Beaucoup de gens confondent les premiers signes d’infection à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) avec une morsure d’araignée. En fait, ce qui apparaît comme un petit bouton rouge pourrait être le début d’une infection potentiellement grave avec un staphylocoque qui est imperméable à de nombreux antibiotiques et constitue une menace croissante dans le cadre communautaire.

Les scientifiques ont découvert S. aureus pour la première fois dans les années 1880.1 Traditionnellement, la bactérie a provoqué des infections cutanées et tissulaires, mais elle peut également provoquer une intoxication alimentaire et, dans les cas plus graves, une pneumonie bactérienne ou une septicémie.

À la fin des années 1940, S. aureus a commencé une évolution dangereuse lorsqu’il est devenu résistant à la pénicilline. Avec leur arme principale contre l’organisme mise hors service, les cliniciens ont commencé à utiliser la méthicilline, un parent de la pénicilline, pour traiter les infections à S. aureus. Mais en 1961, les scientifiques ont eu de mauvaises nouvelles avec la découverte de S. souches d’aureus qui étaient devenues résistantes aux bêta-lactames, y compris l’amoxicilline et la méthicilline, donnant son nom au SARM.1

Histoire

La première infection impliquant le SARM aux États-Unis a été diagnostiquée en 1968 et l’organisme n’a cessé d’évoluer depuis. À partir de 2002, il y a eu une poignée de cas documentés dans lesquels la bactérie s’est également avérée résistante à l’un des derniers médicaments disponibles utilisés pour la traiter — la vancomycine (Vancocin).

Malgré cette évolution inquiétante, il y a récemment eu des nouvelles encourageantes du CDC selon lesquelles les infections à SARM contractées à l’hôpital (HA-SARM) diminuent.2 Le nombre d’infections invasives à SARM-HA a chuté de 28 % entre 2005 et 2008. Malheureusement, il n’en va pas de même pour les cas de SARM acquis dans la communauté (SARM-CA), qui ont augmenté rapidement au cours des 10 dernières années.2 Comme le SARM circule largement dans la population générale, les cliniciens de soins primaires doivent être prêts à le reconnaître, à le traiter efficacement et à prendre des mesures pour réduire sa transmission.

SARM contracté dans la communauté

Historiquement, la plupart des cas d’infection par le SARM se sont produits en milieu hospitalier, mais en 1982, les cas ont commencé à apparaître en milieu communautaire chez des personnes qui n’avaient pas été hospitalisées. Le premier groupe national a impliqué un groupe d’utilisateurs de drogues intraveineuses à Detroit. Un deuxième groupe d’usagers de drogues a été infecté en 1992, et la prévalence du SARM-CA a commencé à augmenter dans l’ensemble de la communauté au milieu des années 1990.

La plupart des cas de SARM-CA ont pris naissance dans des prisons, des garderies et des installations sportives ou militaires. Mais le SARM ne se limite pas à ces sites. Il a également été trouvé dans d’autres endroits, y compris les plages de l’État de Washington et les eaux marines.

Le SARM-CA provoque généralement des infections de la peau et des tissus mous (figure 1), souvent chez des patients jeunes et en bonne santé. Ces infections sont généralement plus faciles à traiter que les infections à SARM-HA, mais certains patients atteints de SARM-CA développent des affections graves telles que la pneumonie nécrosante, l’ostéomyélite invasive disséminée, l’arthrite septique ou l’endocardite.3

Bien que la majorité des cas de SARM-CA soient plus faciles à traiter que les cas de SARM-HA, la bactérie responsable du SARM-CA est en fait plus virulente que son homologue hospitalier. Trois S différents. les souches d’aureus provoquent généralement une infection communautaire, qui implique souvent une variété de toxines, y compris des toxines leucocytaires, des toxines exfoliatives et des exotoxines, ce qui rend les organismes responsables des agents pathogènes très virulents.

Facteurs de risque d’infections par le SARM-CA

La colonisation du SARM est un facteur de risque d’infection, bien que le lien entre la colonisation et l’infection doive être étudié plus avant. L’organisme se trouve parfois sur la peau ou porté à l’intérieur du nez d’individus en bonne santé.

Selon les CDC, 25% à 30% des personnes portent des colonies de staphylocoques dans le nez, mais moins de 2% sont colonisées par le SARM.2 La plupart des professionnels de la santé colonisés par le SARM éliminent spontanément l’organisme de leurs systèmes sans jamais développer d’infection.

Les autres facteurs de risque d’infection comprennent:

• Contact étroit peau à peau avec d’autres personnes
• Coupures ou abrasions sur la peau
• Contact avec des objets ou des surfaces contaminés
• Vivant dans des conditions surpeuplées
• Mauvaise hygiène.4

Les personnes qui entrent en contact avec des animaux d’élevage peuvent également être plus à risque d’infection. On trouve de plus en plus de porcs, de bovins et de volailles avec un nouveau clone de SARM, CC398. Et les animaux de ferme ne sont pas les seuls à être infectés. Les taux de SARM sont également en hausse chez les animaux domestiques, tels que les chiens et les chats.

