Examiné médicalement par le Dr C.H. Weaver MD Medical Editor 8/2018

La propagation du cancer de son site d’origine à un autre endroit du corps est appelée métastase. Les cellules cancéreuses peuvent se propager ou se métastaser dans les systèmes sanguin et lymphatique. Les métastases osseuses se produisent généralement par la circulation sanguine. Une cellule cancéreuse peut se détacher de son emplacement d’origine dans le corps et voyager dans le système circulatoire jusqu’à ce qu’elle se loge dans un petit réseau capillaire dans le tissu osseux. Le cancer peut également se propager aux os par érosion du cancer adjacent, bien que cela se produise moins fréquemment que par la circulation sanguine.

L’os est l’un des endroits les plus communs dans le corps où le cancer métastase. Les principaux types de cancer qui ont tendance à métastaser les os comprennent le myélome multiple, les cancers du sein, de la prostate, du poumon, du rein et de la thyroïde. Les métastases osseuses peuvent causer de la douleur, rendre les os plus sensibles aux fractures et augmenter les taux de calcium dans le sang.

Les métastases osseuses entraînent des lésions ou des lésions du tissu osseux. Il existe deux types de lésions: les lésions lytiques, qui détruisent le matériel osseux; et les lésions blastiques, qui remplissent l’os de cellules supplémentaires. L’os normal est constamment remodelé, ou décomposé et reconstruit. Les cellules cancéreuses qui se sont propagées à l’os perturbent l’équilibre entre l’activité des ostéoclastes (cellules qui décomposent l’os) et des ostéoblastes (cellules qui construisent l’os).

Les métastases osseuses se produisent généralement dans les parties centrales du squelette, bien qu’elles puissent être trouvées n’importe où dans le système squelettique. Les sites communs de métastases osseuses comprennent le dos, le bassin, le haut de la jambe, les côtes, le haut du bras et le crâne. Plus de 90% de toutes les métastases se trouvent dans ces endroits.

Complications associées aux métastases osseuses

Les complications associées aux métastases osseuses comprennent la douleur, la perte osseuse, l’hypercalcémie et une diminution de la production de cellules sanguines.

Douleur: Une complication fréquente, et souvent le symptôme initial des métastases osseuses, est la douleur osseuse. La membrane épaisse qui recouvre chaque os, appelée périoste, a de nombreux nerfs, ce qui en fait un tissu très sensible. Les dommages ou la pression sur ce tissu causés par des métastases osseuses peuvent entraîner beaucoup de douleur. La douleur osseuse peut être débilitante au point de compromettre la capacité d’un patient à gérer ses activités quotidiennes normales. Les douleurs osseuses dues à des métastases peuvent être difficiles à différencier des douleurs lombaires ordinaires ou de l’arthrite. La différence la plus notable est que la douleur due aux métastases osseuses est généralement plus constante, même la nuit.

En savoir plus sur la prise en charge de la douleur osseuse

Perte osseuse: La perte osseuse se produit lorsqu’il y a une calcification réduite ou une densité réduite des os. Il en résulte des os faibles qui présentent un risque accru de fracture. La perte osseuse dans les os de la jambe ou de la hanche peut être une affection grave car il s’agit d’os porteurs de poids majeurs et les fractures dans ces zones sont souvent débilitantes.

En savoir plus sur la gestion de la perte osseuse

Hypercalcémie: Une augmentation du taux de calcium dans la circulation sanguine est appelée hypercalcémie. Ce trouble résulte de la destruction de l’os associée à des métastases. L’hypercalcémie peut être une maladie potentiellement mortelle.

Les symptômes de l’hypercalcémie peuvent inclure:

Ces nombreux signes et symptômes rendent la tâche des médecins difficile pour diagnostiquer correctement l’hypercalcémie. Par conséquent, ils sont généralement attribués au traitement du cancer ou à la malignité elle-même. Ce trouble peut être grave et difficile à gérer. L’hypercalcémie sévère est une urgence médicale nécessitant un traitement immédiat.

