Les battements ectopiques provenant de l’orifice ou du manchon myocardique à l’intérieur des veines pulmonaires (PVs) peuvent initier une fibrillation auriculaire (FA).1 L’élimination de ces foyers s’est avérée efficace pour prévenir les récidives de FA2; cependant, malgré leur efficacité à court terme, il existe plusieurs limites avec les techniques d’ablation focale. Par conséquent, la stratégie d’ablation a changé en isolation électrique des PV de l’oreillette gauche en créant des lignes segmentaires ou complètes de blocs à leur ostie.3 Récemment, comme alternative à cette approche électrophysiologiquement guidée, une approche anatomique utilisant le guidage électroanatomique 3D a été proposée4 pour effectuer l’ablation radiofréquence circonférentielle de PV ostia. Le point final de cette dernière technique est la diminution brutale des potentiels bipolaires à l’intérieur des lésions. Le but de notre étude était d’évaluer si l’isolement PV est atteint avec l’approche anatomique et si l’isolement PV est nécessaire pour obtenir l’absence clinique d’arythmie.

Méthodes

Population de patients

Cinquante et un patients consécutifs subissant une ablation par cathéter radiofréquence pour une FA paroxystique ou persistante ont été inclus dans l’étude. Les critères d’inclusion étaient (1) la FA symptomatique réfractaire au médicament malgré l’utilisation d’au moins 2 médicaments antiarythmiques; (2) la FA paroxystique avec des épisodes documentés, mensuels et soutenus; ou (3) FA persistante chez les patients ayant déjà subi ≥3 cardioversions électriques.

Protocole de l’étude

Tous les patients ont donné leur consentement écrit éclairé pour participer à l’étude. Tous les patients ont été traités par anticoagulation orale (warfarine sodique) pendant au moins 4 semaines avant l’ablation par cathéter et ont subi une ablation tout en recevant le meilleur traitement antiarythmique, qui a été poursuivi pendant au moins 7 mois. Après cette période, la décision de continuer à prendre des médicaments antiarythmiques était basée non seulement sur la survenue de la FA, mais également sur la présence d’autres arythmies symptomatiques (battements ectopiques) ou de maladies cardiaques. L’examen clinique et l’ECG à 12 dérivations ont été programmés à 7, 14 et 28 jours après la sortie de l’hôpital, puis tous les mois pendant 12 mois. L’échocardiographie et la surveillance Holter ont été programmées à 30 jours puis tous les 3 mois. Les patients ont été invités à obtenir un enregistrement ECG en cas de palpitations symptomatiques.

Procédure de cartographie et d’ablation

Deux cathéters quadripolaires ont été placés dans l’apex ventriculaire droit et le sinus coronaire. L’atrium gauche et les PV ont été explorés avec une approche transseptale. Des cartes de l’oreillette gauche 3D en temps réel ont été reconstruites avec un système de navigation non fluoroscopique (CARTO, Biosense Webster). Les ostia PV ont été identifiés par visualisation fluoroscopique de la pointe du cathéter entrant dans la silhouette cardiaque avec diminution simultanée de l’impédance et apparition du potentiel auriculaire. Chez les patients en rythme sinusal au début de la procédure, les cartes ont été acquises lors de la stimulation du sinus coronaire. Chez les patients atteints de FA, des cartes ont été acquises pour évaluer l’amplitude des électrogrammes auriculaires locaux. Une cardioversion électrique pour rétablir le rythme sinusal a été réalisée, à la fin de la cartographie, pour permettre des manœuvres de stimulation. Des impulsions radiofréquences ont été délivrées avec un cathéter à pointe de 8 mm, avec un réglage de température de 60 ° C et une énergie radiofréquence allant jusqu’à 100 W, jusqu’à ce que l’amplitude locale de l’électrogramme soit réduite ≥80% jusqu’à 120 secondes. Les lignes d’ablation consistaient en une lésion focale contiguë déployée à une distance ≥5 mm de l’ostie du PVs, créant une ligne circonférentielle de bloc de conduction autour de chaque PV. Si deux PV semblent partager le même ostium ou ont deux ostia trop proches pour être isolés séparément, nous avons fait référence à un et non à deux PV. Un remappage a été effectué chez tous les patients en rythme sinusal, avec la carte de préablation utilisée pour l’acquisition de nouveaux points. Un minimum de 5 points par ligne circonférentielle ont été échantillonnés. Le point final de la procédure d’ablation était l’enregistrement des potentiels bipolaires de faible crête à crête (< 0,1 mV) à l’intérieur de la lésion, tels que déterminés par l’analyse d’électrogrammes locaux et les cartes de tension. Pour évaluer la connexion oreillette gauche-PV, une stimulation électrique d’une amplitude de seuil de stimulation de 2 mA plus et d’une durée de 2 ms a été réalisée à l’intérieur de la ligne circonférentielle d’ablation. L’isolation PV était caractérisée par un stimulus électrique capable de dépolariser les fibres locales mais qui n’était pas conduit à travers l’oreillette, comme enregistré à l’intérieur du sinus coronaire (Figure 1).

