Le 10 octobre 2017 par le personnel du NCI

Les résultats à long terme d’un vaste essai clinique confirment que, pour certaines femmes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce qui ont une tumorectomie comme traitement chirurgical, une approche de biopsie ganglionnaire moins étendue est suffisante.

L’essai a montré que les femmes atteintes d’un cancer du sein à un stade précoce qui ont des cellules cancéreuses dans un ou deux ganglions lymphatiques sentinelles peuvent sauter la dissection des ganglions lymphatiques axillaires (ALND) après une chirurgie de conservation du sein sans affecter leur survie à long terme.

Les résultats sont importants pour les patients car l’ALND peut provoquer des effets secondaires chroniques tels qu’un engourdissement, une diminution de l’amplitude des mouvements dans le haut du corps et un lymphœdème, a déclaré Armando Giuliano, MD, du Cedars-Sinai Medical Center à Los Angeles, qui a dirigé l’essai.

Le Dr Giuliano a déclaré qu’il se sentait maintenant à l’aise de dire aux patients qu’à long terme, ils « souffriraient plus de la dissection axillaire que de l’omission de la dissection axillaire. »

Les résultats de l’essai ont été publiés le 12 septembre à JAMA.

Changement de point de vue sur les métastases du cancer du sein

Les ganglions lymphatiques axillaires vont du tissu mammaire à l’aisselle. Les premières théories sur les métastases du cancer du sein tenaient que les cellules cancéreuses qui s’étaient libérées de la tumeur principale voyageraient d’abord à travers ces ganglions lymphatiques pour se rendre à d’autres organes. Cela a conduit les médecins à croire que l’ablation des ganglions lymphatiques axillaires pourrait réduire le risque de récidive du cancer et de métastases.

Cependant, des recherches plus récentes ont suggéré que le cancer du sein peut métastaser à d’autres zones du corps par plusieurs voies différentes, a expliqué le Dr Giuliano.

En outre, le traitement moderne du cancer du sein à un stade précoce comprend généralement la radiothérapie – qui cible certains des mêmes ganglions lymphatiques – ainsi qu’une chirurgie préservant les seins, a ajouté le Dr Giuliano.

La plupart des patients reçoivent en outre une sorte de traitement systémique, tel qu’une hormonothérapie, une chimiothérapie et, plus récemment, une thérapie ciblée, qui peuvent toutes tuer les cellules cancéreuses dans tout le corps.

Moins de chirurgie ganglionnaire, Survie équivalente

L’essai, appelé ACOSOG Z0011, a été conçu pour comparer si la biopsie ganglionnaire sentinelle (SLNB) seule offrait des avantages de survie équivalents à l’ALND après une chirurgie de conservation du sein parmi un sous-ensemble de femmes ayant également reçu une radiothérapie et un traitement systémique. L’équipe de recherche a inscrit 891 participants à l’étude de 1999 à 2004.

Les femmes atteintes d’un cancer de stade I ou II et de métastases dans seulement un ou deux ganglions sentinelles étaient éligibles pour participer à l’étude. Toutes les femmes avaient subi un SLNB au moment de la chirurgie de conservation des seins.

La moitié des participants à l’essai n’ont subi aucune autre intervention chirurgicale et l’autre moitié a subi une ALND. Près de 90% des femmes des deux groupes ont subi une radiothérapie après la chirurgie et presque toutes ont reçu un type de thérapie systémique.

Dans les premiers résultats de l’essai, publiés en 2010 et 2011, les femmes qui n’avaient qu’un SLNB n’avaient pas une survie globale pire que les femmes qui avaient subi une ALND complète. Les deux groupes avaient également des taux similaires de survie sans maladie et de récidive du cancer dans les ganglions lymphatiques.

Ces premiers résultats « étaient absolument en train de changer la pratique, et à ce stade, l’écrasante majorité des chirurgiens ne font pas de dissection complète des ganglions lymphatiques axillaires chez des patients présentant un ou deux ganglions positifs”, a déclaré Larissa Korde, MD, chef des thérapies contre le cancer du sein à la Division du Traitement et du diagnostic du cancer du NCI.

Cependant, la communauté de la recherche sur le cancer avait des préoccupations persistantes au sujet de l’essai, ont expliqué les auteurs du nouvel article.

Par exemple, l’essai a recruté moins de participants que prévu initialement. En outre, beaucoup moins de femmes que prévu dans les deux bras de l’essai ont eu une récidive de leur maladie, ce qui rend les comparaisons statistiques entre les groupes difficiles.

La plupart des participantes avaient également un cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs, qui peut se reproduire plusieurs années après le traitement initial.

Cependant, après 10 ans de suivi, les premiers résultats se sont maintenus: seulement environ 50 femmes étaient décédées de quelque cause que ce soit dans chaque groupe. La survie globale était de 86,3% dans le groupe SLNB et de 83,6 % dans le groupe ALND.

« Il semble que moins de chirurgie, à l’ère actuelle, est sûre », a déclaré le Dr Korde. Avoir les données à long terme de l’essai ACOSOG « nous donne un peu plus confiance en quelque chose que nous faisons depuis un bon moment”, a-t-elle ajouté.

Les taux d’effets secondaires négatifs de la chirurgie étaient beaucoup plus élevés dans le groupe ALND, avec 70% des femmes souffrant d’infection de la plaie, de retard de guérison ou de douleur par rapport à 25% des femmes du groupe SLNB seul. De plus, un plus grand nombre de femmes du groupe ALND ont signalé un lymphœdème. (Les chercheurs ont rapporté des données complètes sur les effets secondaires observés au cours de l’essai dans un article précédent.)

Beaucoup à apprendre sur l’ALND chez d’autres patientes

Il est important que les médecins et les patientes comprennent que ces résultats ne peuvent être appliqués qu’aux femmes dont le cancer du sein et le schéma thérapeutique correspondent à ceux des participantes à l’essai, ont averti les auteurs des articles.

Les résultats ne doivent pas être utilisés pour diriger les soins des femmes avec des ganglions lymphatiques axillaires palpables, des femmes qui avaient des tumeurs mammaires de plus de 5 cm de diamètre, des femmes avec trois ganglions lymphatiques sentinelles positifs ou plus, des femmes qui ont reçu une chimiothérapie ou un traitement hormonal avant la chirurgie et des femmes qui ont subi une mastectomie au lieu d’une chirurgie de conservation du sein avec radiothérapie, ont-ils écrit.

« Nous avons encore beaucoup à apprendre sur l’ALND dans d’autres contextes”, a commenté le Dr Giuliano.

Un essai, actuellement en cours en Europe, examine si l’ALND peut être ignoré chez certaines femmes qui ont subi une mastectomie pour un cancer du sein à un stade précoce, mais les résultats ne sont pas attendus avant des années.

Mais pour l’instant, selon Edward Livingston, MD, et Hsiao Ching Li, MD, du Centre médical du Sud-Ouest de l’Université du Texas, auteurs d’un éditorial d’accompagnement, « L’essai ACOSOG Z0011 a brisé un siècle de croyance selon laquelle tous les ganglions lymphatiques axillaires contenant un cancer doivent être enlevés chez les femmes atteintes d’un cancer du sein.”