Résumé

Contexte: Le but de cette étude était d’examiner les caractéristiques cliniques / pathologiques, le pronostic et la tendance à la métastase des tumeurs à cellules germinales mixtes (MGCT) qui contiennent une composante séminome. Méthodes: Un total de 111 cas de MGCT entre 2008 et 2018 ont été inscrits rétrospectivement. Les patients ont été divisés en 2 groupes en fonction de l’absence (groupe 1) ou de la présence (groupe 2) de composant séminome dans les MGCTs. L’âge des patients, les plaintes à l’admission à notre clinique, la localisation de la tumeur primaire, la taille de la tumeur primaire, les marqueurs tumoraux testiculaires préopératoires, les composants et pourcentages histopathologiques du MGCT, l’invasion lymphovasculaire, le stade tumoral pathologique, les marqueurs tumoraux testiculaires postopératoires, la présence d’atteinte des ganglions lymphatiques dans la tomographie abdominale, les métastases pulmonaires basées sur la tomographie thoracique, le stade tumoral clinique, les traitements d’appoint effectués, l’état de récidive et la survie ont été comparés dans 2 groupes. Résultats: L’âge moyen des patients était de 24,51 ± 4,79 ans. L’âge moyen, les taux de plaintes initiales, la taille de la tumeur primaire, les marqueurs tumoraux testiculaires postopératoires, la présence d’invasion lymphovasculaire, la présence d’atteinte ganglionnaire et de métastases pulmonaires se sont avérés plus élevés dans le groupe 2 que dans le groupe 1, bien que ces différences ne soient pas statistiquement significatives. En particulier, il a été constaté qu’un taux de composant du séminome de 30% et plus avait une tendance plus élevée à un mauvais pronostic. Conclusion: Bien que le mot ”séminome » puisse être initialement interprété comme une indication de bon pronostic, un composant du séminome dans les MGCTs n’est en fait pas un bon facteur pronostique. Les MGCT qui contiennent un composant de séminome (en particulier 30% et plus) peuvent avoir une tendance plus élevée à la maladie métastatique occulte.

©2020 S. Karger AG, Bâle

Introduction

Le cancer des testicules représente près de 1% des tumeurs identifiées chez les hommes. C’est la malignité solide la plus fréquemment rencontrée chez les hommes âgés de 15 à 35 ans. Les tumeurs testiculaires primaires peuvent provenir de cellules germinales, de cellules du cordon sexuel ou, plus rarement, de cellules stromales et hématopoïétiques péritubulaires. Plus de 90% des cancers testiculaires sont malins et proviennent des cellules germinales. Ces tumeurs à cellules germinales sont divisées en 2 groupes principaux : les tumeurs à cellules germinales séminomes et les tumeurs à cellules germinales non séminomes (NSGCTS). Les NSGCT représentent divers groupes de néoplasmes, y compris les carcinomes embryonnaires, les tumeurs du sac vitellin, les choriocarcinomes, les tératomes ainsi que les tumeurs mixtes contenant les types de tumeurs susmentionnés à des degrés divers.

Les tumeurs mixtes à cellules germinales (MGCT) contiennent de multiples composants non séminomes. Les cas qui présentent un contenu de séminome avec des composants non séminomes sont toujours classés comme MGCT, même si le séminome est le composant principal. Les séminomes purs ont généralement un excellent pronostic, dans de rares cas, le pronostic peut être mauvais. Cependant, il existe peu d’informations dans la littérature concernant l’impact de la présence d’un composant du séminome sur le pronostic du MGCT.

Dans la présente étude, une série de 10 ans a été analysée rétrospectivement pour examiner les caractéristiques clinicopathologiques, le pronostic et la tendance à la métastase de tous les MGCT et de ceux ayant une composante séminome.

Matériaux et méthodes

Au total, 221 cas de cancer du testicule ayant subi une orchidectomie inguinale radicale entre 2008 et 2018 ont été analysés rétrospectivement dans notre clinique, qui était auparavant un hôpital militaire et est considérée comme un centre de référence pour le cancer du testicule. Parmi ces cas, 143 concernaient des NSGCT. Sur les 221 patients, seuls 111 avec des données entièrement accessibles ont été inclus dans l’étude. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique clinique.

