Morphologie et Anatomie fonctionnelle du Nerf Laryngé récurrent avec Bifurcation terminale Extralaryngée
Résumé
Les variations anatomiques du nerf laryngé récurrent (RLN), telles qu’une bifurcation terminale extralaryngée (ETB), menacent la sécurité de la chirurgie thyroïdienne. Outre la morphologie des branches nerveuses, l’évaluation peropératoire de leur anatomie fonctionnelle peut être utile pour préserver l’activité motrice. Nous avons exposé 67 RLN chez 36 patients. Le tronc principal, le point de bifurcation et les branches terminales des nerfs bifides ont été déterminés macroscopiquement et exposés au cours d’une chirurgie thyroïdienne. L’anatomie fonctionnelle des branches nerveuses a été évaluée par surveillance nerveuse peropératoire (IONM). Quarante-six RLN avec un ETB ont été exposés en peropératoire. Le point de bifurcation était situé le long des segments pré-artériel, artériel et post-artériel dans 11%, 39% et 50% des RLN bifides, respectivement. L’activité motrice a été déterminée dans toutes les branches antérieures. L’anatomie fonctionnelle des branches terminales a détecté une activité motrice en 4 (8.7%) branches postérieures de 46 RLN bifides. L’activité motrice dans les branches postérieures a créé une amplitude d’onde de 25 à 69% de celle des branches antérieures correspondantes. L’anatomie fonctionnelle des RLN bifides a démontré que les branches antérieures contenaient toujours des fibres motrices alors que les branches postérieures contenaient rarement des fibres motrices. L’activité motrice de la branche postérieure était plus faible que celle de la branche antérieure. IONM peut aider à différencier les fonctions motrices et sensorielles des branches nerveuses. La morphologie et l’anatomie fonctionnelle de toutes les branches nerveuses doivent être préservées pour assurer une chirurgie plus sûre.
1. Introduction
L’intégrité anatomique et l’activité motrice du nerf laryngé récurrent (RLN) doivent être préservées pendant la chirurgie thyroïdienne pour une opération sans complication. Le RLN présente de nombreuses variations anatomiques qui compliquent la chirurgie thyroïdienne; de plus, une exposition complète de la partie cervicale du RLN est obligatoire pour éviter une lésion iatrogène chirurgicale du nerf. Une connaissance anatomique complète, y compris toutes les variations de RLN, est requise pour son identification et son exposition appropriées. La bifurcation terminale extralaryngée (ETB) du nerf est une variation courante, ce qui rend la dissection des branches nerveuses difficile. L’ETB a une incidence moyenne d’occurrence d’environ 30% et peut survenir de manière bilatérale chez 25% des patients présentant des RLN bifurqués. L’incidence des branches extralaryngées plus grandes du RLN a été rapportée entre 18% et 42% dans de nombreuses séries chirurgicales. D’autre part, cette incidence a été rapportée jusqu’à 65% dans les séries chirurgicales et même jusqu’à 92% dans les études anatomiques sur des cadavres comprenant des branches minces de RLN aux structures adjacentes.
Outre l’anatomie morphologique du RLN, l’anatomie fonctionnelle est d’une importance primordiale pour la bonne action de la musculature laryngée. L’intégrité anatomique ne garantit pas toujours l’activité motrice du nerf. Par conséquent, une évaluation peropératoire de l’anatomie fonctionnelle du nerf contribue de manière significative à l’exposition d’un RLN morphologiquement intact. L’activité motrice des branches nerveuses peut être évaluée par la surveillance nerveuse peropératoire (IONM) et est un complément largement accepté à l’identification anatomique du RLN.
Dans la présente étude, nous avons cherché à établir la morphologie des branches terminales dans les RLN bifurqués et à évaluer leur anatomie fonctionnelle par IONM.
