Discussion

L’avènement de la chirurgie laparoscopique a changé l’approche des interventions chirurgicales pour les maladies de la vésicule biliaire. Des études antérieures ont montré une augmentation des cholécystectomies, principalement dues à des opérations électives chez des patients plus jeunes.1, 2 Nos résultats s’inscrivent dans un tel schéma. Alors que les chiffres ont augmenté, plus lentement par rapport aux premières années, après l’adoption des techniques laparoscopiques, les données du NIS montrent toujours une augmentation continue des cholécystectomies avec un déplacement vers des cohortes d’âge plus jeunes.13, 14 En utilisant les hospitalisations pour les maladies biliaires comme substitut aux indications probables de cholécystectomies, nous avons noté une légère baisse des admissions pour les complications aiguës des maladies biliaires, ce qui contraste fortement avec le triplement des admissions pour les maladies de la vésicule biliaire non spécifiées ailleurs, un code diagnostique principalement utilisé pour la dyskinésie biliaire, comme nous l’avons confirmé dans notre échantillon de validation. Cette tendance a été particulièrement prononcée dans le groupe d’âge pédiatrique, où les admissions probablement dues à une dyskinésie biliaire ont augmenté d’environ 700% au cours de cette étude et représentaient au moins 10% des cholécystectomies. Nos résultats confirment sur une série de cas à plus grande échelle provenant de divers centres chirurgicaux, la dyskinésie biliaire étant la principale cause de cholécystectomie chez 10 à 20% des patients adultes13, 15 à 18 ans et jusqu’à plus de 50% des patients pédiatriques.19-22 Considérant les opinions d’experts décrivant la dyskinésie biliaire comme un problème rare, 6 cliniciens en exercice ont apparemment accepté ce diagnostic comme un problème relativement courant qui justifie une intervention chirurgicale.

Il est intéressant de noter qu’il existe également différents modèles de couverture d’assurance lorsque l’on compare les payeurs pour la chirurgie généralement plus élective codée sous le code CIM‐9 575.8 par opposition aux complications aiguës de la vésicule biliaire de la maladie de la pierre. Sans surprise, moins d’admissions ont été couvertes par l’assurance-maladie, car les personnes plus jeunes représentent une plus grande proportion de ces hospitalisations. Plus important encore, les admissions les plus facultatives étaient moins souvent non couvertes par une assurance, avec une proportion d’admissions assurées par le secteur privé également plus élevée. Bien que nous ne puissions identifier les raisons sous-jacentes, ce fait suggère que des facteurs économiques contribuent à la décision d’hospitalisation et de chirurgie dans cette situation. Cette interprétation est indirectement étayée par les taux relativement stables de cholécystectomie au sein du système de santé financé à l’échelle nationale de l’Administration des anciens combattants (VA), où la couverture d’assurance ne semble pas influencer les habitudes de pratique.23 Les données disponibles ne permettent pas de déterminer si les patients ou les médecins tiennent compte de ces facteurs de confusion dans leurs décisions concernant la chirurgie.

L’échantillon national de patients hospitalisés comprend des données indépendantes de la couverture d’assurance, de l’âge ou du sexe et couvre environ 25% de toutes les hospitalisations de toutes les régions géographiquement distinctes des États-Unis.24 Cette riche source d’information évite ainsi de biaiser les données en raison d’un biais de référence tertiaire ou d’une sélection basée sur l’âge ou des problèmes économiques, tels que les données Medicare, Medicaid ou VA. Cependant, il se concentre par définition sur les hospitalisations. Comme de plus en plus de cholécystectomies sont pratiquées dans les centres de chirurgie ambulatoire, nous pouvons sous-estimer le nombre réel de ces interventions, en particulier dans le cadre à faible risque de dyskinésie biliaire.

L’utilisation d’une grande banque de données, telle que le NIS, ne permet pas non plus de déterminer clairement si les changements de codage sont vraiment dus à des changements dans les diagnostics ou les traitements ou à un changement dans le codage diagnostique. Cette lacune est particulièrement importante, car la dyskinésie biliaire n’a pas de code CIM‐9 distinct. Cependant, au cours de la période de notre étude, le nombre de cas signalés dans la littérature pédiatrique a également augmenté, confirmant ainsi notre conclusion selon laquelle les opérations de dyskinésie biliaire sont devenues une pratique courante, en particulier chez les enfants et les adolescents.19-22

Nous avons également noté une augmentation des cholécystectomies chez les patients de 85 ans et plus. Sans surprise, la plupart des opérations ont été effectuées pour des problèmes biliaires vraisemblablement aigus et pourraient contribuer au taux de mortalité plus élevé dans ce sous-groupe. Ce changement peut en partie refléter l’évolution des caractéristiques de la population aux États-Unis et l’abaissement du seuil d’intervention chirurgicale chez les personnes très âgées avec la disponibilité généralisée d’unités de soins intensifs et d’autres options de soins de soutien. De plus, cela peut être la conséquence d’un abaissement plus général des seuils de chirurgie avec le caractère apparemment moins invasif des interventions laparoscopiques.2