Les informations suivantes sur le patient ont été examinées: âge, plaintes à l’admission à notre clinique, localisation de la tumeur primaire, taille de la tumeur primaire, marqueurs tumoraux testiculaires préopératoires, composants et pourcentages histopathologiques MGCT, invasion lymphovasculaire (IVG), stade tumoral pathologique, marqueurs tumoraux testiculaires postopératoires, présence d’atteinte des ganglions lymphatiques dans la tomographie abdominale, métastases pulmonaires basées sur la tomographie du thorax, stade tumoral clinique, thérapies d’appoint effectuées, état de récidive et de survie. L’examen histopathologique de tous les patients a été effectué par un uropathologiste expérimenté dans les tumeurs testiculaires. Les patients ont été examinés après avoir été divisés en 2 groupes, dont l’un était constitué de cas de MGCT sans composante séminome (groupe 1), tandis que l’autre était constitué de cas de MGCT avec composante séminome (groupe 2).

Le groupe 2 a également été divisé en sous-groupes en fonction du taux de composantes du séminome. Pour l’évaluation de la maladie métastatique occulte, le seuil du taux de séminome dans les MGCTs a été fixé à 30%. Ainsi, l’homogénéité des patients atteints de MGCT contenant un composant séminome a été fournie et définie comme un niveau de coupure comme dans le carcinome embryonnaire (> 50%) décrit dans les directives de l’Association européenne d’urologie.

Les données ont été analysées à l’aide de PSPP et de Microsoft Excel 2010. Les méthodes statistiques utilisées pour analyser les données de l’étude comprenaient des analyses descriptives (distributions de fréquence, pourcentage, moyenne et médiane de l’écart type); le test H de Kruskal-Wallis et le test U de Mann-Whitney pour mesurer la différence entre les groupes et le test χ2 pour révéler les différences entre les variables discrètes. Les résultats ont été évalués avec un intervalle de confiance de 95% et selon un niveau de signification de p < 0,05.

Résultats

Au total, les 111 patients atteints de MGCT inclus dans l’étude comprenaient un groupe de 68 patients atteints de MGCT dépourvus d’un composant de séminome (groupe 1) et un autre groupe de 43 patients atteints de MGCT présentant la présence d’un composant de séminome (groupe 2). La période de suivi moyenne était de 45,06 (min.–Max. 6-113) mois, et 2 patients sont décédés au cours de cette période à cause d’un cancer des testicules.

L’âge moyen était de 24,51 ± 4,79 (18-41) ans, et la répartition par âge était de 24,24 ± 4,63 ans pour le groupe 1 et de 25,41 ± 4,97 ans pour le groupe 2. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes en termes d’âge et de répartition de la localisation de la tumeur (p> 0,05). Les plaintes les plus courantes des patients à l’admission étaient un testicule enflé (31,5%), une masse palpable (30,6%), une douleur et un gonflement (19.8%) et des douleurs (16,2%), tandis que la tumeur testiculaire a été détectée incidemment chez 1,8% des patients. La différence dans les plaintes initiales entre les groupes s’est avérée statistiquement significative (p< 0,05) (tableau 1).

La taille de la tumeur mesurée lors de l’échographie scrotale réalisée avant l’orchidectomie était de 39,24 ± 19,26 mm. Les tailles minimale et maximale des tumeurs mesurées par échographie scrotale étaient de 7 et 105 mm, respectivement. La différence entre les groupes n’était pas statistiquement significative (p> 0,05) (tableau 1).

Les marqueurs tumoraux (α-foetoprotéine, β-gonadotrophine chorionique humaine et lactate déshydrogénase) au jour postopératoire 7 se sont révélés positifs chez 65 patients (58,6 %) et négatifs chez 46 patients (41,4 %). L’examen individuel de chaque groupe a révélé que la positivité postopératoire pour les marqueurs tumoraux était de 29 (42,6 %) pour le groupe 1 et de 17 (39,5 %) pour le groupe 2. La différence entre les 2 groupes n’était pas statistiquement significative (p> 0,05) (tableau 2).

La tomographie abdominale à contraste amélioré réalisée au cours des 30 premiers jours postopératoires a identifié un ganglion lymphatique de 10 à 20 mm chez 28 patients (25,2%), une ganglion lymphatique de 21-50 mm chez 22 (19,8%) patients et un ganglion lymphatique de > 50 mm chez 8 (7.2%) patients, tandis que 53 (47,7%) patients n’avaient aucune atteinte des ganglions lymphatiques. La différence entre les 2 groupes n’était pas statistiquement significative (p> 0,05) (tableau 2).