2. Matériaux et méthodes
Cette étude prospective a inclus 36 patients qui avaient un RLN avec un ETB. Les RLN ont été identifiés et exposés jusqu’au point d’entrée du larynx pendant la chirurgie thyroïdienne. Les branches terminales du RLN ont été déterminées macroscopiquement et exposées tout au long des parcours cervicaux. L’anatomie fonctionnelle des branches terminales a été évaluée au moyen d’IONM.
2.1. Technique de dissection RLN
Après mobilisation médiale des lobes bilatéraux de la glande thyroïde, le RLN a été identifié et entièrement isolé par une approche latérale conventionnelle. Le nerf a été soigneusement exposé au point d’entrée du larynx. Si une ETB macroscopiquement et clairement délimitée était identifiée le long de son parcours cervical, l’emplacement du point de bifurcation sur la partie cervicale du nerf était déterminé.
2.2. La bifurcation terminale extralaryngée du RLN
Division du RLN s’est produite le long de son cours cervical avant l’entrée laryngée. Des branches similaires ou de taille proche ont été observées macroscopiquement en peropératoire. Ces branches cervicales entrent séparément dans le larynx. L’emplacement du point de bifurcation sur le segment nerveux le long de son parcours cervical a été classé selon la classification chirurgicale précédente comme suit: Artériel, où la bifurcation se produit au croisement du RLN et de l’ITA ou à proximité. Post-artériel, où la bifurcation se produit sur le segment nerveux distal entre le croisement RLN-ITA et l’entrée laryngée. Pré-artériel, où une bifurcation précoce se produit sur le segment nerveux proximal avant le croisement RLN-ITA.
2.3. Neuromonitoring peropératoire du RLN
Nous avons effectué IONM pour déterminer l’anatomie fonctionnelle des branches terminales du nerf bifurqué. IONM a été réalisée à l’aide du Nerve Integrity Monitor (Système NIM-Response 3.0; Medtronic Xomed, Jacksonville, FL, USA). Les branches nerveuses ont été stimulées après une exposition complète sous vision directe, ce qui a fourni une conduction d’électricité stimulante jusqu’à une musculature innervée. IONM a été réalisée en quatre étapes sur des RLN avec stimulation du nerf vague (VN) ETB:V1: avant l’identification du RLN. D1: Stimulation RLN lors de la première identification au niveau du sillon trachéo-œsophagien. R2: stimulation du tronc principal du RLN avant bifurcation après dissection complète du lobe thyroïdien latéral, y compris R2a, stimulation de la branche antérieure du RLN, R2b, stimulation de la branche postérieure du RLN. V2: Stimulation VN après dissection complète du lobe thyroïdien latéral.
En peropératoire, le signal sonore de l’activité électrophysiologique motrice a été obtenu à partir de l’appareil pendant que l’amplitude de l’onde était mesurée et enregistrée. Le signal sonore et l’amplitude des ondes électroniques (en µV) représentaient l’anatomie fonctionnelle appropriée des branches nerveuses.
L’emplacement du point de bifurcation sur le nerf a été déterminé après exposition complète du RLN. L’anatomie chirurgicale du RLN bifurqué a été établie par dissection chirurgicale, et l’exposition du cours cervical du nerf et l’anatomie fonctionnelle ont été évaluées par IONM.
3. Résultats
Au cours de la période d’étude, 46 RLN avec un ETB ont été déterminés chez 36 patients (31 thyroïdectomies totales et une hémithyroïdectomie droite et quatre gauche). Trente (83.3%) de nos patients étaient des femmes. L’âge moyen était de 51,8 ans (fourchette : 27-70 ans). L’ETB était bilatérale dans 10 des 31 cas totaux de thyroïdectomie. Nous avons étudié la morphologie et la fonction de 46 RLN avec un ETB (tableau 1).
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Nerfs à risque et nerf laryngé récurrent (RLN) avec bifurcation terminale extralaryngée (ETB).
Dans la moitié des nerfs bifides, l’emplacement du point de bifurcation sur le nerf le long de son parcours cervical a été observé au niveau d’un segment distal entre le croisement RLN-ITA et le point d’entrée laryngé (tableau 2). Après une exposition complète, des points de bifurcation ont été observés sur différents segments du RLN le long de son parcours cervical (Figures 1 et 2).
