Benita Arren souhaite que le corps humain soit livré avec des instructions. « Nous avons un manuel avec chaque petite chose que nous achetons, en huit langues, mais pas pour moi”, dit-elle. Il y a une dizaine d’années, Arren était aux prises avec un conflit intérieur. Désignée mâle à la naissance, elle s’était secrètement vêtue des vêtements de sa mère lorsqu’elle était enfant, mais elle a réprimé ses sentiments pendant des décennies. Puis, dans la quarantaine, mariée avec deux enfants et occupée par un emploi à Anvers, en Belgique, elle les a trouvés en train de refaire surface. Le personnage masculin dans sa tête — comme elle se savait depuis longtemps – tombait, la laissant comme si elle n’avait aucune personnalité. « Votre conscience n’est pas assez rapide pour comprendre toutes ces émotions”, dit-elle.

Espérant qu’elle souffrait d’une maladie temporaire, Arren a cherché la chose la plus proche qu’elle pouvait trouver d’un manuel pour l’expérience humaine: le Manuel Diagnostique et statistique des Troubles mentaux, un recueil de la maladie mentale et de la diversité neurologique utilisé par les psychiatres. Il décrivait ce qu’elle traversait, mais à sa grande consternation, il indiquait que ces sentiments n’allaient pas changer. ”Vous paniquez parce que vous savez tout, vous savez qu’il n’y a pas d’issue, il n’y a pas de retour », dit Arren. « Il y a des gens qui pensent que c’est quelque chose que nous voulons. Je n’en voulais pas du tout. »

En 2010, Arren a demandé de l’aide à la clinique de genre de l’Hôpital universitaire de Gand en Belgique. Au moment où elle a franchi la porte, elle avait tout appris sur les conseils qu’elle devait suivre et les traitements qu’elle pourrait prévoir si elle décidait de faire la transition pour vivre en tant que femme.

Mais elle ne s’attendait pas à une demande inhabituelle d’un endocrinologue de l’université nommé Guy T’Joen. Il venait de lancer une étude — la première du genre — qui suivrait des personnes comme Arren tout au long de leur transition et pendant des années après. Elle a accepté de participer immédiatement à l’étude, reconnaissante envers les médecins qui l’ont aidée et curieuse de savoir pourquoi elle ne s’identifiait pas au sexe qui lui avait été attribué à la naissance. Arren serait la troisième personne à s’inscrire.

Un jour de neige plus tôt cette année, elle est retournée à l’hôpital, comme elle le fait chaque année, pour donner du sang et répondre à des sondages. En sortant de la clinique, elle est tombée sur T’Joen. Ils se sont embrassés comme de vieux amis et ont bavardé pendant une minute avant que T’Joen ne doive voir son prochain patient. Il est occupé ces jours-ci: l’étude a maintenant atteint 2 600 participants dans 4 cliniques en Europe.

Le Réseau Européen pour l’investigation de l’incongruité de genre (ENIGI) est la plus grande étude sur les personnes transgenres au monde, et elle est unique: la plupart des études sont petites et portent sur les résultats de personnes qui ont déjà subi un traitement hormonal et une chirurgie. Cela a laissé peu de données aux scientifiques et aux médecins sur les effets à long terme d’un tel traitement sur la santé, tels que la susceptibilité au cancer, ou la façon dont le cerveau et le corps changent au fur et à mesure de la transition sociale et médicale. Joshua Safer, endocrinologue à l’hôpital Mount Sinai de New York, affirme qu’ENIGI est une contribution majeure à son domaine et loue T’Joen pour l’ampleur de son ambition. « Il le fait tout seul sans tonnes de ressources. C’est très impressionnant « , dit Safer.

ENIGI et une poignée d’autres études émergentes pourraient fournir des informations inestimables. L’attention des médias sur les questions transgenres et un changement général de l’opinion publique au cours de la dernière décennie ont permis à plus de personnes que jamais de s’ouvrir sur la façon dont elles s’identifient et de demander un traitement. Mais même si les sociétés scientifiques ont produit des directives médicales, le traitement de chaque personne est toujours généralement une question de jugement individuel du médecin.

