US Pharm. 2012;37(9):56-60.

Les infections urinaires non compliquées (IVU) sont l’une des raisons les plus courantes d’utilisation d’antibiotiques chez les femmes par ailleurs en bonne santé.1 En 2011, l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) a publié une mise à jour de ses directives de pratique clinique pour le traitement des infections urinaires non compliquées (c.-à-d. la cystite).1 Douze ans se sont écoulés depuis la publication des lignes directrices originales et, ce qui n’est pas surprenant, il y a eu un certain nombre de changements dans les recommandations de traitement. Un tel changement dans la pratique actuelle justifie un examen du diagnostic et du traitement appropriés de ce problème commun de santé des femmes.

Physiopathologie

Les infections urinaires se développent par invasion bactérienne ascendante ou descendante dans les voies urinaires. Le mode d’infection le plus courant estla voie ascendante, où la flore fécale accède à l’urine via la colonisation de l’urètre. Rarement, une infection urinaire se produit par le biais dela voie descendante. Les infections descendantes sont le résultat de la propagation hématogène de bactéries provenant d’une source primaire située ailleurs dans le corps.2 De loin, l’uropathogène le plus commun identifié dans les infections urinaires non compliquées est Escherichia coli, représentant environ 85% de tous les cas. Les 15% restants sont causés principalement par les espèces Staphylococcus saprophyticus et Klebsiella et Proteus.1

Les signes et symptômes d’une infection urinaire varient en fonction de l’étendue de l’infection. Les infections urinaires inférieures peuvent concerner l’urètre, la vessie et / ouprostate (chez les hommes) et ont tendance à présenter des symptômes localisés tels quedysurie, fréquence urinaire, urgence et douleur ou lourdeur suprapubique.3A Infection URINAIRE s’étendant jusqu’à l’uretère ou aux reins (i.e., pyélonéphrite) souventimplique des signes et symptômes plus systémiques, tels que leucocytose, fièvre, frissons, douleurs abdominales, douleurs aux flancs et nausées / vomissements. Certaines populations de patients peuvent présenter des caractéristiques atypiques. Par exemple, les patients âgés ne sont pas susceptibles d’avoir des symptômes urinaires et sont plus susceptibles de présenter un état mental altéré, des changements dans les habitudes alimentaires et des plaintes gastro-intestinales.2

Diagnostic

Il existe un certain nombre d’outils de diagnostic qui peuvent être utilisés pour confirmer un diagnostic d’infection URINAIRE. En ambulatoire, l’outil le plus pratique est la jauge d’urine, qui fournit deux marqueurs importants pour la détection des infections urinaires — l’estérase leucocytaire et le nitrite. La leucocytéestérase indique la présence de globules blancs dans l’urine (pyurie).Le nitrite indique une bactériurie et a une spécificité plus élevée pour les infections urinaires que l’estérase leucocytaire (95% -98% contre 59% -96%).4 Cependant, la sensibilité est limitée par les bactéries qui ne réduisent pas les nitrates, telles que S saprophyticus et Enterococcus et Pseudomonasspecies. La méthode la plus fiable pour confirmer l’infection urinaire est l’urineculture. La méthode de collecte préférée est le nettoyage à mi-parcours, car il s’agit de la méthode la moins invasive. La coupure traditionnelle pourbactériurie significative dans ce cas est de 105 UFC / mL, bien que certaines sources citent 102 UFC / mL comme diagnostic pour un patient symptomatique.2,3

Les infections urinaires sont classées comme compliquées ou non remplies. Ce qui distingue une infection urinaire compliquée est la présence d’une anomalie structurelle ou fonctionnelle dans les voies urinaires. Par défaut, les infections chez les hommes, les enfants et les femmes enceintes sont considéréescompliquées, car la plupart de ces cas impliquent un certain type d’anomalie urologique. D’autres caractéristiques qui dénotent une infection compliquéeinclure les conditions immunosuppressives, le diabète, le cathétérisme, la transplantation rénale et la vessie neurogène.1-3 Par conséquent, des infections urinaires non compliquées surviennent chez des femelles adultes par ailleurs en bonne santé et non enceintes.