L’anatomie fonctionnelle et l’activité motrice du tissu neural ont été évaluées dans 46 RLN avec un ETB. Un signal sonore positif d’activité motrice a été obtenu à partir de toutes les branches antérieures des RLN bifurqués. Quatre branches postérieures (8,7%) ont également produit un signal positif après stimulation électrophysiologique (tableau 3). Le pouvoir de conductivité électrique des branches nerveuses a été mesuré par l’amplitude des ondes après application de la sonde stimulateur. L’activité motrice dans quatre branches postérieures a produit des amplitudes d’onde de 25 à 69% de celles produites dans les branches antérieures correspondantes des RLN (tableau 4).
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4. Discussion
L’identification et l’exposition du segment cervical du RLN sont obligatoires lors de la chirurgie thyroïdienne. Les chirurgiens doivent conserver un nerf à la fois morphologiquement et fonctionnellement intact pour une thyroïdectomie sûre. D’autre part, le RLN présente de nombreuses variations anatomiques qui compromettent la sécurité de la chirurgie. L’évolution non récurrente du nerf droit est une variation rare. Le RLN a diverses relations avec le ligament de la baie, l’artère thyroïdienne inférieure et le tubercule de Zuckerkandl. Une autre variation anatomique du RLN est l’ETB le long de son cours cervical avant l’entrée du larynx. L’incidence d’un RLN avec un ETB a été rapportée à 25-45% dans les nerfs exposés pendant la chirurgie thyroïdienne. Une ETB bilatérale survient également chez un nombre considérable de patients. IONM est un outil utile pour évaluer la fonction motrice des nerfs laryngés lors d’une chirurgie thyroïdienne. La surveillance de l’intégrité nerveuse est un complément important pour identifier visuellement le RLN et déterminer son activité motrice intacte à la fin d’une thyroïdectomie. Nous avons utilisé IONM pour établir l’anatomie fonctionnelle des RLN dans les branches antérieure et postérieure d’un nerf avec un ETB.
Parfois, le chirurgien thyroïdien peut observer les branches terminales du RLN avant l’entrée du larynx. Dans le cas d’un ETB, nous devons exposer séparément les plus grandes branches terminales pour éviter de blesser les branches nerveuses. Sur la base d’études antérieures, nous pouvons commenter que l’ETB est une variation anatomique commune. La localisation du point de division est cruciale pour identifier et exposer en toute sécurité les structures neuronales et protéger l’intégrité du nerf. Outre l’apparition fréquente d’ETB, des emplacements variables du point de bifurcation compliquent l’exposition du nerf. Nos résultats ont démontré que la bifurcation du RLN s’est produite au niveau de différents segments du nerf. Une division précoce, avant le croisement nerf-artère, a été observée dans 11% des nerfs bifides. Les chirurgiens doivent être extrêmement prudents lorsqu’ils exposent le RLN pour éviter de blesser les branches extralaryngées; de plus, ils doivent être conscients des différents emplacements d’un point de bifurcation sur différents segments nerveux. Chez la majorité des patients, le point de division est situé entre le croisement ITA et l’artère laryngée. Une ETB peut être une cause potentielle de blessure due à une mauvaise identification visuelle car cette variation ne peut pas être préopératoire et peut être associée à un taux plus élevé de lésion nerveuse. La prévalence des lésions a été rapportée à 5,2% et 1,6% pour les nerfs bifides et non bifides, respectivement. La connaissance d’une telle variabilité aidera à identifier visuellement le RLN et ainsi à diminuer les taux de complications et à augmenter la sécurité de la chirurgie thyroïdienne.