ENIGI et quelques autres études espèrent changer cela en fournissant des données sur les meilleurs traitements et résultats. La recherche pourrait également révéler certaines des différences biologiques fondamentales sous-jacentes entre les sexes. Des indices alléchants commencent déjà à émerger sur les rôles respectifs des hormones et de la génétique dans l’identité de genre. Et les résultats commencent à clarifier les impacts médicaux et psychologiques de la transition. T’Joen pense que le domaine en pleine croissance a déjà le potentiel d’améliorer les soins que les gens reçoivent. « Dire que vous n’êtes pas informé de ce sujet n’est plus vraiment valable”, dit-il. « C’est juste que tu es paresseux. »

Projet pionnier

L’intérêt de T’Joen pour le domaine a été suscité par les films du réalisateur espagnol Pedro Almodóvar, dont le travail met fréquemment en scène des personnages transgenres. Mais il dit que cela a été cimenté par sa première rencontre avec une personne transgenre cherchant un traitement alors que T’Joen était médecin résident. À l’époque, la Belgique n’avait aucune protection juridique pour les personnes transgenres, et celles qui ne se conformaient pas aux normes sociétales en matière de genre étaient souvent boudées par leurs familles. Le sujet n’a pas été discuté. « Pourtant, elle était assise devant moi comme une femme très fière », dit-il.  » J’ai été très inspiré par son courage. »

En parcourant la littérature scientifique, T’Joen a remarqué que l’endocrinologie transgenre n’était pas non plus discutée. « Il y avait beaucoup à trouver sur les techniques chirurgicales et sur les rapports psychologiques sur la relation avec leur mère ou le père absent — des choses que nous ne pensons plus pertinentes”, dit-il.

T’Joen a décidé que cela pourrait être un bon créneau pour un endocrinologue en herbe, et ne pouvait trouver qu’un seul chercheur, Louis Gooren à l’Université libre d’Amsterdam, qui étudiait le sujet. T’Joen a travaillé brièvement avec Gooren et a rapidement constaté les défis liés au maintien du financement d’un domaine de travail aussi controversé. ”Si vous travaillez dans ce domaine, vous avez une peau épaisse », explique T’Joen.

Néanmoins, il a lancé le consortium ENIGI en 2010, à un moment où les choses commençaient à s’améliorer pour les personnes transgenres en Europe. L’Hôpital universitaire de Gand était un centre pionnier pour les chirurgies d’affirmation du genre, offrant à T’Joen un accès facile à une population de patients. Mais les patients de l’hôpital avaient tous reçu différents traitements: les médecins utilisent généralement leur propre jugement pour choisir une hormone et une posologie pour chaque personne. En collaboration avec des endocrinologues des universités d’Amsterdam, d’Oslo et de Hambourg, T’Joen a développé un protocole standard pour les personnes qui commencent des traitements hormonaux.

Comme ENIGI a décollé, les chercheurs s’inquiétaient de ne pas avoir assez de participants. Il peut parfois être difficile de recruter des personnes transgenres pour des études: une histoire de discrimination et d’exploitation a laissé de nombreuses personnes réticentes à faire confiance aux chercheurs. Beaucoup ont des préoccupations au sujet de la vie privée, et certaines personnes remettent en question les motifs de la recherche, craignant que certains scientifiques ne cherchent un « remède » pour être transgenres.

T’Joen a été agréablement surpris par la volonté des gens de participer. Comme Arren, presque tous ceux à qui il a demandé de participer à l’étude ont dit oui.  » Ici, les gens comprennent presque immédiatement, sans que je m’explique, qu’il était utile de participer à cette recherche”, dit-il. En fait, des ressources limitées l’ont parfois forcé à détourner les gens.

La cohorte a grandi alors que les tabous autour du fait d’être transgenre commençaient à reculer en Belgique. En 2018, un présentateur de télévision populaire est sorti. La même année, un film intitulé Girl sur l’un des patients de T’Joen a remporté de nombreux prix.

