’un gonflement sont observés, il est nécessaire d’effectuer des tests sanguins fréquents. Avec un gonflement accru, les taux de CK et de myoglobine sanguine augmentent, suivis d’une augmentation des taux de chignon et de créatinine. Une augmentation remarquable du taux de myoglobine est un indicateur pour le diagnostic de la morsure de mamushi et suggère le risque d’insuffisance rénale aiguë.

Dans les cas où du venin a été injecté directement dans le vaisseau sanguin, la numération plaquettaire diminue rapidement jusqu’à < 10 000 /mm3 mais les taux de fibrinogène ne diminuent pas. De tels cas sont difficiles à diagnostiquer car les symptômes locaux sont légers. Cependant, si un gonflement, une hypotension ou des symptômes oculaires tels qu’une vision double ou un strabisme sont observés, l’identité du serpent est très probablement mamushi. Dans les cas graves, des nausées, des vomissements, des maux d’estomac, de la diarrhée, une cyanose et une tachycardie sont parfois observés.

La classification de grade pour les morsures de mamushi est cliniquement utilisée pour déterminer la gravité des blessures comme suit: Grade I, rougeur et gonflement autour de la zone mordue; Grade II, rougeur et gonflement de l’articulation du poignet ou du pied; Grade III, rougeur et gonflement de l’articulation du coude ou du genou; Grade IV, rougeur et gonflement de toute l’extrémité; et Grade V, rougeur et gonflement dans certaines parties au-delà de l’extrémité ou présentant des symptômes systémiques.

Habu (P. flavoviridis)

Il n’existe aucun critère de diagnostic ou de gravité normalisé pour les morsures d’habu. Un gonflement local peut aider à déterminer si le patient a été mordu par un habu. Comme les morsures de habu entraînent un gonflement dans les 30 minutes, la circonférence du membre affecté peut être un indicateur de gravité. Vingt pour cent des morsures de habu sont sèches. Cette incidence est plus élevée que celle des morsures d’autres serpents, comme la vipère à écailles de scie (Echis carinatus) avec 8% de morsures sèches et le serpent à sonnettes du centre de la Californie avec 10,9% de morsures sèches. Alors que la plupart des cas de morsure sèche ne nécessitent pas d’admission, Levine recommande de répéter les tests de laboratoire dans les 6 h.

Les morsures de Yamakagashi (R. tigrinus)

Les morsures de Yamakagashi ont été diagnostiquées sur la base de descriptions détaillées de serpents par des patients et de symptômes hémorragiques, y compris une hypofibrinogénémie sévère (< 100 mg / dL). Dans une étude, environ 80% des patients signalés ont développé des saignements persistants du site de la morsure à l’admission. Le DIC avec un phénotype fibrinolytique se développe tôt; par conséquent, l’évaluation du score DIC est obligatoire pour le diagnostic de cette blessure. L’évaluation des taux d’antithrombine III (AT-III), de complexe thrombine-antithrombine III (TAT) et de complexe inhibiteur de la plasmine α2-plasmine (PIC) peut aider à évaluer l’état clinique.

Traitement

Les premiers secours précédemment recommandés sont fortement déconseillés. L’utilisation de ligatures serrées et de garrots artériels dans le traitement de premiers soins des morsures de serpent a été universellement condamnée par les experts modernes en matière de morsures de serpent en raison de l’augmentation des effets indésirables potentiels et du manque d’efficacité. Aucune étude chez l’homme n’a montré l’efficacité de l’incision et de l’aspiration comme outil de premiers soins en ce qui concerne l’amélioration de la survie ou des résultats.

Une fois les voies respiratoires, la respiration et la circulation établies, un historique rapide et détaillé doit être obtenu. Si une morsure de serpent est suspectée, l’admission à l’hôpital doit être envisagée pour un suivi ultérieur.

Antivenin therapy

Les antivenins de serpent sont fabriqués en immunisant les chevaux contre le venin non lié. Le traitement antivenin est le traitement définitif, mais tous les cas ne le justifient pas (tableau 3). L’antivenin est administré par voie intraveineuse pour obtenir un début d’action rapide. L’injection sous-cutanée ou intramusculaire dans le but d’éviter les effets secondaires n’est pas recommandée.

Comme les serpents injectent la même quantité de venin aux adultes et aux enfants, la même dose/volume d’antivenin doit être administré aux enfants.

La préparation à l’anaphylaxie doit être prise en compte lors de l’administration de l’antivenin. La prémédication avec un antihistaminique et / ou de l’épinéphrine doit être utilisée lorsque le bénéfice perçu est supérieur au risque d’effets indésirables. Quant à l’utilisation de l’hydrocortisone comme prémédication de l’antivenin de serpent, son efficacité n’a pas été déterminée.

