Lorsque Harlan Krumholz, MD, a vu un ami se précipiter à l’hôpital « avec des tremblements et des frissons » un jour après sa coloscopie il y a quelques années, il s’est demandé à quelle fréquence cette procédure entraînait des événements indésirables aussi effrayants.

 » Pendant environ 12 heures, il était très, très malade « , se souvient Krumholz. Et il semblait « un peu trop penser que la coloscopie n’était pas liée; peut-être qu’il y avait une micro-perforation, ou un contaminant dans l’IV » utilisé pour administrer la sédation pendant la procédure.

Il a frappé Krumholz, directeur du Centre de recherche et d’évaluation des résultats de Yale (CORE), que la fréquence et la gravité des dommages causés par ce dépistage commun du cancer, effectué chez environ 14 millions de personnes chaque année, étaient mal quantifiées. Cela varie probablement considérablement d’un établissement à l’autre, en fonction non seulement de la compétence de leurs cliniciens, mais de nombreux autres facteurs liés au fonctionnement de l’établissement, a-t-il pensé.

Alors Krumholz, dont l’équipe a plusieurs contrats d’assurance-maladie pour développer des mesures de rémunération pour les performances des établissements de santé, s’est mis au travail.

« Je suis revenu dans mon groupe et j’ai dit: ‘Nous avons besoin d’une mesure pour cela' », a-t-il déclaré. « À quelle fréquence cela se produit-il et dans quelle mesure cela varie-t-il entre les centres ambulatoires? Probablement que les personnes qui ont effectué sa coloscopie ne savaient même pas qu’il s’était présenté aux urgences. Parce qu’aujourd’hui, il n’y a pas de feedback pour les faire savoir. »

L’équipe de Yale a développé une mesure ajustée du risque qui a maintenant été incorporée dans deux centres d’assurance-maladie&Programmes de rapports sur la qualité des services Medicaid. Il fournit un décompte de tous les bénéficiaires de l’assurance-maladie à l’acte en bonne santé de 65 ans et plus qui, pour une raison quelconque, ont subi une visite imprévue à l’hôpital dans les 7 jours suivant leur coloscopie ambulatoire – qu’un polype ait été retiré ou qu’une biopsie ait été pratiquée.

Comme une sorte de test, Krumholz et ses collègues ont appliqué la mesure, qui tient compte des procédures et des conditions des patients au cours de l’année précédente, aux bases de données sur les réclamations de l’assurance-maladie dans quatre États (New York, Californie, Floride et Nebraska) qui suivent les identifiants uniques des patients. Avec cela, ils ont pu voir quels soins les patients avaient besoin dans les 7 jours suivant leur coloscopie.

Deux patients sur 125

Ce qu’ils ont trouvé pourrait en surprendre beaucoup, bien que ce ne soit pas en décalage avec la littérature: 1,6% des 325 000 patients en bonne santé à faible risque qui ont subi une coloscopie en 2010 ont eu une complication suffisamment grave pour les envoyer dans un hôpital ou un service d’urgence dans les 7 jours.

Pour certains, « ce 1,6% peut ne pas sembler élevé », a déclaré Elizabeth Drye, MD, directrice des programmes de mesure de la qualité au centre de Yale, lors d’un entretien téléphonique. « Mais pas quand on pense à combien de personnes en bonne santé ont ces procédures. Il est important pour nous de savoir combien pourraient avoir un mauvais résultat. »

Les résultats de l’équipe de Yale ont été publiés en tant qu’article principal dans le numéro de janvier de la revue Gastroenterology, accompagné d’une interview vidéo avec Drye.

De plus, l’équipe a constaté une grande variation des taux de visites d’urgence et d’hospitalisations d’un établissement à l’autre, de 8,4 pour 1 000 à 20, a-t-elle déclaré.