T’Joen s’est soudainement retrouvé une célébrité. Les publications belges l’ont nommé l’un des meilleurs médecins du pays, ce qui lui a valu des apparitions à la télévision et son visage sur les couvertures de magazines. Sa visibilité croissante a amené plus de gens à l’université et à l’étude. L’Hôpital universitaire de Gand a inscrit plus de 450 participants en 2018, contre 300 l’année précédente, et l’hôpital dispose désormais d’une liste d’attente.

Les chiffres signifient que les chercheurs de l’ENIGI peuvent enfin tirer des conclusions significatives sur les effets des soins standard. Jusqu’à présent, les traitements hormonaux semblent être sûrs, avec peu d’effets secondaires. Les plaintes les plus courantes de la part des gens sont une diminution du désir sexuel et des changements de voix. Mais le changement le plus significatif que les chercheurs ont mesuré est quelque chose de positif — une diminution de l’anxiété et de la dépression après le traitement1.

 » Tout semble très rassurant « , dit T’Joen. « Mais c’est à court terme et à long terme, nous collectons encore des données. »

Impacts complexes

La salle d’examen de Justine Defreyne à l’Hôpital universitaire de Gand surplombe la cité médiévale, avec une rangée de moulins à vent visibles au loin. Médecin résident au service d’endocrinologie de l’hôpital, Defreyne voit 9 des 31 patients ENIGI visiter la clinique aujourd’hui. Tristana Woudstra, une étudiante de 23 ans aux cheveux bouclés à la taille, dit à Defreyne que ses hanches lui font mal à cause du traitement aux œstrogènes qu’elle a commencé à prendre il y a neuf mois. Cela ne la dérange pas beaucoup cependant, et dit qu’elle se lie avec ses amies cisgenres — celles qui ont été assignées à une femme à la naissance — qui ont subi les mêmes changements pendant la puberté. « Ils disent‘ « Tu es un adolescent maintenant. Bienvenue ’, dit-elle. « Je roule juste avec. »

L’hôpital voit les participants tous les trois mois au début et finalement une fois par an, recueillant des données à chaque fois. Après une consultation, les participants ont généralement leur sang prélevé. Les chercheurs suivent les indicateurs biologiques, tels que les hormones de stress et les marqueurs immunitaires. Plus tard, ils les rassemblent avec d’autres données, telles que des examens psychologiques, des scanners cérébraux et des séquences d’ADN.

La collecte de toutes ces différentes données donne aux chercheurs de l’ENIGI un aperçu complet de la façon dont le traitement affecte différentes personnes. Les impacts sont complexes, dit Defreyne, et peuvent être difficiles à analyser par rapport à ceux associés au counseling psychologique et à la croissance personnelle que beaucoup vivent.

C’est l’une des raisons pour lesquelles il a été si difficile d’étudier les mécanismes biologiques de l’identité de genre à l’aide de modèles animaux. Donner des hormones sexuelles croisées aux rongeurs peut modifier leur comportement sexuel, mais personne ne sait si un rat se considère comme un mâle ou une femelle.

Et regrouper des personnes ayant des identités sexuelles et de genre complexes en grands groupes pourrait masquer des différences subtiles et fusionner des caractéristiques non liées. Par exemple, les hommes transgenres pourraient être attirés par les hommes, les femmes ou tous les sexes, et pourraient avoir des différences dans leur activité cérébrale et leur réponse aux hormones en conséquence.

Pour aggraver les choses, la terminologie utilisée dans la littérature peut prêter à confusion; les auteurs mal informés échangent souvent des termes de genre, en particulier dans les publications plus anciennes. « Ils regardent une femme transgenre et l’appellent un homme transgenre parce qu’ils disent: ”Oh, c’est un homme qui se prend pour une femme » », explique Safer. « Ce n’est pas seulement insultant, cela nous mélange tous. »De tels faux pas sont maintenant les valeurs aberrantes, dit-il, bien qu’ils continuent de soulever l’ire dans les communautés transgenres et parmi les scientifiques lorsqu’ils se produisent.