En savoir plus sur la prise en charge de l’hypercalcémie

Diminution de la production de cellules sanguines: Les métastases osseuses peuvent également entraîner une diminution de la production de cellules sanguines. La multiplication des cellules cancéreuses dans la moelle osseuse finit par éliminer et supprime la production normale de cellules sanguines. Cela peut entraîner une diminution significative des globules rouges, des plaquettes et des globules blancs, ce qui peut provoquer une anémie, des saignements anormaux et une neutropénie, respectivement. L’anémie diminue la capacité du corps à transporter l’oxygène vers les organes du corps. L’anémie peut entraîner une fatigue, une fatigue, un essoufflement et / ou une tolérance réduite à l’activité. La neutropénie, ou l’épuisement des globules blancs, compromet le système immunitaire et rend les patients plus sensibles aux infections.

En savoir plus sur la faible numération globulaire

Traitement et prévention des métastases osseuses

La prise en charge des métastases osseuses dépend en grande partie du degré de lésion osseuse une fois les métastases diagnostiquées. Une première étape dans la gestion des métastases osseuses consiste souvent à contrôler la douleur associée, ce qui peut être accompli avec des analgésiques, des bisphosphonates ou une radiothérapie. La radiothérapie peut également être utilisée pour tuer les cellules cancéreuses de l’os chez les patients dont les os n’ont pas déjà été affaiblis. Si les métastases osseuses ont progressé au point que les os sont instables ou fracturés, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour les stabiliser.

La prévention des métastases osseuses peut être possible chez certains patients présentant un risque élevé de développer des métastases osseuses par un traitement aux bisphosphonates. Les médicaments bisphosphonates peuvent prévenir efficacement la perte osseuse résultant de lésions osseuses métastatiques, réduire le risque de fractures et diminuer la douleur.

Voici un aperçu général du traitement et de la prévention des métastases osseuses. Le traitement peut consister en des analgésiques, des bisphosphonates, une radiothérapie, une chirurgie ou une combinaison de ces techniques de traitement. Dans certains cas, la participation à un essai clinique utilisant de nouvelles thérapies innovantes peut fournir le traitement le plus prometteur. Les circonstances propres à la situation de chaque patient peuvent influencer la façon dont ces principes généraux de traitement sont appliqués. Les informations sur ce site Web visent à informer les patients sur leurs options de traitement et à faciliter un processus de prise de décision mutuelle ou partagée avec leur médecin traitant du cancer.

• Analgésiques
• Médicaments à base de bisphosphonates
• Radiothérapie
• Chirurgie

Analgésiques

Comme la douleur est une complication fréquente et souvent le symptôme initial des métastases osseuses, la prise en charge de la douleur osseuse est une étape importante du traitement. Sans traitement, la douleur osseuse peut être débilitante au point de compromettre la capacité du patient à gérer ses activités quotidiennes normales.

La douleur osseuse liée au cancer peut être prise en charge avec divers analgésiques. Malgré l’affirmation selon laquelle 90% de la douleur des patients adultes atteints de cancer peut être soulagée, la douleur incontrôlée liée au cancer reste une préoccupation, en particulier pour les patients qui vivent à la maison. La recherche présentée à la réunion annuelle de 2003 de la Société des soins infirmiers en oncologie indique que la plupart des patients atteints de cancer ne reçoivent pas suffisamment de médicaments pour contrôler leur douleur.

Les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé pour le soulagement de la douleur cancéreuse indiquent que la gravité de la douleur d’un patient, évaluée sur une échelle de 1 à 10, dictera le type de médicament contre la douleur utilisé.