Un autre effet indésirable majeur de l’antivenin est la maladie sérique, qui survient généralement 4 à 10 jours après l’administration d’antivenin. Des éruptions cutanées, des démangeaisons, des douleurs articulaires, de la fièvre, une adénopathie, un malaise et une insuffisance rénale sont des symptômes typiques. La maladie sérique est la réaction d’hypersensibilité prototypique de type III, impliquant une formation excessive de complexes immuns. Bien que de nombreux patients présentent des symptômes bénins, la réaction peut entraîner une défaillance de plusieurs organes. De telles réactions sévères surviennent le plus souvent chez les patients présentant des morsures de serpent sévères qui nécessitent de grandes quantités d’antivenin. Les corticostéroïdes systématiques sont le traitement principal de choix, à partir d’une dose de 60 mg par jour et se rétrécissant sur 2 semaines pour éviter un rebond. La plasmaphérèse est utilisée pour obtenir une efficacité rapide, en particulier dans les cas graves.

Les antivenins Mamushi et habu sont des médicaments approuvés, tandis que l’antivenin yamakagashi est utilisé comme médicament hors étiquette au Japon. Par conséquent, les cliniciens sont tenus de se joindre à un groupe de recherche clinique pour utiliser l’antivenin de yamakagashi en pratique clinique.

Efficacité de l’antivenin

Mamushi (G. blomhoffii)

Des études ont évalué l’efficacité de l’antivenin et de la cépharanthine (CEP) dans une étude de cohorte monocentrique. Makino et coll. a évalué 114 cas et a signalé que les patients ayant reçu de l’antivenin avaient eu un séjour à l’hôpital significativement plus court que ceux ayant reçu du CEP (p< 0,01). Cependant, dans les cas graves (grades de piqûres de mamushi IV / V), le pourcentage de patients recevant de l’antivenin était plus élevé que celui des patients recevant du CEP (50% vs 33%, p = 0,06). En revanche, Kochi et coll. a évalué 50 cas et a signalé que les patients ayant reçu de l’antivenin avaient passé un séjour à l’hôpital significativement plus long que ceux ayant reçu du CEP en raison de la plus grande gravité des cas dans le groupe des antivenins. Ainsi, l’évaluation de l’efficacité de l’antivenin et du CEP sans ajustement de la gravité des piqûres de mamushi a limité ces études.

Jusqu’en 1990, l’antivenin était le plus souvent administré par voie sous-cutanée ou intramusculaire pour éviter les effets indésirables. En raison de sa lente absorption dans le corps humain, l’antivenin mamushi a été supposé à tort inefficace par les médecins cliniciens. L’administration intraveineuse d’antivenin avait commencé dans les années 1990 et une réévaluation appropriée de l’antivenin était attendue. Hifumi et coll. a mené de grandes études multicentriques basées sur la population, rapportant 234 morsures de mamushi. Parmi les cas graves (grades III/IV/ V), les patients auxquels on a administré de l’antivenin ont eu un séjour à l’hôpital significativement plus court que ceux auxquels on a administré du CEP (p = 0,024). En revanche, pour les cas bénins (grades I/II), il n’y avait pas de différence significative dans la durée du séjour à l’hôpital entre les deux groupes (p = 0,77). Par conséquent, les auteurs ont conclu que l’antivenin est efficace pour raccourcir la durée du séjour à l’hôpital pour les patients atteints de morsures graves de mamushi. Nous proposons un nouvel algorithme de décision clinique pour les piqûres de mamushi comme le montre la figure 5. Nous recommandons l’administration d’antivenin chez les patients atteints de mamushi gradeIIIIII sur la base de nos données précédemment rapportées.

L’algorithme de décision clinique pour les piqûres de Mamushi. Liquide IV, administration de liquide intraveineux.

Habu (P. flavoviridis)

Aucune indication définitive d’utilisation d’antivenin n’a été fournie en pratique clinique. Bien que l’antivenin soit considéré comme efficace après les piqûres de habu, il n’existe aucune étude à grande échelle du pronostic. La préfecture d’Okinawa est connue pour avoir une grande population de habu et le taux d’utilisation d’antivenins est élevé. Il n’y a eu aucun décès par piqûre de habu au cours des 10 dernières années dans cette région (2004-2013, aucun décès dans 551 cas). Cependant, entre 1965 et 1969, il y a eu environ 24 décès parmi 1 770 cas à Okinawa en raison du manque d’antivenin. Par conséquent, la thérapie antivenin est actuellement considérée comme utile pour les morsures de habu.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Hifumi et al. a mené une enquête rétrospective analysant les données de 34 patients (dont 19 ont été traités avec de l’antivenin) entre 1973 et 2013. L’analyse univariée n’a révélé aucune différence significative dans les caractéristiques de base et les données de laboratoire entre les personnes traitées avec et sans antivenin. La mortalité hospitalière était significativement plus faible chez les patients traités par antivenin que chez ceux traités sans (0 % vs 26,7 %; p = 0,03). De plus, le nombre de patients présentant une insuffisance rénale nécessitant une hémodialyse était significativement plus faible chez ceux traités par antivenin (5,3 % contre 40,0 %; p = 0,03).

