Réponses aux Questions fréquemment posées

1. La circoncision de routine est-elle contre-indiquée chez certains nourrissons de sexe masculin?

Plusieurs variations ou anomalies anatomiques interdisent la circoncision de routine sans consultation appropriée avec un urologue. Ils comprennent des hypospadias, des épispadias, des mégaurèthres ou un arbre pénien anormalement court (figure 5). Si, en plaçant l’index et le majeur à la base du pénis et en poussant vers le bas, il y a moins de 1 cm de tige pénienne visible, une circoncision Gomco ne doit pas être pratiquée. Une inspection minutieuse de l’anatomie du nourrisson est importante avant de commencer la procédure.

La circoncision chez les nourrissons malades ou prématurés doit être retardée jusqu’à ce qu’ils soient en bonne santé ou prêts à sortir de l’hôpital.

2. Un bloc du nerf pénien dorsal doit-il être utilisé?

Le bloc du nerf pénien dorsal a été décrit pour la première fois en 1978.1 Depuis lors, plus de 2 000 nouveau-nés subissant une circoncision et recevant des blocs du nerf pénien dorsal ont été rapportés sans complications majeures.1-7 Le bloc nerveux est une procédure simple qui peut être facilement effectuée. Typiquement, 0,4 mL de lidocaïne à 1% est injecté dans le tissu sous-cutané à la base du pénis à chacun des points indiqués à la figure 3a pour un total de 0,8 mL.

Certains médecins préfèrent utiliser une seule injection en ligne médiane, mais cela n’a pas été bien étudié ou décrit. Une petite quantité (0,1 à 0,2 mL) de bicarbonate de sodium à 1% pré-mélangé à de la lidocaïne peut diminuer la douleur causée par le pH acide de la solution de lidocaïne. Pour éviter l’injection intravasculaire, une pression négative doit être appliquée fréquemment pour vérifier l’absence de sang. Certains cliniciens préfèrent administrer le bloc avant de draper la zone, puis masser doucement la zone en attendant environ cinq minutes nécessaires pour que l’effet maximal de l’anesthésique se produise.

Un faible taux de complications mineures telles que des ecchymoses locales, des hématomes et des saignements excessifs au site d’injection ont été rapportés.1,3-5 Les complications théoriques mais non rapportées comprennent la toxicité de la lidocaïne, l’effet de la lidocaïne, le retard de la miction et l’interférence avec la fonction érectile. La complication la plus grave qui a été signalée s’est produite en 19906 et concernait un nourrisson de deux jours qui a reçu un bloc du nerf pénien dorsal avec une injection accidentelle d’épinéphrine de 1:1 000. Le nourrisson a eu une brève réponse hémodynamique suivie d’une vasoconstriction profonde et d’une ischémie des organes génitaux. Ceci a été résolu en insérant un cathéter caudal et en établissant un bloc sympathique. L’utilisation d’épinéphrine est contre-indiquée dans toute procédure impliquant la tige pénienne.

En 1991, des préoccupations ont été soulevées concernant la sécurité du bloc du nerf pénien dorsal en raison du nombre limité de rapports de cas à cette époque.8 La préoccupation était centrée sur le risque potentiel de lidocaïne dans la veine dorsale provoquant des effets systémiques dans le système nerveux central ou le cœur, ou une absorption systémique par les tissus (ce qui pourrait entraîner une toxicité). Jusqu’à présent, ces complications n’ont pas été rapportées.

Une complication fréquente du bloc du nerf pénien dorsal est son incapacité à fournir une analgésie adéquate. Cette complication peut être le résultat d’un manque d’expérience de la part du clinicien et du défaut d’attendre cinq minutes après l’administration du bloc.9,10

De multiples études2,5,7, 11 ont documenté une diminution de la douleur perçue par le nouveau-né lors de la circoncision de routine lorsqu’un bloc du nerf pénien dorsal est utilisé. En raison de l’absence signalée de complications majeures chez plus de 2 000 nourrissons recevant ce bloc analgésique, il est raisonnable de recommander que les médecins pratiquant la circoncision de routine du nouveau-né se familiarisent et maîtrisent cette technique.