Alors que les gens peuvent contracter des infections à SARM de nombreuses sources différentes, la voie la plus courante d’infection reste la transmission par contact direct peau à peau. Les cliniciens doivent se rappeler qu’en ce qui concerne le SARM, tout le monde est à risque.

Présentation clinique et traitement

La plupart des patients atteints de SARM-CA présenteront une infection cutanée ou des tissus mous. Les cliniciens doivent supposer que toute morsure d’araignée, tout gros bouton ou toute ébullition est du SARM jusqu’à ce qu’ils aient la preuve du contraire.

La première étape dans le traitement des infections à SARM consiste à inciser et à drainer la zone. Cela peut être suffisant pour traiter les abcès < de 5 cm de diamètre. Le clinicien doit envoyer un échantillon du matériel collecté pour culture et sensibilité. Une fois l’incision et le drainage terminés, un traitement antibiotique doit être envisagé.

Antibiotiques IV. Un certain nombre d’antibiotiques intraveineux peuvent traiter efficacement les infections à SARM, notamment:

• Traitement de première intention: vancomycine. La posologie appropriée est de 30 mg / kg, mais la dose ne doit pas dépasser 2 g par période de 24 heures. Il est important d’administrer la vancomycine lentement pendant 90 minutes pour prévenir le « syndrome de l’homme rouge”, une réaction d’hypersensibilité liée à l’administration rapide de l’antibiotique.5
• Thérapie de deuxième intention: daptomycine (Cubicine). Le dosage approprié est de 4 à 6 mg / kg administré par voie intraveineuse toutes les 24 heures. Il a été démontré que ce médicament est sans danger, bien qu’il puisse parfois provoquer une élévation des taux de créatine kinase.
• Thérapie de troisième ligne: linézolide (Zyvox). La posologie est de 600 mg toutes les 12 heures. Le linézolide est un inhibiteur de la monoamine oxydase qui offre une biodisponibilité de 100%. Zyvox est très cher, bien que la formulation orale ait permis de réaliser des économies pour le traitement ambulatoire.6 L’utilité du linézolide est limitée par son coût et sa toxicité ainsi que par la possibilité pour l’organisme de développer une résistance au médicament. Les effets secondaires possibles liés au traitement comprennent la thrombocytopénie, la neuropathie périphérique et optique et l’acidose lactique chez les patients recevant un traitement prolongé.
• Thérapie de quatrième ligne: tigécycline (Tygacil). La posologie est de 100 mg IV une fois, puis de 50 mg IV toutes les 12 heures. Ce médicament a un spectre plus large d’activité antimicrobienne.
• Thérapie de cinquième ligne: quinupristine / dalfopristine (Synercide).

En plus des antibiotiques énumérés ci-dessus, un certain nombre de thérapies émergentes peuvent être utiles pour le traitement du SARM, notamment la dalbavancine, la télavancine (Vibativ, Theravance) et le ceftobiprole.

Antibiotiques oraux. Certains antibiotiques disponibles sous forme orale sont des options de traitement du SARM:

• Traitement de première intention: triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX; Bactrim DS, Septra DS. Sulfaméthoprime-DS). Cet agent s’est avéré efficace à 95%.
• Traitement de deuxième intention: clindamycine (Cléocine). Gardez à l’esprit que l’organisme peut développer une résistance à ce médicament, en particulier s’il est résistant à l’érythromycine. Rappelez-vous également que les patients exposés à la clindamycine courent un risque d’infection par Clostridium difficile.
• Thérapie de troisième ligne: tétracycline ou doxycycline / minocycline (Dynacine, Minocine). Cet agent est administré pendant 21 jours.
• Thérapie de quatrième ligne: linézolide.
• La rifampine (Rifadine) peut également être utilisée. Il est généralement efficace en association avec d’autres médicaments. Étant donné que la rifampine atteint des concentrations élevées dans les surfaces muqueuses, son inclusion dans un schéma thérapeutique pour traiter le SARM est théoriquement bénéfique.

Médicaments à éviter. L’érythromycine (Ery-tab, PCE) et la céphalexine (Keflex) sont inefficaces contre le SARM, et la ciprofloxacine (Cipro) et la lévofloxacine (Levaquin) doivent être évitées car les taux d’infection par le SARM augmentent chez les patients hospitalisés traités par des quinolones. La bacitracine et la néomycine, deux ingrédients communs dans les onguents antibactériens en vente libre, ne sont pas recommandés pour le traitement du SARM, bien qu’une étude récente indique qu’ils pourraient être efficaces contre un clone spécifique du SARM.7

La couverture empirique du SARM n’est pas nécessaire pour les enfants qui ont des infections cutanées simples. Les chercheurs n’ont trouvé aucune différence de résultat entre les enfants assignés au hasard à recevoir de la céphalexine, un antibiotique sans activité SARM, ou de la clindamycine. Les enfants ont reçu de la céphalexine 40 mg / kg / jour en trois doses fractionnées ou de la clindamycine 20 mg / kg / jour également en trois doses fractionnées pendant sept jours.8

Extrait du numéro du 01 décembre 2011 de Clinical Advisor