Lors de la stadification clinique réalisée pour tous les MGCT, il a été déterminé que 51 (45,9%) patients étaient au stade I, 39 (35,1%) étaient au stade II et 21 (18,9%) étaient au stade III. Dans le groupe 1, il a été constaté que 35 (51,4%) patients étaient au stade I, 21 (30,8%) étaient au stade II et 12 (17,6%) étaient au stade III; tandis que dans le groupe 2, il a été constaté que 16 (30,8%) patients étaient au stade I, 37,2%) les patients étaient au stade I, 18 (41.8%) étaient au stade II et 9 (20,9%) étaient au stade III. La différence entre les groupes n’était pas statistiquement significative (p > 0,05). Un total de 5 patients ont été identifiés comme présentant des métastases dans d’autres organes, 3 patients (2,7%) présentant des métastases pulmonaires, 1 patient (0,9%) présentant des métastases cérébrales et 1 patient (0,9%) présentant des métastases dans le système squelettique.

Les MGCT ayant une composante de séminome ont également été divisés en 2 sous-groupes, 1 groupe comprenant des cas présentant un taux de composante de séminome histopathologique de 30 % et plus (n = 17) et l’autre groupe comprenant des cas présentant un taux de composante de séminome histopathologique de < 30 % (n =26). Ces 2 groupes ont ensuite été comparés en fonction de l’âge moyen, de la plainte initiale principale, de la taille de la tumeur, des marqueurs tumoraux testiculaires postopératoires, de l’atteinte des ganglions lymphatiques (d’après les résultats de la tomographie abdominale), des métastases pulmonaires (d’après les résultats de la tomographie thoracique) et des taux d’IVG. L’âge moyen, la masse palpable, le taux d’atteinte des ganglions lymphatiques, le taux de métastases pulmonaires et le taux d’IVG se sont avérés plus élevés chez les patients présentant un taux de composante séminome de 30% et plus, tandis que la taille moyenne de la tumeur et des marqueurs tumoraux testiculaires postopératoires étaient plus faibles. Aucune différence statistiquement significative n’a été identifiée entre ces 2 groupes (p> 0,05) (tableau 3).

Dans le groupe 1, 15 (22%) des 68 patients ont subi une dissection ganglionnaire rétropéritonéale primaire (RPLND). Parmi ces 15 patients, 3 (20 %) présentaient des cellules tumorales vivantes, 1 (6,6 %) un tératome et 2 (13,3 %) présentaient simultanément des cellules tumorales vivantes et un tératome. Dans le groupe 1, 19 (27,9%) des 68 patients ont subi une RPLND à la suite d’une chimiothérapie. Parmi ces 19 patients, 9 (47,3 %) présentaient un tératome et 3 (15,8 %) présentaient des cellules tumorales vivantes. Dans le groupe 2, 6 (13.9%) des 43 patients ont subi une RPLND. Deux de ces 6 patients présentaient simultanément des cellules tumorales vivantes et un tératome. Dans le groupe 2, 10 (23,2%) des 43 patients ont subi une RPLND après chimiothérapie. Cinq de ces 10 patients (50 %) présentaient un tératome, tandis que 4 (40 %) présentaient des cellules tumorales vivantes. L’analyse statistique n’a pas été réalisée en raison de la petite cohorte de patients inclus qui ont subi une RPLND.

Les données histopathologiques, démographiques et cliniques des patients atteints de 43 MGCT présentant une composante séminome sont résumées dans le tableau 4. Les cas ont été suivis pendant une période moyenne de 36.2 mois, et 37 de ces cas n’ont pas présenté de récidive au cours de cette période de suivi. Au cours de la période de suivi, 3 patients ont présenté une récidive rétropéritonéale tardive et 1 patient a présenté une métastase cérébrale tardive. Au cours de la période de suivi, 1 autre patiente est également décédée à cause d’un cancer des testicules.