Les chercheurs de l’ENIGI espèrent que les résultats émergents aideront à dissiper certaines controverses « nature contre nourrir » sur les différences entre les sexes. Les personnes qui font une transition tôt dans la vie, par exemple, peuvent avoir des caractéristiques cérébrales différentes de celles qui font une transition plus tard, en raison de la façon dont leur cerveau est façonné par les rôles sociaux de genre ou des facteurs biologiques, tels que les hormones pendant la puberté.

Les chercheurs débattent du type de différences — le cas échéant — existant entre les cerveaux masculins et féminins, et de nombreuses études de ce type ont été mal interprétées. Mais les scientifiques qui étudient les questions de genre pensent que la confusion pourrait être en partie le résultat d’une vision simpliste du sexe et de l’identité de genre. ”Je ne pense pas qu’il y ait quelque chose comme un cerveau masculin ou féminin, mais c’est plutôt un continuum », explique Baudewijntje Kreukels, neuroscientifique au Centre médical de l’Université d’Amsterdam qui travaille avec ENIGI.

Le groupe de Kreukels peut tester certaines des différences observées en moyenne entre les hommes et les femmes. Par exemple, certaines études ont montré que les hommes et les femmes utilisent différentes parties de leur cerveau pour faire pivoter des objets dans leur esprit. Lorsque le groupe de Kreukels a scanné le cerveau d’un groupe de 21 garçons transgenres qui avaient récemment commencé un traitement à la testostérone, ils ont constaté que leur cerveau ressemblait davantage à celui des garçons cisgenre2.

Sven Mueller, neuroscientifique à l’Université de Gand qui collabore également avec ENIGI, est coprésident du groupe de travail sur les transgenres d’un consortium international appelé ENIGMA, qui étudie le comportement en reliant des analyses cérébrales à des données génomiques. Son équipe a collecté plus de 800 scanners cérébraux de personnes transgenres, dont beaucoup d’ENIGI, ainsi que d’autres parties du monde.

Mueller, psychologue de formation, veut savoir s’il existe des liens hormonaux et neurologiques entre la santé mentale et l’identité de genre. Les taux de dépression sont extrêmement élevés chez les personnes qui ne s’identifient pas au sexe qui leur a été attribué à la naissance, et jusqu’à 30% des adolescents transgenres tentent de se suicider. L’acceptation et le soutien de la société peuvent améliorer la santé mentale, et bien que les taux de dépression baissent après le traitement, les niveaux de dépression et de suicide sont toujours supérieurs à la normale.

En février, l’équipe de Mueller a lancé une étude examinant l’activité cérébrale de 120 personnes transgenres alors qu’elles accomplissent une tâche psychologique conçue pour tester leur réaction au rejet par leurs pairs. Le travail pourrait aider à expliquer pourquoi certaines personnes sont plus résilientes que d’autres, et conduire à un meilleur traitement. À tout le moins, dit Mueller, les résultats pourraient aider à sensibiliser les professionnels de la santé mentale aux défis auxquels les personnes transgenres sont confrontées. « Jusqu’à présent, ils sont en quelque sorte tombés entre les mailles du filet”, dit-il.

Effort croissant

Dans la salle d’examen de Gand, un homme transgenre de 25 ans nommé Ewan décrit comment ses poils du visage ont augmenté depuis sa dernière visite à la clinique il y a six mois. Defreyne pose des questions sur ses poils de poitrine.

 » Un cheveu ”, dit Dunya, la femme d’Ewan, en riant.

« Plus d’un”, insiste Ewan, soulevant sa chemise pour montrer Defreyne, et révélant des cicatrices de mastectomie.