• Douleur légère à modérée (1-3) Les non-opioïdes sont le premier choix de traitement pour les douleurs légères à modérées. Cela inclut des médicaments tels que l’acétaminophène (Tylenol®) ou un anti-inflammatoire non stériodal (AINS), tel que l’ibuprofène.
• Douleur modérée à sévère (4-6) Les patients souffrant de douleur modérée à sévère qui n’ont pas répondu à la première étape devraient recevoir un opioïde. Ces médicaments peuvent inclure la codéine, l’hydrocodone, le dilhydrocodiène, l’oxycodone, le propoxyphène et le tramadol. De l’acétaminophène ou un AINS peuvent être ajoutés.
• Douleur intense (7-10) Les patients souffrant de douleur intense ou les patients dont la douleur n’a pas été soulagée par les recommandations précédentes recevront généralement un opioïde plus puissant. Les opioïdes pour la douleur intense peuvent inclure la morphine, l’oxycodone, l’hydromorphone, la méthadone, le lévophanol ou le fentanyl. Un médicament non opioïde tel que l’aspirine, l’acétaminophène ou l’ibuprofène peut être ajouté dans certains cas.

Les analgésiques peuvent avoir des effets secondaires, notamment somnolence, constipation, vertiges, nausées et vomissements. Le soulagement des analgésiques est temporaire et la douleur peut revenir en peu de temps; ainsi, les médicaments sont mieux utilisés au début de la douleur ou à intervalles réguliers.

Les médicaments bisphosphonates dans la prévention et le traitement des métastases osseuses

Les médicaments bisphosphonates peuvent prévenir efficacement la perte osseuse résultant de lésions métastatiques, réduire le risque de fractures et diminuer la douleur. Les médicaments bisphosphonates agissent en inhibant la résorption osseuse ou la dégradation. L’os est constamment « remodelé » par deux types de cellules: les ostéoclastes, qui décomposent l’os; et les ostéoblastes, qui reconstruisent l’os. Bien que le processus exact par lequel les bisphosphonates fonctionnent ne soit pas complètement compris, on pense que les bisphosphonates inhibent les ostéoclastes et induisent l’apoptose (mort cellulaire) dans ces cellules, réduisant ainsi la perte osseuse. Il existe également des preuves que ces médicaments se lient aux os, empêchant ainsi les ostéoclastes de décomposer les os.

Les cellules cancéreuses libèrent divers facteurs qui stimulent l’activité ostéoclastique, provoquant une dégradation accrue des os. En inhibant les ostéoclastes, les bisphosphonates réduisent efficacement l’impact néfaste des cellules cancéreuses sur la densité osseuse. Une analyse des résultats de 30 essais cliniques montre que les patients atteints de métastases osseuses traités avec un bisphosphonate ont eu un retard de temps avant les fractures squelettiques, un besoin réduit de radiothérapie pour traiter les métastases osseuses, une réduction de l’hypercalcémie (taux sanguin élevé de calcium) et une réduction du besoin de chirurgie orthopédique.

Les médicaments bisphosphonates approuvés par la FDA pour le traitement des complications squelettiques liées au cancer comprennent Zometa® (acide zolédronique) et Aredia® (pamidronate). Parmi ces deux médicaments, Zometa® semble démontrer l’activité la plus forte. Un avantage supplémentaire de Zometa® est qu’il est administré à une dose dix fois inférieure à Aredia®, ce qui réduit considérablement le temps d’administration de plusieurs heures à 15 minutes, ce qui permet un schéma thérapeutique plus pratique pour les patients.

Il a été démontré que les bisphosphonates préviennent ou retardent la destruction osseuse et la douleur associée dans des essais cliniques impliquant des patients présentant des métastases osseuses liées à:

• Cancer du sein
• Cancer de la prostate
• Cancer du poumon
• Myélome multiple
• Carcinome à cellules rénales

Cancer du sein: Il a été démontré que le traitement par bisphosphonates prévient ou retarde la destruction osseuse et la douleur associée chez les femmes atteintes d’un cancer du sein qui a propagation à l’os. Dans un vaste essai clinique, un total de 751 femmes atteintes d’un cancer du sein métastatique ont été assignées au hasard pour recevoir le médicament bisphosphonate, Aredia®, ou un placebo (substitut inactif). Les résultats ont montré que 64% des femmes ayant reçu le placebo présentaient des lésions osseuses importantes, contre seulement 51% de celles ayant reçu le bisphosphonate. Le délai moyen avant l’apparition de la première complication osseuse était de 13 mois dans le groupe des bisphosphonates, contre seulement 7 mois dans le groupe placebo. De plus, les femmes qui n’ont pas reçu le bisphosphonate ont ressenti beaucoup plus de douleur et ont reçu plus de médicaments contre la douleur.

