Le 10 décembre 2019 par le personnel du NCI

Chez les femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire qui est revenu après le traitement initial, les médecins recommandent une intervention chirurgicale supplémentaire dans certains cas pour éliminer autant que possible le cancer avant de recommencer le traitement de chimiothérapie. Pourtant, des preuves rigoureuses à l’appui de cette pratique n’ont pas été disponibles.

Maintenant, les résultats d’un vaste essai clinique parrainé par le NCI, GOG-0213, montrent que cette chirurgie secondaire n’améliore pas la durée de vie des patientes atteintes d’un cancer de l’ovaire récurrent. En effet, les résultats suggèrent que les femmes qui subissent une chirurgie supplémentaire peuvent s’en tirer moins bien que celles qui ne le font pas.

« Ces résultats très attendus remettent en question notre pratique habituelle”, a déclaré Yovanni Casablanca, MD, oncologue gynécologue et chirurgien au Centre médical militaire national Walter Reed qui n’a pas participé à l’essai.

« Il s’agit d’une étude bien conçue and et devrait changer la pratique”, a convenu Elise Kohn, MD, responsable des thérapies gynécologiques contre le cancer dans le Programme d’évaluation de la thérapie contre le cancer de NCI, qui a soutenu l’étude.

Les résultats de l’essai, dirigé par le Groupe d’oncologie gynécologique (qui fait maintenant partie de NRG Oncology), ont été publiés le 14 novembre dans le New England Journal of Medicine.

L’étude Consiste d’abord à Tester Rigoureusement Si la chirurgie Secondaire Est Bénéfique

Le cancer de l’ovaire est souvent à un stade avancé au moment où il est diagnostiqué. Et le cancer revient, ou réapparaît, après le traitement chez plus de 80% des femmes atteintes de la maladie.

La plupart des femmes nouvellement diagnostiquées avec un cancer de l’ovaire subissent d’abord une intervention chirurgicale initiale pour enlever autant de tumeur que possible, généralement suivie d’une chimiothérapie. Les données de et depuis les années 1970 ont constamment suggéré que moins il reste de cancer après la chirurgie, meilleurs sont les patients, a déclaré le Dr Kohn.

« Depuis quatre décennies, les médecins pensent que nous pouvons également améliorer les résultats chez les femmes atteintes de maladies récurrentes si nous opérons” pour éliminer autant de cancers récurrents que possible, a déclaré Robert Coleman, MD, du Centre de cancérologie Anderson de l’Université du Texas, qui a dirigé l’essai.

« Il y a eu plusieurs explications théoriques et scientifiques pour pratiquer la chirurgie avant la chimiothérapie”, a déclaré le Dr Casablanca. Par exemple, a-t-elle dit, si la chirurgie peut éliminer la totalité ou la majeure partie du cancer qui est revenu, « alors cette deuxième série de chimiothérapie devrait traiter un plus petit volume de maladie. »

De plus, a-t-elle poursuivi, on pensait que la chirurgie pourrait permettre d’enlever un tissu tumoral résistant à la chimiothérapie.

Cependant, le Dr Kohn a déclaré: « jusqu’à cette étude, personne n’avait testé prospectivement les avantages de la chirurgie secondaire” dans un essai clinique rigoureux.

Les patientes inscrites à l’essai Étaient les plus susceptibles de bénéficier d’une intervention chirurgicale

L’essai a inclus 485 femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire récurrent qui avaient répondu à au moins trois cycles de chimiothérapie à base de platine et qui étaient parties 6 mois ou plus depuis la dernière chimiothérapie à base de platine. Les participants devaient également souffrir d’une maladie qui, selon les enquêteurs de l’étude, pourrait être complètement enlevée chirurgicalement.

Les patients présentant ces caractéristiques étaient considérés comme les plus susceptibles de bénéficier d’une deuxième intervention chirurgicale, a déclaré le Dr Coleman.

Sur les 485 patients, 240 ont été affectés au hasard à une chirurgie secondaire suivie d’une chimiothérapie standard et 245 ont été affectés à une chimiothérapie seule. La plupart des participants (84% dans chaque groupe) ont également reçu du bevacizumab (Avastin) — un médicament qui empêche la croissance et le maintien des vaisseaux sanguins tumoraux — ainsi qu’une chimiothérapie standard, puis ont continué le bevacizumab comme traitement d’entretien.