Analyse statistique

Les variables continues sont exprimées en moyenne ±SD et ont été comparées à un test t de Student à 2 queues pour les données appariées et non appariées. Une valeur de P < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Les données de survie sans AF ont été analysées avec l’analyse de Kaplan-Meier.

Résultats

Caractéristiques des patients

Vingt-neuf hommes et 22 femmes ont été enrôlés, avec un âge moyen de 60,3±11 ans. Parmi les patients, 23 présentaient une FA paroxystique et 28 une FA persistante. La durée moyenne de la FA était de 5,4 ± 3,5 ans et le nombre moyen d’antiarythmiques inefficaces précédemment utilisés était de 2,9 ± 0,8. La plupart des patients (78,4%) présentaient une maladie cardiaque sous-jacente: 29 souffraient d’hypertension, 7 présentaient une maladie coronarienne et 4 présentaient une maladie valvulaire. Le diamètre moyen de l’oreillette gauche était de 50,4 ±5,3 mm et la fraction moyenne d’éjection ventriculaire gauche était de 49.8±7.8%.

Procédure de cartographie et d’ablation

Le nombre moyen d’ostia PV séparés cartographiés par patient était de 4 ± 0,5 (5 ostia PV chez 6 patients, 4 patients sur 40 et 3 patients sur 5). Sur les 151 PV, 135 étaient encerclés individuellement, tandis que dans les 16 autres, une seule lésion encerclait deux PV. Le temps moyen d’intervention était de 145 ±36 (plage, 63 à 238) min, avec un temps fluoroscopique moyen de 26 ±17 (plage, 6 à 79) min, et un nombre moyen d’impulsions radiofréquences par patient de 72 ±15 (plage, 43 à 105). Le nombre moyen d’ostie PV séparée dans laquelle le point final de l’ablation a été atteint était de 3,6 ± 0,9 par patient (5 ostie PV sur 5 patients, 4 patients sur 28, 3 patients sur 11 et 2 patients sur 7). Le nombre moyen de PV isolés par patient était de 1,6 ± 1,3 (4 PV chez 4 patients, 3 patients sur 5, 2 patients sur 19, 1 patient sur 14 et aucune PV chez 9 patients). Deux complications majeures ont été observées au cours de l’intervention: un accident ischémique transitoire et une perforation cardiaque.