Cancer de la prostate: Zometa® s’est avéré être un traitement sûr et efficace chez les patients atteints de cancer de la prostate présentant des métastases osseuses. Zometa® réduit considérablement la proportion de patients présentant des complications squelettiques, prolonge le délai jusqu’à la première complication squelettique et réduit le risque de complications squelettiques.

Zometa® semble également bénéficier aux patients atteints d’un cancer de la prostate subissant un traitement de privation d’androgènes, ou « hormonothérapie”. Il a été démontré que l’hormonothérapie dans le traitement du cancer de la prostate provoque une perte osseuse.

Des chercheurs du Massachusetts General Hospital et de 5 autres établissements médicaux ont mené un essai clinique évaluant Zometa® chez des patients atteints d’un cancer de la prostate localisé traités par un traitement de privation d’androgènes. Cette étude a porté sur 106 hommes sélectionnés au hasard pour recevoir Zometa® ou un placebo pendant un an. La densité minérale osseuse de la colonne vertébrale, des hanches et des jambes a augmenté chez les patients traités par Zometa® et a diminué chez les patients sous placebo.

Cancer du poumon: Zometa® est un traitement sûr et efficace contre les métastases osseuses associées au cancer du poumon. Dans un essai clinique, 773 patients atteints d’un cancer du poumon ont été choisis au hasard pour recevoir Zometa® ou un placebo par perfusion de 15 minutes toutes les 3 semaines pendant 21 mois. Les résultats des deux groupes ont été directement comparés et ont montré que le nombre de patients présentant au moins un événement lié au squelette était plus faible chez ceux traités par Zometa® (39%) que chez les patients ayant reçu un placebo (46 %). Les patients qui ont reçu Zometa® ont passé près de 3 mois de plus sans développer d’événement lié au squelette et ont également connu moins d’événements liés au squelette.

Myélome multiple: Une complication majeure dont souffrent les patients atteints de myélome multiple est la destruction des os, provoquant des fractures et des douleurs. Une comparaison entre le traitement par chimiothérapie et le médicament bisphosphonate Aredia® et la chimiothérapie seule a montré que les patients ayant reçu le bisphosphonate présentaient moins de fractures osseuses et une diminution de la douleur. De plus, certains patients vivaient plus longtemps.

La recherche indique que Zometa® est aussi efficace qu’Aredia®. Parmi les 1 648 patientes atteintes de myélome multiple ou d’un cancer du sein avancé qui présentaient au moins une lésion osseuse, la douleur et l’utilisation d’analgésiques ont diminué avec les deux traitements. Cependant, les patients qui ont reçu Zometa® ont eu beaucoup moins besoin de radiothérapie pour traiter les complications osseuses.

Carcinome à cellules rénales: Des chercheurs de Pennsylvanie ont rapporté que Zometa® améliore les résultats et réduit les événements liés au squelette chez les patients atteints de carcinome à cellules rénales et de métastases osseuses associées. Les chercheurs ont analysé les données de 74 patients atteints de carcinome à cellules rénales impliqués dans un essai plus vaste impliquant des patients atteints d’autres types de cancers. Les patients atteints de carcinome à cellules rénales peuvent présenter un risque plus élevé de développer des événements liés au squelette que les patients atteints d’autres types de cancers solides. La proportion de patients atteints de carcinome à cellules rénales était presque deux fois supérieure à la proportion de patients dans l’ensemble de la population (44% contre 74%).