Traitement des infections urinaires inférieures

Dans les directives originales de l’IDSA de 1999, le traitement recommandé pour les infections urinaires inférieures non compliquées aux États-Unis était principalement le triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX).5 Depuis ce temps, de nouvelles données cliniques et une plus grande importance accordée au potentiel des antibiotiques pour propager la résistance aux antimicrobiens (p. ex.,  » dommages collatéraux « ) a entraîné un certain nombre de changements dans les recommandations de traitement dans la mise à jour des lignes directrices (TABLEAU 1).1 En outre, la TMP-SMX, la nitrofurantoïne et la fosfomycine sont désormais également considérées comme des options de traitement empiriques appropriées en raison de leur efficacité raisonnable et de leur faible risque de dommages collatéraux.1 Les fluoroquinolones et les bêta-lactamines restent des options de traitement alternatives en raison de préoccupations relatives à la résistance antimicrobienne et à une efficacité inférieure, respectivement.

TMP-SMX: Dans l’ensemble, les essais cliniques forUTIs évaluent deux résultats principaux, la résolution de la bactériurie (guérison microbiologique) et la résolution des symptômes (guérison clinique).Plusieurs études soutiennent l’efficacité de TMP-SMX dans la cystite non compliquée, avec un taux de guérison clinique estimé à 93%.1de plus, TMP-SMX maintient une efficacité raisonnable à des taux de résistance de 14% à 15%. Dans un essai, TMP-SMX n’était pas inférieur au ciprofloxac, malgré un taux de résistance de 15%, avec un taux de guérison clinique de 86%.6 Un autre essai comparant la TMP-SMX à la nitrofurantoïne présentait une résistance similaire et un taux de guérison clinique de la TMP-SMX de 79%.7Pas surprenant, les patients traités par TMP-SMX avec un uropathogène sensible à l’antibiotique avaient un taux de guérison clinique beaucoup plus élevé que ceux avec un organisme résistant. Cependant, il convient de noter que le taux de guérison clinique était encore de 41% chez les patients présentant un agent pathogène résistant à la TMP-SMX, reflétant probablement une résolution spontanée via des mécanismes de défense de l’hôte.

Un avantage du TMP-SMX par rapport aux autres antibiotiques est une preuve suffisante des données de modélisation clinique, in vitro et mathématique pour soutenir un seuil de résistance de 20% en dessous duquel l’antibiotique est toujours considéré comme approprié pour une utilisation empirique.1 Cette recommandation peut être plus pratique à mettre en œuvre dans les établissements hospitaliers, car les antibiogrammes communautaires (rapports de sensibilité aux antibiotiques) ne sont souvent pas disponibles, et les lignes directrices de l’IDSA mettent en garde contre l’application d’antibiogrammes hospitaliers aux schémas de résistance dans la communauté. Cependant, une étude examinant la résistance aux antimicrobiens d’E coli parmi les isolats urinaires ambulatoires a révélé plusieurs régions des États-Unis où la résistance à la TMP-SMX dépassait 20%8, ce qui remet en question la pertinence de cet antibiotique pour un traitement empirique en milieu ambulatoire.

Il y a plusieurs pièges à utiliser TMP-SMX. L’intolérance aux sulfamides est assez fréquente, environ 3% des patients hospitalisés présentant une éruption cutanée.9 Le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse, qui peut impliquer des anomalies hématologiques, un dysfonctionnement rénal et des réactions cutanées potentiellement mortelles telles que le syndrome de Stevens-Johnson, est moins fréquent mais reste préoccupant. L’insuffisance rénale estun autre problème qui peut interdire l’utilisation de cet agent, principalement en raison deconcernant de provoquer une hyperkaliémie. Pour les patients sous warfarine, TMP-Smxpose une interaction significative via à la fois une altération de la liaison protéique et une inhibition du métabolisme de la warfarine, et l’évitement d’une utilisation même à court terme peut être conseillé pour éviter une prolongation potentiellement spectaculaire du rapport normalisé international (INR).

Nitrofurantoïne: Dans les lignes directrices précédentes, la nitrofurantoïne avait peu de preuves pour étayer son utilisation dans la cystite non compliquée. Au cours de la dernière décennie, cependant, un certain nombre d’essais cliniques ont révélé d’excellents taux de guérison microbiologique et clinique avec cet agent, avec un taux de guérison clinique global estimé à 93%.1 Traditionnellement, la nitrofurantoïne a été utilisée pendant au total 7 jours, mais la littérature récente indique un traitement de 5 jours pour le benoninférieur à TMP-SMX, avec un taux de guérison clinique de 84%.7 Bien que les données sur les avantages cliniques manquent à divers niveaux de résistance, les données de surveillance américaines indiquent une résistance d’E coli à la nitrofurantoïne de 0% à 5%.8