Résultat clinique

Au cours du premier mois de suivi, 12 des 51 patients (23,5 %) ont présenté une récidive de FA. Sur ces 12 patients, seuls 5 ont eu besoin d’une cardioversion électrique pour rétablir le rythme sinusal. Si l’on considère le suivi après le premier mois, sur une période de 16,6 ± 3,9 (plage de 11 à 25) mois, 41 patients (80,4%) étaient exempts d’arythmies auriculaires (Figure 2) (83% des patients atteints de FA paroxystique et 79% des patients atteints de FA persistante; P = NS). Sur les 51 patients, 32 suivaient un traitement antiarythmique auparavant inefficace (16 patients présentaient des β-bloquants, 13 de l’amiodarone, 7 du flécaïnide et 5 du vérapamil), tandis que 19 étaient exempts de traitement antiarythmique. Lorsque des patients avec (n = 10) et sans (n = 41) récidive de FA ont été analysés, aucune différence significative n’a été observée dans le nombre moyen de PV cartographiés (4±0,7 versus 4 ±0,4), le nombre moyen de PV pour lesquels le point final de l’ablation a été atteint (3,4±1,2 versus 3,7±0,8) et le nombre moyen de PV isolés (1,5±1,4 versus 1,6±1). Il est à noter que, bien que chez 29 des 41 patients (71%) sans récidive de FA, le point final de l’ablation ait été atteint dans tous les PV cartographiés, il a été possible de démontrer l’isolement de tous les PV cartographiés chez seulement 2 patients. En revanche, chez 7 patients sur 10 (70%) présentant des récidives de FA, le point final de l’ablation a été atteint dans tous les PV cartographiés, alors qu’un patient avait tous les PV isolés.

Discussion

Nos résultats montrent qu’il est possible, avec l’utilisation d’une approche anatomique pure, de prévenir la FA chez >80% des patients qui subissent une ablation par cathéter. Bien que des impulsions radiofréquences aient été émises tout autour de l’ostie PV, seulement 40% des PV cartographiés ont été isolés électriquement de l’oreillette gauche. Étant donné que seuls 2 des 41 patients sans récurrence de la FA au cours du suivi avaient tous les PV cartographiés isolés, nos résultats montrent que l’isolement de tous les PV n’est pas nécessaire pour prévenir la récurrence de la FA. D’autre part, l’absence de récurrence de la FA chez 6 patients sur 9 (66%) chez lesquels aucune PV n’a été isolée suggère que l’isolement de la PV n’est pas un déterminant du succès clinique.

Haïssaguerre et al3 ont démontré que la déconnexion de PV ostia par ablation périmétrique partielle est associée à un succès clinique chez les patients atteints de FA paroxystique qui subissent une ablation par cathéter. Des données similaires ont été rapportées par Pappone et al,4 qui ont utilisé une approche anatomique pure pour effectuer l’isolation PV. Bien qu’ils aient souligné que la proportion de PV avec lésions complètes était similaire entre les patients avec et sans récidive, aucune donnée n’était disponible sur la conduction de l’oreillette gauche PV. Dans nos travaux, nous démontrons que, en utilisant une approche anatomique, l’isolement PV n’est pas crucial pour déterminer le succès clinique. Nos résultats sont confirmés par des expériences chirurgicales dans lesquelles > 70% des patients étaient exempts de FA et dans lesquelles la cryoablation peropératoire 5 ou la radiofréquence6 ont été utilisées pour connecter et non pour isoler les PVs.

Différentes hypothèses peuvent justifier le succès clinique observé lors de la délivrance de radiofréquences dans la zone entourant l’ostie PV sans les isoler: (1) modification du substrat de la tachycardie PV7 ou « ondes mères”8, rendant les voies de rentrée inadaptées; (2) un effet dénervant conduisant à une prédominance parasympathique9; (3) endommagement du ligament de Marshall ou du faisceau de Bachmann, qui sont impliqués dans l’initiation et le maintien de l’AF10,11; ou (4) promotion du remodelage électroanatomique auriculaire impliquant la paroi postérieure de l’oreillette gauche au point que le substrat de l’AF n’est plus présent.9

La présente étude présente une limitation importante: De nombreux patients étaient traités avec un médicament antiarythmique pendant le suivi. Il est possible que les médicaments n’auraient pas été nécessaires si l’isolement avait été complet.

Notes de bas de page