Les patients ont été traités par Zometa® ou un placebo (substitut inactif) et comparés pour le développement d’événements liés au squelette, notamment une fracture osseuse, une compression de la moelle épinière ou la nécessité d’une radiothérapie ou d’une intervention chirurgicale pour le traitement des métastases osseuses.

Les patients traités par Zometa® présentaient un risque réduit de 61 % de développer un événement lié au squelette par rapport à ceux ayant reçu un placebo. De plus, les patients qui ont reçu Zometa® avaient moins de progression du cancer dans leurs os et vivaient plus longtemps.

Radiothérapie dans le traitement des métastases osseuses

Pour les lésions métastatiques qui ne représentent pas un risque immédiat de fracture, la radiothérapie est efficace pour réduire la douleur osseuse et la progression du cancer. Le rayonnement est particulièrement utile lorsque les lésions métastatiques sont limitées à une seule zone.

Un type de radiothérapie est appelé thérapie radiopharmaceutique. Cette approche consiste à injecter une substance radioactive, telle que le strontium 89, dans une veine. Cette substance est attirée par les zones osseuses contenant un cancer. Fournir un rayonnement directement à l’os de cette manière détruit les cellules cancéreuses actives dans l’os et peut soulager les symptômes. Deux effets secondaires possibles du traitement radiopharmaceutique sont une diminution de la numération globulaire avec un risque accru de saignement et, rarement, une leucémie.

Chirurgie dans le traitement des métastases osseuses

Lorsqu’il existe un risque immédiat ou significatif de fracture, une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour stabiliser l’os affaibli. Des tiges métalliques, des plaques, des vis, des fils, des clous ou des broches peuvent être insérées chirurgicalement pour renforcer ou structurer l’os endommagé par les métastases.

Stratégies visant à améliorer le traitement et la prévention des métastases osseuses

Le développement de traitements anticancéreux plus efficaces nécessite l’évaluation de thérapies nouvelles et innovantes auprès des patients atteints de cancer. Les essais cliniques sont des études qui évaluent l’efficacité de nouveaux médicaments ou stratégies de traitement. Les progrès futurs dans le traitement et la prévention des métastases osseuses résulteront de l’évaluation continue de nouveaux traitements dans les essais cliniques. La participation à un essai clinique peut offrir aux patients l’accès à de meilleurs traitements et faire progresser les connaissances existantes sur le traitement de ce cancer. Les patients qui souhaitent participer à un essai clinique devraient discuter des risques et des avantages des essais cliniques avec leur médecin. Les domaines d’investigation active visant à améliorer le traitement des métastases osseuses sont les suivants:

Médicaments à base de bisphosphonates

Les médicaments à base de bisphosphonates Zometa® et Aredia® continuent d’être évalués lors d’essais cliniques afin de déterminer leur capacité à réduire les complications squelettiques dues au cancer, à réduire l’ostéoporose et à prévenir la propagation du cancer dans les os. D’autres médicaments bisphosphonates tels que le clodronate et Boniva® sont également en cours d’évaluation dans le cadre d’essais cliniques. Les résultats d’un essai clinique présenté à la réunion annuelle de 2004 de l’American Society of Clinical Oncology suggèrent que le clodronate peut prévenir ou retarder l’apparition de métastases osseuses et améliorer la survie des patientes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce.

Les 1 069 patientes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce impliquées dans cette étude ont été assignées au hasard pour recevoir du clodronate ou un placebo pendant 2 ans. Comparé au placebo, le clodronate a considérablement réduit le risque de métastases osseuses chez les patients de 45 à 50% au cours des 2 années d’administration du médicament. Les patients ont continué à bénéficier d’un bénéfice significatif du clodronate 5 ans après le traitement. De plus, les patients ayant reçu du clodronate oral ont vécu plus de 2 ans de plus que les patients ayant reçu un placebo. Le clodronate est actuellement en cours d’évaluation par la FDA pour approbation aux États-Unis.