Il y a eu un intérêt pour une crème lidocaïne-prilocaïne à utiliser dans la circoncision. Dans un petit essai, 12 cette crème s’est avérée plus efficace que le placebo. Bien que le fabricant mette en garde contre son utilisation chez les nourrissons de moins d’un mois en raison du risque potentiel de méthémoglobinémie, cette préoccupation peut être injustifiée.

3. Quelle taille de Gomco bell devrait être utilisée? Doit-il couvrir complètement le gland?

La taille de la cloche Gomco utilisée pour la circoncision dépend du diamètre du gland plutôt que de la longueur de la tige pénienne. La cloche doit couvrir complètement le gland du pénis sans trop distendre le prépuce. Une cloche trop petite ne protégera pas le gland et entraînera la redondance du prépuce lorsqu’il sera tiré à travers la plaque de base. Si une cloche est sélectionnée qui ne remplit pas ces critères, le médecin doit choisir une pince et une cloche différentes pour obtenir le meilleur ajustement. Il faut veiller à ce que la cloche soit de la bonne taille pour la plaque et le bras utilisés.

4. Quelle technique doit être utilisée pour faire passer correctement le prépuce dans le trou de la plaque de base Gomco après l’application de la cloche?

De multiples techniques ont été utilisées pour fixer le prépuce afin de le faire passer à travers le trou de la plaque de base. L’élément le plus important de cette procédure est de s’assurer que la cloche reste sous le prépuce et sur le gland et que des quantités égales de muqueuse et de prépuce sont introduites à travers la plaque de base. De plus, l’apex de la fente dorsale doit être visible au-dessus de la plaque avant de mettre les bras dans le joug et d’exciser le prépuce. Une petite goupille de sécurité peut être utilisée pour rapprocher les bords de la fente dorsale au-dessus de l’évasement de la cloche avant de faire passer le goujon de tirage à travers la plaque de base. La goupille de sécurité doit être insérée à travers le prépuce et la muqueuse afin de ne pas omettre la couche muqueuse. De plus, le clinicien doit prendre des précautions particulières pour s’assurer que l’extrémité pointue de la goupille de sécurité ne cause pas de blessures involontaires au clinicien ou au nourrisson. Une fois que la goupille de sécurité est insérée de manière satisfaisante à travers le prépuce et la muqueuse sous-jacente, la plaque de base peut être placée sur le goujon de tirage, suivie de la goupille de sécurité tenant le prépuce et la muqueuse. Le niveau auquel le prépuce doit être excisé peut alors être ajusté avant de placer les bras du téton dans la chape.

Une deuxième méthode pour amener le prépuce à travers la plaque de base consiste à placer la cloche entre le gland et le prépuce, puis à placer un hémostat directement à travers le trou de la plaque de base. L’hémostat est ensuite utilisé pour dessiner les bords de la fente dorsale ensemble sur l’évasement de la cloche. L’hémostat peut ensuite être tiré à travers le trou de la plaque de base, en amenant le goujon de tirage et le prépuce avec lui (Figure 4c et d). Encore une fois, il faut veiller à ce que des quantités égales de prépuce et de muqueuse sous-jacente soient introduites et excisées. Cette approche limite le nombre d’étapes opératoires impliquées dans l’exécution de la procédure.

Une troisième méthode, et celle que nous préférons, consiste à serrer les bords de la fente dorsale avec un hémostat sur l’évasement de la cloche après qu’elle a été placée sur le gland du pénis. Cela garantit que la cloche restera en place. Le goujon de tirage est ensuite amené à travers le trou de la plaque de base et deux hémostats séparés sont ensuite utilisés pour saisir les coins de la fente dorsale au niveau de l’ouverture préputiale (Figure 6). L’hémostat d’origine est ensuite retiré du prépuce au niveau de l’évasement de la cloche, et les deux hémostats au-dessus de la plaque de base peuvent ensuite être utilisés pour tirer le prépuce et tirer le goujon à travers le trou de la plaque de base. Cette technique permet un réglage exact de l’angle de la cloche lorsqu’elle repose sur le gland et permet un ajustement de la quantité de prépuce et de muqueuse à éliminer. Encore une fois, il faut veiller à ce que le prépuce et la muqueuse soient à l’intérieur des pinces et à ce que des quantités égales soient enlevées.