Ewan était heureux de s’inscrire à l’étude, mais n’a aucun intérêt personnel pour les questions scientifiques. « Ils ont demandé, alors j’ai dit oui », dit-il. « Plus il y a de gens qui peuvent étudier à ce sujet, mieux c’est. »Lui et Dunya sont ensemble depuis dix ans et assistent à tous ses rendez-vous ensemble. Ils vivent dans un village près de Gand avec 5 chiens, 24 chinchillas et un assortiment d’autres animaux. Dunya dit qu’elle n’a jamais été rebutée par le fait qu’Ewan soit transgenre. ”Je suis amoureuse d’une personne », dit—elle – tout le reste n’est qu’un étiquetage.

Ewan a décidé de ne pas subir d’autres chirurgies en dehors de sa mastectomie. Il dit qu’il est perturbé par le processus chirurgical pour créer un pénis. Il a également choisi de garder ses ovaires et son utérus. Defreyne prévient qu’il devrait subir des dépistages réguliers du cancer — personne ne sait si les traitements à la testostérone augmenteront le risque de cancer de l’ovaire ou de l’utérus au fil du temps.

ENIGI et d’autres études espèrent aborder des questions de santé comme celle-ci, un défi de taille dans un domaine avec peu de recherches et peu de réponses. Safer s’inquiète du fait qu’en l’absence d’études de recherche contrôlées, les médecins sont vulnérables à l’influence des anecdotes et des études de cas sur un seul patient. Certains d’entre eux surjoueront les risques pour la santé, dit-il.

L’Endocrine Society, par exemple, avertit les médecins d’envisager un lien potentiel entre le traitement aux hormones androgènes et le cancer de l’appareil reproducteur — un risque qui pourrait être important pour des personnes telles qu’Ewan. Mais ce lien n’a pas été prouvé dans une étude contrôlée.

Dans un monde idéal, dit T’Joen, les chercheurs feraient une étude contrôlée randomisée comparant différents traitements hormonaux et suivant les patients à long terme. Différents pays ont tendance à utiliser des formulations hormonales différentes, et certains médecins utilisent de la progestérone en plus des œstrogènes, mais les approches n’ont jamais été directement comparées les unes aux autres. T’Joen espère, à terme, lancer une telle étude.

D’autres chercheurs cherchent des moyens de collecter des données sur un grand nombre de personnes transgenres, telles que les dossiers de santé miniers. Mais en raison des incohérences dans la terminologie utilisée par les médecins et les administrateurs, cela peut être délicat, explique Vin Tangpricha, endocrinologue à l’Université Emory d’Atlanta, en Géorgie.

L’équipe de Tangpricha a construit un algorithme qui extrait les dossiers médicaux anonymisés de Kaiser Permanente, l’un des plus grands systèmes de soins de santé aux États-Unis, pour trouver des personnes qui s’identifient comme transgenres sur la base de mots clés. Le groupe a trouvé plus de 6 000 enregistrements de ce type.

L’année dernière, l’équipe de Tangpricha a publié un document3 montrant que les femmes transgenres présentaient environ 13,7 fois le taux de caillots sanguins des femmes cisgenres. Mais de telles associations peuvent ne pas être significatives — une façon d’identifier les causes est de faire une étude prospective comme ENIGI.

Et de tels efforts reprennent. ”Le niveau d’intérêt de la communauté de la recherche pour la santé des transgenres a vraiment, vraiment augmenté à un rythme incroyable », explique Karen Parker, directrice du Bureau de recherche sur les minorités sexuelles et de genre des Instituts nationaux de la santé des États-Unis (NIH). En 2017, les NIH ont lancé une étude prospective sur 400 adolescents transgenres. Ce sera la première étude à examiner les effets des médicaments qui bloquent la puberté jusqu’à ce que le corps et l’esprit d’un adolescent soient suffisamment matures pour commencer un traitement hormonal sexuel croisé.

Les questions sur comment — et quand – permettre aux jeunes transgenres de faire la transition médicalement et socialement sont parmi les plus épineuses dans le domaine.