Bien que l’intégrité morphologique d’un RLN soit requise pour une chirurgie simple, elle n’assure pas toujours une activité motrice adéquate. Dans le cas des RLN bifides, l’emplacement des fibres motrices dans les branches nerveuses est extrêmement important pour la préservation de la fonction motrice. D’après nos résultats, l’activité motrice de toutes les branches antérieures a montré que ces branches fournissaient des innervations motrices de la musculature laryngée. Les branches antérieures de tous les nerfs bifurqués contiennent des fibres motrices, conformément aux conclusions de rapports précédents confirmant que 100% des branches antérieures sont des voies d’activité motrice. D’autre part, les branches postérieures contiennent également des fibres motrices et conduisent rarement une stimulation motrice du larynx. Dans notre étude actuelle, le taux de fonction motrice dans les branches postérieures était de 8,7% tandis que deux articles récents rapportaient des taux de 1,3% et de 8%. Nous pensons que la situation la plus dangereuse est l’identification erronée et l’interprétation erronée de la branche postérieure relativement plus grande en tant que tronc principal du nerf. Dans cette situation, la branche antérieure est la plus à risque et la division accidentelle des fibres motrices peut entraîner une paralysie du muscle laryngé, bien que le chirurgien pense que le nerf a été préservé. Dans cette situation, l’évaluation de la fonction motrice du nerf par IONM peut aider les chirurgiens à identifier en toute sécurité le tronc principal et les branches terminales du RLN. La surveillance nerveuse intermittente et continue est une méthode sûre, efficace, efficace et fiable pour évaluer l’anatomie fonctionnelle du RLN en complément de l’identification visuelle, en particulier en cas de variations anatomiques. Les variations anatomiques du nerf, y compris un ETB, peuvent être considérées comme des situations à haut risque. Outre l’identification visuelle, l’identification fonctionnelle du nerf par IONM peut être extrêmement utile pour établir son anatomie morphologique et fonctionnelle et pour prévenir les blessures aux RLN bifurqués.
Dans le cas d’un RLN bifide, l’activité motrice dans le tronc principal doit être vérifiée avant la bifurcation et ensuite dans les deux branches. Les comparaisons des amplitudes d’ondes entre les branches antérieure et postérieure du RLN ont fourni des informations utiles sur la puissance de leur conductivité. L’activité motrice des branches postérieures avait des amplitudes considérablement plus faibles que celles des branches antérieures correspondantes. Ces résultats ont révélé que la densité des fibres motrices dans les branches postérieures était inférieure à celle des branches antérieures. Nous avons trouvé un nombre limité de publications concernant une comparaison de l’activité motrice entre les branches de RLN bifurquées. Les muscles cricoaryténoïdes postérieurs (PCA) sont les seuls abducteurs (respiratoires) du groupe musculaire laryngé qui, dans certains cas, reçoivent des fibres motrices de la branche postérieure du RLN. Moins de la moitié des muscles PCA contiennent tout type de branches nerveuses de la division postérieure. Le reflet clinique d’une lésion des branches postérieures avec activité motrice ne peut être prédit en raison de la teneur variable en fibres motrices de ces branches. Par conséquent, la gravité de la déficience vocale et / ou respiratoire est également imprévisible et différera sans aucun doute entre ces patients, et le chirurgien doit préserver l’intégrité morphologique et physiologique de toutes les branches nerveuses.
Une variation anatomique courante du RLN est un ETB avant l’entrée laryngée. Les branches antérieures contiennent toujours des fibres motrices tandis que les branches postérieures contiennent rarement des fibres motrices. La branche postérieure a une activité motrice plus faible que la branche antérieure. Une lésion des branches nerveuses motrices peut altérer la fonction vocale et / ou respiratoire à des degrés variables, bien que la densité des fibres motrices dans la branche postérieure lésée puisse augmenter la gravité de cette déficience. L’anatomie fonctionnelle d’un nerf bifide établi par IONM peut aider à différencier les branches motrices et sensorielles. Sur la base de la localisation des fibres motrices dans toutes les branches antérieures et dans certaines branches postérieures, la morphologie et l’anatomie fonctionnelle de toutes les structures neurales doivent être préservées pour assurer une chirurgie sûre et sans complication.
Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas d’intérêts concurrents concernant la publication de cet article.
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