Extrapolation à une population nationale de 1.7 millions de frais d’assurance-maladie pour les bénéficiaires de services subissant des coloscopies chaque année, Drye et ses collègues ont estimé qu’environ 27 000 auraient une visite non planifiée à l’hôpital dans les 7 jours. Cela n’inclut pas les inscrits à Medicare Advantage ou les patients plus jeunes de 50 à 64 ans qui ont une réaction indésirable de leur coloscopie suffisamment grave pour les envoyer à l’hôpital.

Beaucoup de choses peuvent mal tourner même après une coloscopie en ambulatoire, comme un service ambulatoire hospitalier ou un centre de chirurgie ambulatoire.

Les perforations ou les lacérations peuvent provoquer des saignements et des hémorragies ou même des infections qui ne se manifestent pas pendant un jour ou plus; les médicaments sédatifs peuvent provoquer des réactions entraînant une hypoxie, une pneumonie par aspiration et des arythmies cardiaques. Des douleurs abdominales ou des nausées peuvent également résulter, éventuellement de la préparation, a déclaré Drye.

Dès l’année prochaine, tous les établissements ambulatoires approuvés par l’Assurance-maladie verront leurs scores pour la mesure – « ASC-12 » ou « OP-32 » comme on l’appelle maintenant – publiés sur son site Web.

CMS a déclaré dans son manuel de spécifications qu’une telle transparence « réduira les résultats défavorables des patients associés à la préparation à la coloscopie, à la procédure elle-même et aux soins de suivi en capturant et en rendant plus visibles pour les fournisseurs et les patients toutes les visites non planifiées à l’hôpital après la procédure. »Finalement, la mesure sera probablement utilisée pour déterminer le montant du remboursement de l’assurance-maladie à ces établissements.

Il fournira également « une transparence pour les patients sur les taux et les variations entre les établissements lors des visites non planifiées à l’hôpital après une coloscopie », a déclaré CMS dans ses documents de réglementation.

L’intention n’est « pas de mettre une étiquette sur une installation qui a l’air meilleure ou pire », a-t-elle souligné. « Ce que nous faisons, c’est rendre cela visible aux médecins, aux gastro-entérologues et aux chirurgiens et à leurs établissements, afin qu’ils sachent ce qui arrive au patient… quelque chose qu’ils ne savent pas maintenant. »

Lorsque les données seront rendues publiques, elles aideront également les médecins à déterminer où orienter leurs patients.

Au-delà de 7 jours

La plupart des événements indésirables de coloscopie surviennent dans les 7 jours, mais encore plus au-delà de la période de 7 jours. Dans un document de mi-2014, l’agence a déclaré: « Les taux de visites à l’hôpital après une coloscopie ambulatoire varient de 0,8 à 1,0% entre 7 et 14 jours. »Et dans sa règle établissant ASC-12 comme exigence de déclaration, il a estimé que la gamme de visites à l’hôpital se situe entre « 2,4 et 3,8% à 30 jours après la procédure. »

Mais Drye a également noté que le risque est encore plus élevé par personne, car il faut considérer que les patients qui subissent des coloscopies à intervalles recommandés every tous les 10 ans, ou tous les 5 ans si des polypes sont trouvés would auraient de trois à six coloscopies avant l’âge de 76 ans.

De plus, la mesure ne prend en compte que le risque pour les patients en meilleure santé; Ceux qui souffrent de maladies telles que la diverticulite ou une maladie inflammatoire de l’intestin et ceux qui souffrent de maladies chroniques graves sont plus susceptibles de subir des complications de la coloscopie ont été exclus du dénominateur de cette mesure.

« Nous étions très conservateurs », a déclaré Drye. En outre, le 1,6% correspondait plus ou moins à ce qu’ils ont trouvé dans la littérature médicale, où diverses études utilisant différents délais et définitions de « l’hospitalisation » ont révélé des taux de complications de la coloscopie allant de.8 à 3,8%.