Les chirurgiens ont pu éliminer complètement la maladie visible chez 67% des 225 patients affectés à la chirurgie qui ont subi l’intervention.

La survie globale médiane était de 50.6 mois dans le groupe de chirurgie et 64,7 mois dans le groupe sans chirurgie.

Bien que les participants à l’essai ayant subi une chirurgie secondaire aient déclaré que leur qualité de vie avait diminué immédiatement après la chirurgie, la qualité de vie dans les groupes opératoires et non opératoires était similaire après la récupération après la chirurgie.

Une autre composante de l’essai GOG-0213 a testé l’efficacité de l’ajout de bevacizumab à une chimiothérapie standard chez des patients qui n’étaient pas considérés comme de bons candidats à la chirurgie. Les résultats de cette partie de l’essai, qui ont montré que le bevacizumab améliorait modestement la survie globale et sans progression, ont été publiés en 2017. Genentech, qui fabrique le bevacizumab, a également apporté son soutien à l’essai dans le cadre d’un accord de coopération en recherche et développement avec NCI.

Résultats inattendus

Lorsque les chercheurs ont conçu l’essai, il y a plus de 10 ans, ils s’attendaient à voir un bénéfice de survie de la chirurgie, a déclaré le Dr Coleman.

« La question majeure qui s’est posée depuis que les premiers résultats ont été disponibles est de savoir s’il existait des sous-groupes pour lesquels la chirurgie offre un avantage”, a-t-il poursuivi.

Pour étudier cette possibilité, l’équipe a comparé uniquement les patients pour lesquels la chirurgie a retiré toute tumeur visible, tel que rapporté par le chirurgien, avec le groupe sans chirurgie. Mais, a déclaré le Dr Coleman, « même en choisissant les meilleurs des meilleurs cas, nous n’avons toujours pas constaté d’augmentation de la survie globale. »

Une autre surprise a été que les participants à l’essai ont vécu près de trois fois plus longtemps que prévu lors de la conception de l’essai. « Les raisons précises de cela sont inconnues, mais sont probablement liées à des améliorations des soins cliniques et à la disponibilité de traitements plus efficaces”, ont écrit les enquêteurs.

Les résultats de l’essai démontrent que la survie sans progression peut être prolongée de quelques mois par une intervention chirurgicale, le Dr. Coleman a déclaré: « mais le traitement du cancer de l’ovaire récurrent est devenu si bon qu’il efface probablement tout type de bénéfice marginal que la chirurgie aurait pu fournir.”

Qu’est-ce qui est le plus important pour les patients?

Dans l’ensemble, a souligné le Dr Kohn, les résultats de l’essai montrent que les médecins devraient être « extrêmement prudents” quant aux femmes atteintes d’un cancer de l’ovaire récurrent qu’ils recommandent d’opérer.

« Je pense que cela va amener beaucoup de chirurgiens à réévaluer ce qu’ils disent à leurs patients sur les avantages de la chirurgie”, a fait écho le Dr Casablanca.

Quelques autres essais de phase 3 en cours comparent la chirurgie et la chimiothérapie avec la chirurgie seule pour le cancer de l’ovaire récurrent. Un essai en Europe, connu sous le nom de DESKTOP III, a une conception similaire mais pas identique à GOG-0213.

Cependant, la conception du GOG-0213 « était beaucoup plus proche de la façon dont les choses se font dans un contexte réel aux États-Unis”, a déclaré le Dr Kohn. Pour cette raison, a-t-elle déclaré, elle estime que les résultats de l’essai GOG-0213 devraient conduire à un changement immédiat de la pratique.

« Lorsque vous faites ces essais, vous pourriez être en mesure de trouver un meilleur résultat avec la chirurgie, comme une survie améliorée sans progression, mais lorsque vous demandez aux patients ce qui est le plus important pour eux, ils veulent savoir ce qui va les aider à vivre plus longtemps dans l’ensemble”, a déclaré le Dr Casablanca. « Et je ne pense pas que nous ayons beaucoup de preuves maintenant pour dire que la chirurgie secondaire fait cela.”