Paul E. Pepe est venu aujourd’hui à notre département pour discuter de sa longue histoire de recherche clinique en médecine d’urgence, en médecine préhospitalière et en soins intensifs. Le Dr Pepe était l’un des auteurs de l’influent article de Bickell publié en 1994 dans le New England Journal. Ce document, qui a été publié alors que je venais de commencer mes études de médecine, a montré que l’administration de liquides intraveineux à des patients présentant des blessures pénétrantes causait plus de décès. Je me souviens du débat sur cette étude dans les années qui ont suivi sa publication. Même s’il a montré de manière convaincante que pomper ces victimes de traumatismes pleines de solution saline les faisait mourir plus souvent, la plupart des médecins et des médecins avaient une autre idée à retenir. Ils pensaient que le document soutenait l’idée de ”scoop and run », par exemple un transport rapide avec peu de temps sur place, au lieu de ”rester et jouer », effectuer des interventions sur le terrain. Et donc, dans l’ensemble, nous avons continué à donner des liquides intraveineux aux victimes de traumatismes.

Depuis lors, les preuves ont renforcé le message de Pepe, et il a été démontré que les fluides étaient nocifs non seulement dans les traumatismes pénétrants, mais aussi dans les traumatismes contondants, les urgences chirurgicales aiguës impliquant des saignements et peut-être certaines causes médicales de saignements, comme les saignements gastro-intestinaux.

Peu à peu, l’idée que les liquides intraveineux, en particulier les cristalloïdes, sont nocifs dans les saignements incontrôlés a recueilli des preuves et notre pratique a lentement changé. Nous craignons maintenant que le liquide intraveineux dilue les facteurs de coagulation et puisse déloger les caillots mous et perturber le glycocalyx – le revêtement de sucre protéique à l’intérieur des vaisseaux sanguins qui a diverses fonctions importantes. La dilution des facteurs de coagulation est un thème dominant, du moins dans mon département, et l’accent est donc passé des cristalloïdes IV chez les patients saignants aux produits sanguins, tels que le plasma frais congelé. Au moins, nous pouvons tous convenir que le cristalloïde intraveineux est mauvais pour les patients qui saignent – un message que le Dr Pepe a renforcé lors de son discours d’aujourd’hui.

Mais j’ai promis qu’on discuterait du pantalon ici. Je me souviens d’avoir vu des pantalons de MÂT quand j’ai commencé à m’entraîner (MÂT signifie Pantalon Anti-choc médical, ce qui rend le terme un peu redondant, comme quand ma mère dit que je travaille aux urgences). Les MÂTS étaient comme un énorme brassard de pression artérielle qui couvrait tout le bas du corps. Cependant, au moment où j’étais en résidence, les MAST étaient sur le point de sortir, n’ont pas été à la hauteur de leur nom prometteur. En fait, il avait été démontré que les MAST avaient un effet clinique mesurable – ils augmentaient la pression artérielle. Ils ont accompli cela en déplaçant le volume sanguin dans les membres inférieurs dans le corps central. C’était ainsi qu’ils étaient censés prévenir les saignements à mort et sauver des vies de victimes de traumatismes. Bickell et Pepe ont montré dans les années 1980 que les MAST étaient inefficaces pour sauver des vies chez des patients hypotensifs présentant des lésions abdominales pénétrantes. Ainsi, même lorsqu’ils ont rendu les patients hypotensifs moins hypotensifs, le MAST n’a pas eu l’effet souhaité sur la mortalité. Comme l’a expliqué le Dr Pepe, les chirurgiens traumatologues de son hôpital étaient convaincus que le MAST était « l’instrument du diable” parce qu’ils étaient associés de manière anecdotique à de mauvais résultats. Pepe et ses collègues ont montré que malgré l’augmentation de la pression artérielle, ils étaient inutiles pour sauver des vies.

Il y a quelques leçons importantes ici, en fait trois. Premièrement, il peut s’écouler beaucoup de temps avant que des thérapies réfutées ne soient lancées au point mort des interventions ratées. J’ai vu MAST être utilisé dans les années 1990. Deuxièmement, lorsque vous faites des études, il est essentiel de choisir la bonne variable de résultat. La pression artérielle pourrait être considérée comme un critère d’évaluation de substitution pour l’amélioration chez ces patients saignants. En fait, augmenter la pression artérielle, soit avec des liquides, soit avec du MÂT, ne sert à rien et peut nuire aux patients qui saignent. Le principal point final devrait être la mortalité, car c’est ce qui intéresse les patients et leurs familles, et non une augmentation insignifiante de la pression artérielle. Enfin, la défaillance du MÂT fait mentir l’idée que l’hypotension artérielle elle-même est nocive en cas de choc hémorragique. La fixation de la pression artérielle, que ce soit par des fluides, un MÂT ou avec des presseurs, n’aide pas le patient.

Cela m’amène à l’idée que l’hypotension artérielle elle-même pourrait être utile dans les états de saignement. Je soutiens qu’il n’y a aucune preuve que la normalisation de la pression artérielle aide les patients dans ce contexte. Pepe a déclaré aujourd’hui que l’avantage de donner du liquide – il recommande de donner du sang total – est d’empêcher les patients ayant de longs temps de transport de mourir avant d’arriver à la salle d’opération. Je conviens que la transfusion sanguine est utile dans ce contexte, mais cela nécessite une sélection minutieuse des patients. La vue d’ensemble est que la plupart des patients ne vont pas mourir dans les transports et nous pouvons leur rendre un mauvais service en augmentant la pression artérielle par tous les moyens.

Le cas curieux du pantalon de MÂT, autrefois considéré comme un outil essentiel pour les ambulanciers et les militaires, et aujourd’hui presque oublié, nous rappelle que nous pouvons mal comprendre la physiologie des traumatismes et des maladies graves. La normalisation de la pression artérielle peut faire plus de mal que de bien.

Post-scriptum: lire Levi 2005: L’évanouissement vasovagal comme vestige évolutif de la lutte contre l’hémorragie. Texte complet ici