Discussion

Les tumeurs testiculaires sont un groupe hétérogène de néoplasmes qui présentent différentes histopathologies et des cours cliniques et des pronostics variables. Les tumeurs provenant des cellules germinales représentent près de 95 % de tous les cancers des testicules. Selon la littérature disponible, les MGCT sont les deuxièmes tumeurs testiculaires à cellules germinales les plus courantes après les séminomes et représentent 40 à 45% de tous les GCT testiculaires primaires. La raison pour laquelle les MGCT sont si courants peut être liée au fait que les cellules germinales des testicules sont totipotentes et subissent une différenciation trophoblaste ou somatique. Dans les tumeurs primaires ou celles qui sont métastatiques, les types puissants de NSGCT peuvent se transformer en d’autres types de NSGCT. La forte similitude entre le séminome et la néoplasie des cellules germinales intratubulaires soutient l’hypothèse que le séminome est un précurseur d’autres CTG. Selon cette hypothèse, le séminome peut différencier et transformer le carcinome embryonnaire et les tumeurs du sac vitellin en MGCTs. Il en va de même pour les carcinomes embryonnaires qui, en raison de leur nature pluripotente, peuvent se transformer en d’autres NSGCTS et MGCTS tels que les tératomes, les tumeurs du sac vitellin et les choriocarcinomes par différenciation somatique. Bien que la présence de séminomes dans les MGCTS ne soit généralement pas considérée comme un facteur pronostique négatif, il n’existe pour l’instant aucune étude publiée / rapportée sur ce sujet dans la littérature.

Dans une étude menée par Miyai et al. en 2018, il a été rapporté que les MGCT contenant un composant séminome présentaient des variations génétiques différentes de celles observées dans les séminomes purs. On a rapporté que la perte d’hétérozygotie était plus fréquente chez les MGCT ayant une composante séminome, et une partie de cette perte d’hétérozygotie était associée à une perte d’expression protéique (p. ex., PTEN). Dans la même étude, un niveau élevé de pertes d’allèles a été observé sur les locus chromosomiques spécifiques des MGCT qui contiennent un composant du séminome (c.-à-d. 6p et 10q). La conclusion de cette étude était que bien que le mot « séminome” puisse initialement suggérer un bon pronostic, l’implication de la composante séminome dans les MGCTs n’est pas un bon facteur pronostique. De plus, compte tenu de l’hypothèse selon laquelle le composant séminome dans les MGCTS est un précurseur d’autres GCTS, on peut supposer que, parce que les MGCTS avec un composant séminome présentent un nombre élevé d’anomalies génétiques, ils peuvent évoluer avec une plus grande malignité.

À la lumière de ces résultats, la présence de séminome dans les MGCTS doit être évaluée cliniquement. En ce qui concerne l’âge des patients diagnostiqués avec une tumeur testiculaire, une courbe en forme de cloche de 10 ans a été rapportée entre les séminomes et les NSGCTS. Il n’y avait pas de relation claire entre la présence de séminome dans les MGCTS et l’âge au diagnostic des patients atteints de MGCT dans la littérature. Seule une étude dans la littérature qui a examiné séparément les MGCTS selon qu’ils contenaient ou non un composant de séminome a été rapportée. Selon cette étude, l’âge moyen des patients atteints de MGCTS qui n’avaient pas de composante séminome a été rapporté à 29 ans, tandis que l’âge moyen des patients atteints de MGCTs qui avaient une composante séminome a été rapporté à 25 ans. Cependant, ladite étude n’a effectué aucune analyse statistique entre ces 2 groupes. La raison pour laquelle aucune analyse statistique n’a été effectuée entre les 2 groupes a pu être associée au nombre relativement faible de patients inclus. Le nombre de patients atteints de MGCTS qui n’avaient pas de composante séminome était de 30, tandis que le nombre de patients atteints de MGCTs qui avaient une composante séminome était de 19. La même étude a également rapporté que, par rapport aux MGCTs, des séminomes purs ont été observés chez des patients statistiquement significativement plus âgés (l’âge moyen était de 34 ans pour les séminomes purs et de 27 ans pour les MGCTs). Dans notre étude, l’âge moyen du groupe 1 au moment de l’orchidectomie était de 24 ans.2 ans, alors que l’âge moyen du groupe 2 était de 25,4 ans, et cette différence n’a pas été jugée significative (tableau 1). Cependant, à mesure que la composante séminome dans les MGCTs augmente, l’âge du diagnostic des patients atteints de MGCTs augmente. Dans notre étude, alors que ceux dont le contenu en séminome est inférieur à 30% se comportaient comme les cas classiques de MGCT, lorsque le taux de séminome était supérieur à 30%, il présentait un comportement non séminomateux. Il est également vu à un âge précoce et est agressif. Ces résultats se sont avérés concordants avec ceux d’Albers et coll.la théorie. Certains séminomes ont un comportement agressif et une capacité de différenciation au niveau cellulaire. Cette condition favorise leur conversion en MGCTs, qui est plus fréquemment détectée à un âge précoce.