Les taux étaient quelque peu différents entre les services ambulatoires des hôpitaux et les centres de chirurgie ambulatoire, a ajouté Drye. Leur étude a révélé que les scores de mesure NCP « allaient d’un minimum de 6,5 pour 1 000 procédures à un maximum de 13 pour 1 000. »Les moyennes des services ambulatoires hospitaliers étaient légèrement plus élevées » avec un minimum de 7,3 et un maximum de 16,6 pour 1 000. »

Les rapports publics seront une bonne chose, a déclaré Joel Brill, MD, un expert en mesure de la qualité référé par l’American Gastroenterological Association.

« Cela force, ou au moins aide à entamer un dialogue sur le pourcentage de patients endoscopistes (et d’établissements) qui ont réellement une visite aux urgences ou à l’hôpital dans la semaine », a déclaré Brill, de Predictive Health LLC à Phoenix. « Idéalement, il devrait être nul. »

Et si ce n’est pas le cas, il a dit: « vous devez examiner les causes profondes de ce qui se produirait, et feriez-vous pour le faire tomber. »

Les fournisseurs devraient demander: « quel type de préparation a été utilisé, quel type de portée avez–vous utilisé, quelles étaient les conditions comorbides, quel type de sédation ou d’anesthésie – posez d’abord toutes ces questions pour savoir ce qui se passe. Et s’il y a quelque chose là-bas, nous devons modifier ou changer nos pratiques « , a déclaré Brill.

La mesure fait partie du mouvement vers la valeur, a reconnu Brill. « Il est clair que nous devons nous efforcer d’éviter les complications potentiellement évitables, et cela inclut d’éviter les services inutiles qui auraient pu être évités à l’avance. Cela pourrait nous faire basculer vers ça. »

CMS a commencé à collecter ces données au début de l’année dernière, et ces derniers mois, les centres de chirurgie ambulatoire ont reçu leurs premiers rapports confidentiels pour montrer comment ils se mesurent. Ces chiffres ne sont pas rendus publics, afin de donner aux centres une chance de se comparer et de s’améliorer avant que les données ne soient mises en ligne l’année prochaine avec des mises à jour pour 2016.

Les groupes de gastroentérologie semblent à l’aise avec la nouvelle transparence, même si certains procéduralistes devront changer leurs pratiques.

Incrédulité Commune

Cependant, certains médecins ont exprimé leur scepticisme, affirmant ne pas voir de taux de complications aussi élevés. Brill pensait que les taux de complication réels étaient beaucoup plus bas que ce que Drye avait trouvé. « C’est toujours une procédure à très faible risque », a-t-il déclaré.

Certains médecins des urgences sont d’accord.

« (C’est) très inhabituel dans ma pratique à l’UCSD », a déclaré James Dunford, MD, médecin urgentiste de longue date qui est maintenant directeur médical du service d’incendie et de secours de la ville. « Je connais un cas au cours des deux dernières années, et c’est naturellement arrivé à un médecin lors d’un examen de dépistage de routine. »

Drye a reconnu l’incrédulité généralisée que les complications sont si courantes. « Ces résultats ne sont vraiment visibles pour personne en ce moment, tout comme les réadmissions à l’hôpital n’étaient pas visibles avant que nous commencions à les signaler. »

Mais d’autres disent que ces chiffres sont tout à fait plausibles. Ryan Stanton, MD, médecin urgentiste à Lexington, Ky., a déclaré qu’il n’était « pas surpris. Les complications les plus courantes que je vois sont des perforations généralement petites, une diverticulite et des saignements. »

Lorrie Metzler, MD, médecin urgentiste à La Nouvelle-Orléans, a écrit qu’elle n’avait pas vu « beaucoup » de patients aux urgences avec des complications, bien que, a-t-elle ajouté, elle en ait « vu avec des saignements gastro-intestinaux massifs après une polypectomie. »

Pour Krumholz, les chiffres raconteront une histoire importante sur la qualité en ambulatoire qui n’a pas été signalée depuis trop longtemps. « C’est un grand domaine de croissance, mais un domaine largement invisible en termes de performance. Il est important pour nous d’avoir une idée de ce qui est réalisé. »