Par conséquent, l’antivenin est un traitement spécifique, définitif et efficace. L’administration d’antivenin yamakagashi à la suite de piqûres peut entraîner une guérison clinique complète sans progression vers un syndrome de dysfonctionnement de plusieurs organes (MODS), même en présence d’une CID sévère. Ainsi, l’antivenin traite efficacement les symptômes aigus et peut prévenir la progression de la maladie. Des taux de fibrinogène < 100 mg / dL sont jugés appropriés pour l’administration d’antivenin en pratique clinique.

Effets secondaires de l’antivenin

Mamushi (G. blomhoffii)

Une enquête nationale récente a rapporté que l’incidence des effets indésirables de l’antivenin était de 2,4 % à 9,0 %, y compris les cas bénins.

Habu (P. flavoviridis)

Miyagi a rapporté que l’antivenin habu induisait des réactions allergiques précoces chez environ 11% des patients et une maladie sérique chez environ 24,2% des patients. La raison pour laquelle cet antivenin présente des taux de réactions allergiques plus élevés que les deux autres antivenins produits avec des chevaux reste inconnue.

Yamakagashi (R. tigrinus)

Bien que le nombre de patients inclus soit faible (34 cas) pour effectuer une évaluation complète, le taux de réaction anaphylactique initial (y compris les réactions sévères) était nul.

Autres traitements

Mamushi (G. blomhoffii)

Le CEP, un alcaloïde amphipathique à la biscoclaurine (bisbenzylisoquinoléine) isolé de Stephania cepharantha Hayata, a été proposé comme traitement alternatif possible à l’antivenin car il atténue l’inflammation et la douleur causées par les morsures de serpent. Le CEP et d’autres extraits de la même plante sont largement utilisés en pratique clinique (principalement au Japon) pour traiter une variété de maladies aiguës et chroniques telles que l’alopécie areata, la leucopénie induite par la radiothérapie, le paludisme et le choc septique. Cependant, le CEP n’a pas la capacité de neutraliser le venin circulant ; par conséquent, le CEP ne doit pas être utilisé à la place de l’antivenin pour traiter les piqûres de mamushi (figure 5). Un algorithme de décision clinique précédemment proposé pour les piqûres de mamushi (soutenu par la société pharmaceutique) recommande l’utilisation systématique du CEP; cependant, l’utilisation systématique du CEP est clairement inutile compte tenu de son efficacité limitée.

Comme aucun cas de tétanos associé à des piqûres de mamushi n’a été rapporté, l’utilisation systématique de l’anatoxine tétanique chez les patients présentant des piqûres de mamushi n’est pas recommandée (figure 5).

Habu (P. flavoviridis)

Parce que la myonécrose et la CS sont souvent observées, notre objectif dans le traitement n’est pas seulement de sauver des vies, mais d’améliorer les résultats fonctionnels. Les morsures de Habu ont causé 14 cas de CS en 2009. Une fasciotomie est nécessaire lorsque la pression du compartiment atteint 30 mmHg. Cependant, lorsque les pressions ne dépassent que modérément 30 mmHg, certaines personnes préconisent une prise en charge avec d’autres antivenins, une élévation et une réévaluation en quelques heures; dans de tels cas, la fasciotomie n’est envisagée que si les pressions ne diminuent pas en quelques heures. Ce protocole peut être l’option préférable pour les patients légèrement symptomatiques. L’utilisation initiale de liquides intraveineux est également efficace pour améliorer le dysfonctionnement circulatoire et prévenir le dysfonctionnement rénal causé par la CS.

Les piqûres de Yamakagashi (R. tigrinus)

Les piqûres de Yamakagashi induisent une CID, pour laquelle de l’héparine a été utilisée. Cependant, l’utilisation d’héparine est contre-indiquée compte tenu de la physiopathologie de la CID impliquant une fibrinolyse. Bien que d’autres traitements auxiliaires de CID, tels que les inhibiteurs de protéase et le plasma frais congelé (FFP), soient utilisés cliniquement, le seul traitement définitif disponible est l’antivenin.