Les pièges associés à l’utilisation de la nitrofurantoïne sont principalement liés à une perte d’efficacité dans le cadre d’un dysfonctionnement rénal. La clairance de l’ascréatinine (LCR) diminue, l’excrétion urinaire de la nitrofurantoïne est réduite, avec peu ou pas d’excrétion lorsque la LCR tombe en dessous de 20 mL / min.10 Cependant, il y a peu de certitude pour délimiter le niveau de dysfonctionnement rénal qui annule l’efficacité clinique du médicament. Plusieurs références recommandent d’éviter la nitrofurantoïne chez les patients présentant une LCR inférieure à 50 à 60 mL / min en raison d’un risque accru de neurotoxicité et de toxicité pulmonaire.11,12 La question de savoir s’il s’agit ou non d’une préoccupation pertinente pour les cours de courte durée utilisés dans les INUTI est hautement discutable, car ces toxicités rares sont généralement observées après l’accumulation d’une utilisation chronique.13

Fosfomycine: La fosfomycine est un dérivé de l’acide aphosphonique et actuellement le seul antibiotique de sa classe. Une petite quantité de preuves suggère qu’il a une efficacité clinique comparable à la nitrofurantoïne (90% contre 95%), bien qu’avec un taux de guérison microbiologique inférieur (78% contre 86%).14 Sa commodité comme un régime à dose unique en fait une option de traitement particulièrement attrayante du point de vue de l’observance des médicaments.

Les principaux inconvénients de la fosfomycine sont liés au coût et à la disponibilité. Bien qu’il s’agisse du traitement le plus court pour les infections urinaires, il est le plus cher à environ 40 $ à 50 for pour une dose unique. De plus, avec l’infection URINAIRE comme seule indication aux États-Unis et l’adoption très récente de son utilisation par l’IDSA, la disponibilité de la fosfomycine dans les pharmacies communautaires est variable. Enfin, les tests de sensibilité de cet antibiotique ne sont pas systématiquement effectués, ce qui rend la surveillance des taux de résistance difficile. Cependant, la résistance d’E coli à la fosfomycine en Europe est restée faible malgré l’utilisation fréquente de cet agent,15 suggérant que des tests de routine pourraient ne pas être nécessaires.

Fluoroquinolones: De nombreux essais ont démontré l’efficacité des fluoroquinolones à produire une guérison à la fois microbiologique et clinique dans le traitement des infections urinaires inférieures non compliquées.1 Avec la ciprofloxacine et la lévofloxacine disponibles en tant que formulations génériques, cette classe d’antibiotiques représente une option de traitement efficace et peu coûteuse. Malgré ces avantages, l’IDSA a recommandé de réserver l’utilisation de ces agents comme alternative plutôt qu’une option de traitement préférée en raison de leur forte propensitépour les dommages collatéraux. L’utilisation de fluoroquinolones est directement corrélée à la résistance aux fluoroquinolones et les taux de résistance à l’hôpital sont à la hausse. Une étude examinant les taux de résistance à l’hôpital sur 10 ans a révélé un déclin relatif global de 25% de la sensibilité à Pseudomonas aeruginosa et un déclin de 7% de la sensibilité à E coli aux fluoroquinolones.16 Dans le cadre communautaire, États-Unis les données de surveillance indiquent que la résistance globale d’E coli aux fluoroquinolones est assez faible (~5 %).8 Cependant, la prudence est de mise dans l’interprétation des taux de résistance nationaux en raison de variations régionales importantes. En fait, la même étude de surveillance a révélé des taux de résistance aux fluoroquinolones à 11% et 20% dans les régions de l’Atlantique nord et du centre-sud ouest, respectivement.

Il existe également une préoccupation pour le développement de classes d’antibiotiques de résistance à la tononquinolone. Par exemple, l’exposition aux fluoroquinolones est un facteur de risque indépendant d’E coli produisant des bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE)17 et elle a également été associée à l’isolement de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM).18 En conséquence, il est recommandé de réserver l’utilisation de cette classe pour des infections plus graves pour lesquelles une couverture à large spectre est justifiée.

