II. Péricardiocentèse

I. Introduction et indications
L’espace péricardique contient généralement 15 à 50 ml de liquide, qui sert de lubrifiant entre les couches viscérale et pariétale du péricarde. Plusieurs conditions systémiques peuvent entraîner une augmentation de la quantité de liquide dans cet espace. Le sang peut également s’accumuler dans cet espace après un traumatisme. Les manifestations cliniques dépendent fortement de la quantité et du taux d’accumulation de ce liquide ou de ce sang. Le pire résultat est un collapsus ventriculaire provoquant une chute brutale du débit cardiaque, une hypotension et un arrêt cardiaque possible. L’utilisation de l’échocardiographie de chevet permet au médecin urgentiste d’évaluer rapidement le péricarde et d’identifier la présence d’un épanchement péricardique. L’identification d’un épanchement péricardique provoquant un collapsus du ventricule droit est un diagnostic de tamponnade péricardique et nécessite une péricardiocentèse immédiate.(1-3)

Indications:
Détection émergente de l’épanchement péricardique et guidage visuel pendant le drainage.

II. Anatomie
Voir le chapitre cardiaque pour plus de détails sur l’anatomie.

III. Technique de balayage et résultats échographiques
Les vues échographiques couramment tentées pour cette procédure sont la vue subxiphoïde (SX) et la vue parasternale grand axe (PSLA). Cependant, la position optimale de la sonde dépend de plusieurs facteurs, y compris la position du patient et l’habitus corporel, et souvent de bons résultats peuvent être obtenus avec une approche apicale ou apicale / PSLA.
(Voir aussi le chapitre cardiaque pour plus de détails.)

Subxiphoïde
La sonde est placée transversalement à la marge costale gauche au niveau du processus subxiphoïde avec le faisceau d’ultrasons dirigé vers l’épaule gauche du patient.

• Les structures les plus proches de la sonde apparaîtront en haut de l’écran avec le foie comme point de repère.
• Le foie borde le ventricule droit du cœur.
• Un épanchement péricardique apparaîtra comme une zone anéchoïque entourant le cœur.

Figure 1: Vue subxiphoïde du cœur avec épanchement péricardique.

Parasternal
Le transducteur est placé dans la zone parasternale gauche entre les 2ème et 4ème espaces intercostaux.

• L’indicateur doit être orienté vers l’épaule droite du patient
• Fournit de bonnes images de l’oreillette gauche, de la valve mitrale, du ventricule gauche, de l’aorte ascendante proximale.
• Recherchez la zone anéchoïque entourant le cœur.
• Une vue apicale à quatre chambres peut également être utilisée.

  	Figure 2		Video clip 1

  Figure 2: Parasternal long axis view with effusion. Video clip 1: Vue parasternale de l’épanchement péricardique

IV. Pathologie
Technique de procédure
La paroi thoracique est préparée et drapée de manière chirurgicale standard. Le site idéal de ponction cutanée est l’endroit où l’accumulation de liquide est la plus proche de la surface de la peau (paroi thoracique). Un transducteur curviligne ou à réseau phasé recouvert d’une gaine stérile avec une fréquence allant de 2,5 à 3,5 MHz est placé sur la paroi thoracique antérieure gauche dans le grand axe parasternal. Recherchez la zone anéchoïque en haut de l’écran au-dessus du ventricule droit. La distance entre le transducteur et le centre de l’épanchement peut être mesurée à l’aide de l’outil de mesure de la machine (voir vidéo 5). Une aiguille de calibre 16 à 18 fixée à une seringue est insérée à côté du transducteur à travers la paroi thoracique et dans le péricarde. Pour la confirmation du placement, il est également recommandé d’utiliser la « technique saline activée ». Ici, la position de l’aiguille est confirmée par l’injection de solution saline agitée à travers l’aiguille, créant une « apparence de bulle » dans l’épanchement péricardique et confirmant le placement dans le sac péricardique rempli de liquide.

Figure 3: Position de la sonde à ultrasons pour la péricardiocentèse guidée par ultrasons parasternale.

Illustration 1: Vue schématique de la péricardiocentèse.

	Video clip 2		Video clip 3

Video clip 2: Pericardiocentesis, visualizing the needle entrance through the chest wall (apical view).
(Avec l’aimable autorisation de B. Hoffmann, MD) Clip vidéo 3: Solution saline agitée injectée dans l’épanchement péricardique. (Avec l’aimable autorisation de B. Hoffmann, M.D.)

Il y a plusieurs avantages à effectuer cette procédure avec le transducteur sur la poitrine antérieure adjacente à l’aiguille, par opposition au transducteur positionné en position subxiphoïde éloignée du point d’entrée de l’aiguille. Dans la vue subxiphoïde, le cœur et donc l’épanchement que vous essayez de drainer est situé perpendiculairement au faisceau d’ultrasons, ce qui rend difficile la visualisation de l’aiguille. Placer le transducteur sur la paroi thoracique dans le grand axe parasternal aligne le faisceau dans le même plan que la structure d’intérêt à proximité de l’aiguille, ce qui vous donne une excellente visualisation. En plus d’être plus proche de la surface de la peau et donc de l’épanchement, l’approche parasternale évite d’autres structures vitales telles que le foie et les poumons. (1-3)

• Confondre le coussinet adipeux épicardique avec un épanchement péricardique. Rappelez-vous que le coussinet adipeux est une structure antérieure et que les épanchements sont généralement circonférentiels.
• Surplombant de grands épanchements péricardiques car ils sont coagulés. Rappelez-vous que le sang coagulé semble moins anéchoïque que le sang frais.
• Le péricarde normal apparaîtra sous la forme d’une seule bande échogénique brillante à côté du myocarde.
• Ajouter une gaine souple pour permettre un drainage répété.

VI. Références

1. Tayal VS, Moore CL, Rose GA.
   Cardiaque. Dans : Ma J OJ, Mateer JR, éd. Échographie d’urgence. 1ère édition, 89-127. McGraw-Hill, New York, 2003.
2. Tibbles CD, Porcaro W.
   Applications procédurales de l’échographie. Emerg Med Clin Nord Am.2004;22(3):797-815.
3. Tayal VS, Kline JA.
   Échocardiographie d’urgence pour détecter un épanchement péricardique chez des patients en état de POIS et de POIS proches. Réanimation.2003;59(3):315-8.