Il a été démontré que l’IVG dans la tumeur primaire identifie de manière robuste un groupe présentant un risque plus élevé de rechute. Certaines études ont suggéré que l’histologie embryonnaire pure a une signification, bien qu’elle soit moins fortement associée à la rechute qu’à l’IVG. Cependant, il existe peu d’informations dans la littérature concernant l’impact de la présence d’un composant séminome sur le pronostic de la maladie. Comme c’est le cas pour d’autres tumeurs à cellules germinales, le taux de propagation de la tumeur dans l’espace rétropéritonéal est de 70 à 80 %. La recherche de métastases après orchiectomie dans la présente étude a révélé que les taux d’atteinte des ganglions lymphatiques cliniquement significatifs et de métastases pulmonaires dans le groupe de patients atteints de MGCTS ayant une composante séminome étaient plus élevés que dans le groupe 1. Cependant, ces différences n’étaient pas statistiquement significatives. Dans la stadification clinique des deux groupes, 16 (37,2%) patients atteints de MGCTS ayant une composante séminome ont été déterminés comme étant au stade I, alors que ce chiffre était de 35 (51.4%) dans l’autre groupe. Il a été rapporté dans de grandes séries de cas que 55% des MGCT étaient de stade I, bien qu’il n’y ait aucune information détaillée concernant la présence ou l’absence de la composante séminome chez eux. Cependant, dans le groupe de patients que nous avons étudiés, un stade avancé (stades II et III) a été identifié plus fréquemment dans les MGCTS contenant un composant séminome que dans les MGCTS dépourvus de composant séminome.

Il est rapporté que dans les NSGCTS, les évaluations pathologiques de la RPLND effectuées après chimiothérapie ont révélé des cellules tumorales vivantes à un taux de 6 à 10%, des tératomes matures à un taux de 50% et des tissus fibrotiques nécrotiques à un taux de 40%. Un autre aspect qui doit être souligné dans la présente étude est que les évaluations de la pathologie RPLND effectuées principalement et après chimiothérapie ont révélé des taux plus élevés de cellules tumorales vivantes dans le groupe de patients atteints de MGCTS ayant une composante séminome.

Les résultats de la présente étude montrent que les MGCT qui comprennent une composante séminome (en particulier 30% et plus) ont un stade de la maladie plus avancé, une plus grande atteinte des ganglions lymphatiques et une tendance plus élevée aux métastases pulmonaires. La raison pour laquelle ces résultats n’ont pas été étayés statistiquement peut s’expliquer par le faible nombre de patients. L’impact pronostique des MGCT qui ont une composante séminome doit être réexaminé dans d’autres séries de cas avec des populations de patients plus importantes. La classification des risques du Groupe International de Collaboration sur le cancer des cellules germinales pourrait subir des modifications à la suite des nouvelles études menées dans ce domaine.

Les limites de la présente étude comprenaient l’évaluation rétrospective des données dans un seul centre et l’absence de cohortes de patients importantes avec des MGCT contenant ou n’ayant pas de composante séminome. Les taux de survie globale à 5 ans des patients n’ont pas pu être obtenus car la période de suivi n’était pas assez longue.

Conclusion

Bien que le mot ”séminome » puisse initialement être interprété comme une indication d’un bon pronostic, la présence d’un composant du séminome dans les MGCTS ne peut pas nécessairement s’avérer être un bon facteur pronostique. Les MGCT qui contiennent un composant de séminome (en particulier 30% et plus) peuvent avoir une tendance plus élevée à la maladie métastatique occulte. L’impact pronostique de la composante séminome dans les MGCTS doit être réexaminé dans les séries de cas impliquant un nombre plus élevé de patients.

Déclaration d’éthique

Toutes les procédures effectuées dans des études impliquant des participants humains étaient conformes aux normes éthiques du comité institutionnel et/ ou national de recherche et à la Déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses modifications ultérieures ou à des normes éthiques comparables. Le consentement éclairé a été obtenu de tous les participants individuels inclus dans l’étude.

Déclaration de divulgation

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.

Sources de financement

Cette recherche n’a reçu aucune subvention spécifique d’organismes de financement des secteurs public, commercial ou sans but lucratif.

Contributions de l’auteur

S.A.: conception et conception de l’étude, analyse des données, supervision intellectuelle, préparation et édition des manuscrits. C.E.: conception de l’étude, mise à disposition des patients, revue des manuscrits. H.H.T. : analyse statistique, interprétation des données, révision et édition des manuscrits. A.O.: conception statistique principale, conception d’étude, fourniture de patients. O.Y. : soutien administratif et logistique, révision et édition des manuscrits.

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