5. Que faut-il faire si le médecin remarque que le méat urétral est déplacé et que le nourrisson a soit un épispadias ou une hypospadias après que la fente dorsale a été faite et que le prépuce a été tiré proximalement, exposant le gland?

À ce stade, la procédure doit être interrompue car toute réparation de ces anomalies congénitales peut impliquer l’utilisation de tissu prépuce. En cas de saignement de la fente dorsale, les bords doivent être cousus à l’aide d’une suture chromique fine, ou la fente dorsale peut être fermée à l’aide d’une suture chromique fine interrompue. Dans une étude sur les complications résultant de la circoncision, 13 22 (0,4%) des 5 882 nouveau-nés étudiés présentaient un certain type d’hypospadias. Un tiers de ces nourrissons avaient terminé l’intervention malgré la présence d’une anomalie.

6. Que faire si les bords de l’incision de la ligne médiane dorsale saignent de manière persistante, ce qui rend la procédure difficile?

Au moment de la création de la fente dorsale, il faut veiller à rester dans la zone écrasée du tissu et à ne pas étendre la fente dorsale au-delà de l’apex de la zone du tissu broyé. Cela limitera la quantité de saignements des bords de la fente dorsale. En cas de saignement, il est préférable de procéder à la circoncision car une fois la pince Gomco en place, le saignement de la fente dorsale s’arrêtera. Si le saignement interfère avec la poursuite de la procédure, un hémostat peut être utilisé pour créer une deuxième zone de tissu écrasé recouvrant la zone de saignement. Tant que la zone de tissu écrasé se trouve dans la partie du prépuce qui doit être enlevée pendant la circoncision, cela ne changera pas le résultat esthétique de la procédure. Si le saignement généralisé persiste sans source évidente, il faut envisager la possibilité d’un trouble de la coagulation.

7. Comment empêcher la cloche de tomber du gland en essayant de faire passer le goujon de tirage à travers le trou de la plaque de base?

Le fait de ne pas maintenir la cloche en place lors de la traction du goujon de tirage et du prépuce à travers la plaque de base peut se produire pour un certain nombre de raisons: l’ouverture préputiale peut être dilatée, la fente dorsale peut être trop longue ou la cloche utilisée peut être trop petite. Le problème immédiat peut être résolu en modifiant la taille de la pince et de la cloche Gomco, ou en utilisant un hémostat pour rapprocher les bords de la fente dorsale à travers l’évasement de la cloche tout en saisissant largement le tissu autour de la fente dorsale de chaque côté, créant ainsi une tension sur le prépuce à travers l’évasement de la cloche.

8. Que se passe-t-il si, une fois que tout est en place mais avant que la noix de Gomco ne soit fermée, le médecin ne sait pas s’il y a trop ou trop peu de prépuce au-dessus de la plaque de base?

La quantité de peau de la tige pénienne qui doit rester après la circoncision doit être évaluée avant la circoncision réelle. Une façon de le faire est de marquer la circonférence de la peau de la tige avec un marqueur, généralement au niveau de la crête coronale. De plus, lorsque la fente dorsale est créée, le clinicien doit avoir une idée de la quantité de peau de tige qui doit rester sous la plaque de base. Des quantités égales de peau et de muqueuse doivent être tirées à travers le trou biseauté. Une séparation inadéquate de la membrane muqueuse du gland peut entraîner des adhérences ou un phimosis. Si une décision est prise d’ajuster la quantité de prépuce à retirer après la mise en place de la pince Gomco, il est important de démonter les bras du goujon de traction de l’étrier et de retirer la cloche de la plaque de base. Si une tentative est faite pour ajuster la quantité de prépuce alors que la pince et la cloche sont encore assemblées, il y a un risque que les vaisseaux entre le prépuce et la muqueuse sous-jacente soient cisaillés et se rétractent. Les vaisseaux ne seront pas scellés lors de l’excision du prépuce et peuvent présenter un risque de saignement, provoquant une déhiscence de la plaie à la ligne d’incision.