La cohorte de patients atteints de dyskinésie biliaire comme diagnostic final identifié dans notre échantillon de validation a montré une prédominance féminine avec seulement 12% d’hommes comme précédemment décrit par d’autres.25-27 Études d’imagerie avaient exclu les calculs ou les boues dans la vésicule biliaire chez tous les patients. Conformément à la définition opérationnelle de la dyskinésie biliaire4‐6, la fraction moyenne d’éjection de la vésicule biliaire était anormale avec environ 20 %. Cependant, le médecin traitant a posé le diagnostic de dyskinésie biliaire et a suggéré une cholécystectomie chez 13% de cette cohorte, même si l’imagerie fonctionnelle de la vésicule biliaire était dans les limites normales. La localisation et le rayonnement de la douleur et la réponse subjective lors de la stimulation par sinclatide ont été principalement donnés comme soutenant la dyskinésie biliaire malgré l’absence de dyskinésie confirmée. Bien qu’elle ne soit pas conforme aux directives des experts, une telle pratique a déjà été rapportée dans plusieurs séries de cas, 10% à 59% des patients présentant des symptômes chroniques et une échographie normale de la vésicule biliaire et une fraction normale d’éjection de la vésicule biliaire subissant une cholécystectomie.8, 9, 27-32 Fait intéressant, les résultats après l’ablation de la vésicule biliaire n’étaient pas différents par rapport aux patients ayant subi une cholécystectomie pour une dyskinésie biliaire confirmée, 8, 9, 27-32, conduisant certains chirurgiens à conclure que la réponse à l’analogue de la cholécystokinine (CCK) est un meilleur critère de diagnostic que la fraction d’éjection de la vésicule biliaire faible.33 Malgré son utilisation apparente en pratique clinique, il est peu probable que cette approche identifie véritablement la douleur biliaire car les récepteurs CCK sont exprimés dans tout le tractus gastro-intestinal 34-36 et affectent entre autres la motilité du côlon et la fonction sensorielle.37, 38 Sur la base de ces propriétés, des antagonistes du CCK ont été développés dans l’espoir de traiter des maladies fonctionnelles courantes, telles que le syndrome du côlon irritable.37, 39 En l’absence de données bien établies sur les volontaires sains et les témoins de la maladie, nous pouvons au mieux interpréter la réponse symptomatique à la CCK comme une preuve d’une altération de la fonction sensorielle et / ou motrice, compatible avec la présence d’un trouble fonctionnel du tractus gastro‐intestinal. Cependant, les données disponibles ne permettent pas d’attribuer la présence de symptômes à un trouble unique et distinct, tel que la dyskinésie biliaire.

Conformément aux rapports publiés précédemment, 10, 11, 40 preuves de cholécystite chronique ont été trouvées dans environ 70% de notre échantillon de validation. De telles découvertes microscopiques pourraient potentiellement être considérées comme un marqueur de substitution de la maladie. Cependant, plusieurs études suggèrent que les changements histologiques différencient mal les patients atteints de dyskinésie biliaire et les individus asymptomatiques. Lorsqu’un système de notation systématique a été utilisé pour quantifier les changements inflammatoires dans la vésicule biliaire, aucune différence n’a été trouvée entre les échantillons prélevés pour une dyskinésie biliaire et les vésicules biliaires obtenues par cholécystectomie « accidentelle » lors d’une chirurgie bariatrique.41 Une cholécystite chronique en l’absence de maladie des calculs a été rapportée dans jusqu’à 90 % des vésicules biliaires enlevées  » incidemment » lors d’un pontage gastrique ou d’autres chirurgies abdominales.42-48 Seules deux études d’autopsie ont examiné la présence de modifications inflammatoires de la vésicule biliaire, montrant une cholécystite acalculeuse chronique dans aucun des 10 cas pédiatriques, mais dans 60,9% des 50 cas adultes.49, 50 Ainsi, les données disponibles ne suggèrent pas que la cholécystite acalculeuse chronique bénigne couramment rapportée soit en corrélation avec des symptômes ou des problèmes cliniquement pertinents.

Pris ensemble, nos résultats confirment un déplacement des cholécystectomies vers une population à faible risque, caractérisée par un âge plus jeune et des indications chirurgicales électives. Dans ce contexte, la dyskinésie biliaire devient une indication de plus en plus courante pour la chirurgie de la vésicule biliaire, en particulier dans le groupe pédiatrique. Les modèles de couverture d’assurance indiquent que la prise de décision médicale est influencée par des facteurs socioéconomiques. Vu dans le contexte des examens d’experts citant la rareté de la dyskinésie biliaire6, nous devrions réévaluer les approches actuelles chez les patients présentant une douleur biliaire présumée. La nécessité d’une réévaluation critique est indirectement étayée par des rapports de résultats comparables après une cholécystectomie pour une douleur biliaire présumée sans dyskinésie biliaire documentée. Bien que le risque de chirurgie soit relativement faible, la dyskinésie biliaire est par définition un trouble bénin. C’est la seule maladie fonctionnelle du tractus gastro‐intestinal traitée par chirurgie, même si un seul essai contrôlé randomisé avec un total de 21 patients a déjà été réalisé pour évaluer l’effet de la cholécystectomie par rapport à la liste d’attente.7 Alors que l’essai a montré la supériorité de l’approche opératoire, l’absence d’intervention active dans le groupe témoin et les taux de réponse extrêmes avec 100% et 0% restent assez inhabituels pour les troubles fonctionnels. Ainsi, nous n’avons pas seulement besoin d’essais plus importants pour voir si les résultats peuvent être reproduits, mais aussi d’interventions actives conçues de manière appropriée pour répondre aux normes actuelles pour un groupe témoin. En nous appuyant sur des approches chez des patients présentant d’autres troubles fonctionnels du tractus gastro-intestinal, tels que la dyspepsie fonctionnelle, nous devrions développer et appliquer certaines des stratégies de traitement conservatrices et les tester par rapport à l’approche actuelle, la cholécystectomie.