Des études comme celle-ci aident non seulement les jeunes transgenres, mais elles peuvent également fournir des connaissances sur la diversité humaine et le spectre de l’identité de genre, explique Johanna Olson-Kennedy, pédiatre à l’Hôpital pour enfants de Los Angeles en Californie, qui dirige une partie de l’étude des NIH. « Ils peuvent nous en dire beaucoup sur notre monde et approfondir ces questions. »

Changement de priorités

Bien que les questions transgenres deviennent de plus en plus courantes, le sujet reste politiquement chargé. Les groupes européens rencontrent parfois des militants transgenres qui s’opposent à toute intervention médicale — T’Joen dit avoir eu des discussions perturbées par des personnes affirmant que les personnes transgenres ne devraient pas céder à la pression sociale. Bien que cela puisse être vrai pour certaines personnes, dit-il, pour d’autres, « même si elles vivaient quelque part sur une île déserte, elles voudraient toujours changer de corps”.

Les chercheurs doivent faire preuve de prudence pour éviter de rendre les choses plus difficiles pour un groupe déjà stigmatisé. Cela nécessite de consulter les personnes transgenres sur leurs priorités, dit T’Joen, et de les placer avant des questions qui sont simplement scientifiquement intéressantes.

La santé mentale a tendance à se classer parmi les préoccupations de santé, tout comme le VIH. Selon certaines études, 25% des femmes transgenres et 56% des femmes transgenres afro-américaines aux États-Unis vivent avec le VIH, bien que cette estimation puisse être élevée car elle est basée sur les personnes recherchant un traitement.

Et pourtant, les femmes transgenres ont été largement exclues des études sur les traitements prophylactiques contre le VIH, ou ont été regroupées à tort avec des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Il y a des raisons de croire que des doses élevées d’œstrogènes pourraient affecter le fonctionnement du VIH dans le corps et contrecarrer les approches communes pour le traiter, mais personne n’a jamais examiné la question explicitement. ”Si vous ne posez pas la question de la bonne manière, les personnes transgenres deviennent invisibles », explique Sara Gianella, chercheuse en maladies infectieuses à l’Université de Californie à San Diego, qui a lancé une étude pilote sur les femmes transgenres séropositives.

Au fur et à mesure que la science prend de l’ampleur, certains chercheurs craignent toutefois que les médecins ne ressentent une pression pour mettre trop rapidement en pratique de nouvelles découvertes et observations. ”Dans le passé, l’intérêt n’était pas là; maintenant, l’intérêt dépasse la science », explique Madeline Deutsch, médecin à l’Université de Californie à San Francisco, qui étudie comment le libellé des questionnaires de santé affecte la réponse des personnes transgenres. « Je crains que, dans la hâte d’obtenir quelque chose là-bas, nous finissions par obtenir des méthodes non optimales et une science non optimale. »

Même les études prospectives telles que l’ENIGI ont des limites, et T’Joen reconnaît que les résultats de l’étude ne seront pas le dernier mot sur la sécurité et l’efficacité du traitement. D’une part, la cohorte est presque entièrement blanche et tous les participants ont grandi en Europe. Leurs expériences peuvent différer de celles des personnes transgenres d’origines différentes ou vivant dans des pays aux attitudes plus restrictives. La cohorte comprend également uniquement des personnes qui cherchent un traitement médical officiel, ce qui exclut souvent les travailleurs du sexe et les personnes qui achètent des hormones au marché noir. Et les chercheurs n’ont pas encore d’étude pour les personnes qui ne s’identifient ni comme un homme ni comme une femme.

T’Joen espère élargir ENIGI pour inclure des personnes de certains de ces groupes. Il adopte souvent une vision à long terme, une nécessité lors de la conduite d’une étude qui pourrait durer plusieurs vies. Sa valeur pour la science pourrait encore prendre du temps à émerger, mais pour des personnes comme Arren, l’étude a déjà apporté un certain réconfort.

« Pour moi, c’est un avantage supplémentaire car plus vous avez de tests, plus vous avez de sécurité sur vous-même et votre corps”, dit-elle. Aujourd’hui, elle dit qu’elle se sent entièrement féminine, mais cela a pris beaucoup de temps pour en arriver là. « Maintenant, c’est un chapitre fermé pour moi.”