9. Que se passe-t-il s’il apparaît que trop peu de prépuce a été retiré après la circoncision?

Une fois la circoncision effectuée par le clinicien, il peut devenir évident que trop peu de prépuce et/ ou de muqueuse sous-jacente ont été enlevés, nécessitant une autre intervention. Si le gland n’est pas exposé après la circoncision, c’est probablement le cas. Le fait de ne pas retirer suffisamment de ces tissus est probablement dû au manque de tissu tiré à travers la plaque de base plutôt qu’à l’aide d’une pince trop petite. Toute procédure ultérieure doit être adressée à un urologue.

10. Que se passe-t-il si l’infirmière vérifie le pénis du nourrisson 30 minutes après l’intervention et signale que le gland n’est plus visible?

Si le prépuce ou la muqueuse sous-jacente n’est pas suffisamment retiré pendant la circoncision, une affection connue sous le nom de pénis caché peut survenir. Dans cette situation, la tige pénienne et le gland sont repoussés dans la graisse scrotale et le pénis est enterré. Tant que le bébé est capable d’uriner sans obstruction, il n’est pas nécessaire de procéder à une autre procédure pour le moment. Cependant, une révision de la circoncision peut être nécessaire ultérieurement. Cette procédure doit être effectuée par un urologue pédiatrique.

11. Quelle est la raison la plus courante d’un mauvais résultat cosmétique?

Le fait de ne pas libérer complètement les adhérences muqueuses du gland du pénis de sorte que tout le sillon coronaire soit exposé est la raison la plus fréquente d’un mauvais résultat cosmétique. L’endroit le plus courant pour que cela se produise est au niveau du sillon coronaire juste à côté du frein ventral. Si les adhérences ne sont pas complètement séparées, la muqueuse ne sera pas suffisamment enlevée et le gland ne sera pas complètement exposé. Un phimosis peut en résulter. Dans une étude, 14 cela s’est produit chez 2% des patients subissant une circoncision.

12. Que se passe-t-il si les parents veulent ramener le bébé à la maison mais qu’il n’a pas encore uriné?

La plupart des crèches exigent que le nourrisson urine avant de subir une circoncision. Cependant, sauf complications pendant la circoncision, il n’y a aucune raison que le nourrisson doive rester à l’hôpital après la circoncision jusqu’à ce que la miction se produise.

13. Le médecin devrait-il pratiquer une circoncision sur un nourrisson dont la mère est infectée par le VIH?

Le statut VIH de la mère ne doit pas affecter la décision du médecin de pratiquer la circoncision du nouveau-né à moins qu’elle ne présente une thrombocytopénie. Dans cette situation, le médecin s’assurerait d’abord que le bébé a une numération plaquettaire normale. Le personnel impliqué dans la circoncision doit prendre des précautions universelles, comme il le devrait lors de toute circoncision. Nous ne connaissons aucune donnée concernant la circoncision du nouveau-né chez les fils de mères séropositives.

14. Que faire si les parents demandent une circoncision rituelle juive (connue sous le nom de Berit Mila)?

L’accomplissement de l’alliance de Berit Mila par des personnes de foi juive est l’un de leurs rituels les plus anciens, datant de 5 000 ans à Abraham. Cette cérémonie a généralement lieu le huitième jour de la vie d’un nourrisson et est généralement effectuée par un circonciseur rituel connu sous le nom de Mohel ou Mohelet. Les bébés prématurés ou les nourrissons malades peuvent voir la cérémonie reportée jusqu’à ce qu’ils puissent subir une circoncision en toute sécurité. Dans une communauté à forte population juive, le Mohel ou Mohelet est facilement disponible. Dans une petite ville sans population juive importante, un Mohel ou un Mohelet peut être plus difficile à trouver et les parents peuvent devoir en trouver un dans une plus grande ville ou se rendre eux-mêmes dans la plus grande communauté. Vérifier avec un rabbin local est probablement le meilleur moyen de savoir quels services ou alternatives sont disponibles pour une famille juive.