Bêta-lactames: Il y a un manque de preuves de haute qualité avec les bêta-lactames dans le traitement de l’infection urinaire inférieure non compliquée. La plupart des essais sont sous-alimentés ou utilisent un bras de comparaison approprié. Études à ce jour de qualité raisonnables suggèrent une infériorité des bêta-lactames en fluoroquinolones.1 Bien qu’un petit essai comparant la cefpodoxime à la TMP-SMX ait suggéré des taux de guérison comparables,19 un essai plus récent avec cette céphalosporine a donné lieu à des taux de guérison cliniques inférieurs à ceux de la ciprofloxacine (82 % contre 93 %).20de plus, il existe des préoccupations similaires pour les dommages collatéraux avec les céphalosporines de troisième génération que pour les fluoroquinolones, en particulier en ce qui concerne la résistance aux BLSE.17 Les céphalosporines de première génération, en revanche, peuvent avoir une plus faible propension aux dommages collatéraux, et des essais cliniques pour explorer leur efficacité dans les infections urinaires non compliquées sont nécessaires.

Traitement de la pyélonéphrite

Les directives de l’IDSA séparent les recommandations d’antibiotiques pour la pyélonéphrite en traitement ambulatoire et hospitalier (TABLEAUX 2 et 3).Quel que soit le lieu du traitement, une culture d’urine doit toujoursêtre envoyée pour évaluer la pertinence d’un traitement empirique et permettre une analyse lorsque cela est possible. Pour le traitement ambulatoire, lesfluoroquinolones ont le plus de données pour soutenir l’utilisation empirique.1cette classe d’antibiotiques est la seule approuvée par les lignes directrices pour le traitement ambulatoire empirique. Il y a une pénurie de littérature avecse référer à des agents alternatifs.

Une étude a révélé que la TMP-SMX était inférieure à la ciprofloxacine (guérison clinique de 83% contre 95%).21 cePendant, le taux de guérison de la TMP-SMX spécifiquement chez les patients présentant des isolats solubles était proche de celui de la ciprofloxacine (92%), indiquant que la TMP-SMX était une option de traitement acceptable lorsque l’agent pathogène est connu pour être sensible. Les isolats résistants à la TMP-SMX étaient beaucoup moins susceptibles d’être traités efficacement avec la TMP-SMX, avec un taux de guérison clinique de seulement 35%. Cependant, les patients du bras TMP-SMX qui ont reçu une dose de ceftriaxone au début du traitement avaient des taux de guérison microbiologique significativement plus élevés, et il est donc recommandé de donner une dose unique d’un antibiotique IV lorsque TMP-SMX est utilisé empiriquement.21simillement, il est recommandé d’administrer une dose d’antibiotique IV en complément du traitement par une fluoroquinolone orale lorsque les résistances locales dépassent 10%, bien que cette recommandation soit basée uniquement sur l’opinion d’experts.

Depuis les directives précédentes, aucune nouvelle littérature clinique n’a été publiée examinant le rôle des bêta-lactamines dans la pyélonéphrite.Ainsi, les recommandations actuelles sont basées sur une littérature limitée et dépassée, principalement avec les aminopénicillines (par exemple, l’amoxicilline). Parce que ces données ont démontré une efficacité inférieure et des taux de rechute plus élevés que le traitement standard, les bêta-lactamines restent une option de traitement alternative.1

Le traitement hospitalier est réservé aux patients atteints de pyélonéphrite sévère et / ou d’incapacité à tolérer les médicaments par voie orale.En raison de l’absence de littérature clinique, les recommandations pour le traitement des patients sont largement fondées sur l’opinion d’experts et comprennent une grande variété d’antimicrobiens IV à large spectre (TABLEAU 3). Dans ce cas, les taux de résistance locaux et les facteurs de risque individuels des patients pour les agents pathogènes résistants aux médicaments doivent être pris en compte lors de la détermination d’un agent empirique approprié.1

Conclusion

Bien que l’avènement des nouvelles lignes directrices de l’IDSA ait élargi les options de traitement disponibles pour les infections urinaires inférieures chez les femmes, chaque antibiotique présente ses propres avantages et pièges, nécessitant un traitement adapté au patient individuel. Dans la mesure du possible, les fluoroquinolones doivent être évitées pour réduire le risque de dommages collatéraux. Les options de traitement fondées sur des données probantes pour la pyélonéphrite restent limitées, ce qui souligne l’importance de l’utilisation d’un antibiogramme hospitalier ou communautaire, lorsqu’il est disponible, pour guider un traitement empirique.

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