Nouvelle thérapie biologique

Dans un essai clinique, la thérapie biologique atrasentan (Xinlay™) a ralenti la progression du cancer de la prostate, y compris la progression vers les os, et a produit une légère amélioration de la qualité de vie. Les résultats de cette étude ont été rapportés lors de la 40e réunion annuelle de l’American Society of Clinical Oncology à la mi-2004.

La thérapie biologique implique l’administration de substances naturelles qui augmentent les défenses immunitaires naturelles de l’organisme ou interrompent les schémas de croissance non naturels des cellules cancéreuses. Ces thérapies peuvent être produites en laboratoire pour ressembler de près aux substances naturelles produites dans le corps. L’atrasentan est une thérapie biologique qui interrompt l’activité entre une protéine située à l’extérieur de la cellule cancéreuse, appelée récepteur, et une molécule circulant dans le sang, appelée endothéline. Dans des conditions normales, ces composants cellulaires stimulent la croissance et la survie des cellules, caractéristiques caractéristiques des cellules cancéreuses.

Les endothélines sont de petits peptides composés de 21 acides aminés, les éléments constitutifs des protéines. Ces molécules se produisent naturellement dans le corps et sont connues pour être impliquées dans la constriction des vaisseaux sanguins, la stimulation de la croissance cellulaire et l’augmentation de la survie cellulaire. Les endothélines provoquent ces processus en se liant à des récepteurs situés à l’extérieur de certaines cellules, appelés récepteur d’endothéline A et récepteur d’endothéline B. L’Atrasentan agit en bloquant le récepteur d’endothéline A, de sorte que les endothélines ne peuvent pas se lier et augmenter la croissance et la survie des cellules.

Le récent essai clinique de phase III de l’atrasentan a impliqué 809 patients atteints d’un cancer de la prostate métastatique devenu résistant à l’hormonothérapie. Les patients ont reçu de l’atrasentan ou un placebo (substitut inactif) et les deux groupes ont été comparés pour les indications cliniques et radiologiques de la progression du cancer et l’évolution par rapport à l’inclusion des bio-marqueurs de la progression, y compris l’antigène prostatique spécifique (PSA), la phosphatase alcaline osseuse (BAP) et la phosphatase alcaline totale (ALP). La phosphatase alcaline est une enzyme impliquée dans la formation osseuse et d’autres processus. Les taux sanguins de phosphatase alcaline sont augmentés chez les patients présentant des métastases osseuses.

L’Atrasentan a significativement retardé la progression du cancer chez les patients présentant des métastases osseuses, mais pas dans le groupe global de patients impliqués dans cet essai. Les résultats suggèrent également que l’atrasentan semble retarder la progression des métastases osseuses, comme il a été montré pour retarder la progression du BAP. Par rapport aux patients ayant reçu le placebo, les patients traités par l’atrasentan ont connu une période deux fois plus longue (un total de 505 jours, 251 jours de plus que le placebo) avant que les mesures de leur PAB n’augmentent de 50% ou plus à partir du point bas (nadir).

Les chercheurs ont déterminé que le traitement par atrasentan offrait une petite amélioration de la qualité de vie par rapport au placebo. La qualité de vie a été évaluée à l’aide de deux questionnaires qui mesurent les symptômes liés au cancer de la prostate, notamment la douleur, la fatigue, la perte de poids et les problèmes urinaires. Des scores plus élevés indiquent une meilleure qualité de vie et moins de symptômes. Les questionnaires ont été remplis avant et après le traitement. Les scores des patients traités par placebo ont diminué davantage entre la mesure initiale (initiale) et le post-traitement, indiquant une réduction plus importante de la qualité de vie et une augmentation des symptômes, par rapport à ceux traités par atrasentan. Le bénéfice de l’atrasentan était plus évident chez les patients atteints d’un cancer qui s’était propagé (métastasé) uniquement aux os.

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