Diarrhée Chronique Sévère Indolore Tardive Secondaire à la Metformine: Rapport de Cas et Revue de la Littérature

La metformine est un agent antihyperglycémique au biguanide qui est actuellement recommandé comme agent initial chez la plupart des patients atteints de diabète de type 2, en raison de son efficacité dans la réduction de la glycémie, de sa sécurité à long terme connue et de son risque négligeable d’hypoglycémie ou de prise de poids. Il est généralement bien toléré, bien qu’il soit bien connu pour être associé à des effets secondaires gastro-intestinaux (diarrhée, douleurs abdominales et nausées) qui surviennent généralement au début du traitement. Cependant, moins fréquemment, la metformine peut provoquer une diarrhée tardive chez les patients qui l’ont bien tolérée auparavant. Ainsi, il est important de reconnaître la metformine comme une cause de diarrhée tardive pour éviter potentiellement l’inconfort et les inconvénients des patients et les enquêtes inutiles.

Un homme de 80 ans avec des antécédents de diabète de type 2 de 5 ans a été observé dans le suivi de la néphropathie diabétique protéinurique. Incidemment, il a signalé des antécédents de diarrhée chronique indolore de 8 mois, avec 6 à 8 selles molles explosives par jour associées à une perte de poids de 4,8 kg. En raison de la fréquence des épisodes, sa capacité à quitter la maison était altérée. Son fournisseur de soins primaires avait organisé plusieurs enquêtes pour la diarrhée, mais aucune cause n’avait encore été identifiée.

Son diabète était assez bien contrôlé par trois agents antihyperglycémiques (metformine 1 g bid, gliclazide MR 30 mg par jour et sitagliptine 100 mg par jour), et il a déclaré les tolérer bien pendant plusieurs années. Il n’avait aucun antécédent connu de neuropathie autonome diabétique, de maladie coeliaque ou d’intolérance au lactose. Il a nié l’utilisation de laxatifs, de compléments alimentaires, d’herbes ou d’édulcorants artificiels. Other past history included hypertension, coronary artery disease with prior myocardial infarction, atrial fibrillation, bicuspid aortic valve repair, rheumatoid arthritis, and benign prostatic hypertrophy.

Other medications included warfarin, atorvastatin, amlodipine, doxazosin, ramipril, indapamide, potassium chloride, metoprolol, digoxin, methotrexate, pregabalin, risedronate, dutasteride, ranitidine, salbutamol, folic acid, vitamin B12, vitamin D and calcium.

Screening laboratory tests showed: créatinine 84 µmol / L, taux de filtration glomérulaire estimé 76 mL / min, taux de créatinine de l’albumine urinaire 30, sodium 135 mmol / L, potassium 4,1 mmol / L, bicarbonate 32 mmol / L, albumine 40 g / L, hémoglobine 138 et hémoglobine glyquée 8,1%. La fonction thyroïdienne était normale et les selles de sang occulte, d’ovules et de parasites, de Salmonelle, de Shigelle, de Clostridium difficile, d’E. coli entéropathique et de Yersinia étaient toutes négatives. L’échographie abdominale était banale. Avant la coloscopie, on lui a prescrit du bisacodyl et du polyéthylène glycol pour la préparation intestinale, et la coloscopie n’a révélé aucune pathologie majeure en dehors des polypes.

Lors d’une visite ultérieure, en raison de la persistance de la diarrhée, un examen plus détaillé des médicaments a été effectué et il a été découvert qu’avant le début de la diarrhée, sa metformine avait été augmentée de 500 mg bid à 1 g bid, bien qu’il ait également été noté que dans le passé, il avait toléré une dose quotidienne totale de metformine de 1,5 g par jour sans problème. En l’absence de toute autre cause de diarrhée, on lui a demandé d’essayer d’arrêter la metformine, ce qui a entraîné une résolution complète immédiate de la diarrhée, il a décrit que c’était comme si « un robinet avait été éteint”. Actuellement, il reste hors de la metformine, sa perte de poids s’est stabilisée et il n’a eu aucune récidive de diarrhée.

Bien que les effets secondaires gastro-intestinaux dus à la metformine soient bien connus, la metformine en tant que cause de diarrhée chronique sévère peut ne pas être bien reconnue, en particulier en cas de présentation tardive au cours du traitement. À notre connaissance, seulement cinq rapports antérieurs décrivent une diarrhée d’apparition tardive due à la metformine.

La physiopathologie de la diarrhée due à la metformine n’est pas connue. Les mécanismes potentiels comprennent une motilité intestinale accrue et une malabsorption résultant d’une diminution de la réabsorption des sels biliaires iléaux, entraînant un effet sécrétoire accru des sels biliaires dans le côlon et des modifications des taux d’hormones peptidiques intestinales, y compris le peptide-1 de type glucagon. En cas de diarrhée sévère, la diarrhée associée à la metformine peut être associée à de multiples déséquilibres électrolytiques. Il n’est pas clair pourquoi la diarrhée due à la metformine peut se présenter tard au cours du traitement, par opposition à l’initiation.

Les personnes âgées peuvent présenter un risque plus élevé de diarrhée induite par la metformine, à la fois au début du traitement et à l’apparition ultérieure, en raison de la polypharmacie et du potentiel d’interactions médicamenteuses conduisant à une augmentation des concentrations de metformine. Dans notre cas, le patient était également sous digoxine et ranitidine; les deux peuvent entraîner des taux plasmatiques élevés de metformine et, par conséquent, la polypharmacie peut avoir été un facteur contributif. De plus, la dose de metformine a été augmentée chez notre patient avant le développement des symptômes, ce qui peut également avoir joué un rôle.

Chez un patient qui a déjà bien toléré la metformine, une diarrhée associée à la metformine, si elle n’est pas reconnue, peut entraîner des investigations inutiles, un traitement médicamenteux supplémentaire (c.-à-d. des agents antidiarrhéiques), une gêne et des inconvénients pour le patient. Par conséquent, les cliniciens impliqués dans les soins des patients atteints de diabète de type 2 doivent être conscients du risque de diarrhée tardive due à la metformine et envisager un essai d’arrêt de la metformine si aucune autre cause de diarrhée n’est apparente.

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts pertinent.

Contributions des auteurs

Tous les auteurs ont apporté des contributions substantielles à l’ébauche et à la version finale du manuscrit, et tous ont approuvé définitivement la version à publier.

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Journal of Endocrinology and Metabolism est publié par Elmer Press Inc.