Les informations fournies dans cet article sont tirées du livre Le DSM-5 en Perspective: Réflexions Philosophiques sur la Babel Psychiatrique et des articles de la revue:

• Une brève historicité du Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux: Enjeux et implications pour l’avenir du canon et de la pratique psychiatriques
• Une revue de la psychiatrie américaine à travers ses diagnostics: l’histoire et le développement du Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles mentaux
• Adopter un modèle d’amélioration continue pour les futures révisions du DSM

Premières conceptualisations

Dans les années 1800, il y avait un mouvement pour trouver des traitements efficaces pour les personnes qui remplissaient des hôpitaux psychiatriques en Amérique, en Grande-Bretagne et en Europe continentale. Le traitement dans ces hôpitaux se concentrait sur l’utilisation du « traitement moral” par opposition aux méthodes plus sévères utilisées dans les asiles médiévaux. La nécessité de déterminer des modes de traitement plus efficaces pour les personnes atteintes de troubles de santé mentale a conduit à la nécessité de classer également ces troubles. La première tentative reconnue de classification des troubles de santé mentale est venue du psychiatre français Jean-Etienne-Dominique Esquirol et s’intitulait Concerning Mental Illnesses.

Quelques années plus tard, le psychiatre allemand Emil Kraepelin a développé sa classification des maladies mentales, Compendium der Psychiatrie. Kraepelin a distingué deux formes majeures de maladie mentale: la démence praecox (qui sera plus tard classée comme schizophrénie) et le trouble maniaco-dépressif (qui formera plus tard la base de la dépression clinique et du trouble bipolaire). Kraepelin a également documenté trois présentations différentes de la démence praecox, notamment:

• Paranoïa, qui consistait principalement en hallucinations et délires
• Hébéphrénie, qui présentait principalement des comportements inappropriés et des types de réactions inappropriés
• Catatonie, qui se présentait comme une posture, des manières étranges ou une agitation extrême

Le système de classification de Kraepelin deviendra plus tard la base de la série moderne du Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles mentaux (DSM).

Amérique

En 1840, le terme idiotie /folie a été utilisé pour décrire certaines personnes dans le recensement. Le gouvernement a décidé qu’il devait recueillir des données sur la prévalence de la maladie mentale. Au fil du temps, la catégorie idiotie / folie est passée à sept catégories comprenant la mélancolie, la parésie, la manie, la monomanie, la dipsomanie, la démence et l’épilepsie. Les catégories élargies ont créé de la confusion concernant les diagnostics de maladie mentale et ont entraîné des problèmes d’incertitude dans la tentative d’identifier formellement ces catégories de diagnostic.

En 1917, le Manuel statistique pour l’Utilisation des Institutions pour Aliénés a été créé par le Comité des statistiques de l’American Medico-Psychological Association (qui deviendra plus tard l’American Psychiatric Association) et une autre organisation, la Commission Nationale d’Hygiène Mentale. Ces deux comités ont séparé les formes de maladie mentale en 22 groupes différents, et cette information a été utilisée par le Bureau of Census.

La publication a continué à être révisée et a connu 10 éditions jusqu’en 1942. Ce manuel est considéré comme le prédécesseur de la première édition du DSM. Il contenait des catégorisations très larges des troubles mentaux et avait une utilisation très limitée pour les diagnostiquer. De plus, le modèle freudien était prédominant en psychiatrie pendant cette période, et les diagnostics représentaient cette influence.

DSM-I

La confusion concernant les diagnostics a été renforcée par un certain nombre d’autres systèmes de diagnostic différents présents aux États-Unis. Il était vraiment nécessaire de mettre au point un système de classification qui minimise cette situation et aboutit à un accord dans le domaine de la psychiatrie ainsi qu’à la fourniture d’un système de diagnostic commun pouvant être utilisé à l’échelle nationale. L’APA a décidé de créer un nouveau système de classification et, en 1952, la première édition du DSM (DSM-I) a été publiée.

Le DSM-I contenait 102 catégories diagnostiques très larges basées sur des principes psychodynamiques (freudiens). Les catégories diagnostiques ont été divisées en deux grands groupes de troubles mentaux qui comprenaient:

• Conditions supposées être causées par un certain type de dysfonctionnement cérébral
• Conditions supposées être le résultat des effets du stress environnemental chez une personne et ayant entraîné une incapacité à s’adapter

Le deuxième groupe a été subdivisé en (1)psychoses: les troubles graves, tels que la schizophrénie et le trouble maniaco-dépressif, et (2) les psychonévroses, qui comprenaient des troubles de la personnalité, la dépression et des troubles liés à l’anxiété

Malgré le développement d’un système de classification organisé avec des catégories diagnostiques, le manuel avait très peu d’utilité diagnostique et avait peu d’influence sur le processus diagnostique. Cela a ouvert la voie au développement d’une deuxième édition du DSM.

DSM-II

Dans un effort pour compenser les lacunes du DSM-I, une deuxième édition du DSM a été publiée en 1968. Le DSM-II était encore fortement influencé par les principes freudiens même si ces principes perdaient en popularité à cette époque. Le DSM-II a subi deux modifications majeures.

• On a élargi la définition de la maladie mentale en tenant compte des conditions plus douces survenues dans la population générale. Certaines de ces affections semblent être des tentatives évidentes d’élargir la clientèle de la psychiatrie, telles que des affections sans trouble psychiatrique manifeste (personnes normales qui doivent néanmoins être examinées par un psychiatre). Bien que l’inclusion de certaines de ces catégories ait été conçue pour tenir compte des réactions aux stress environnementaux, elle a également produit un peu de confusion.
• Il y a également eu une catégorisation accrue qui a donné lieu à plusieurs subdivisions de catégories existantes. Par exemple, il y avait un ajout de huit « syndromes cérébraux alcooliques” différents et un nombre accru de qualificatifs pour les diagnostics. Le DSM-I contenait quatre qualificatifs pour un diagnostic, tandis que le DSM-II contenait neuf qualificatifs pour de nombreux diagnostics.

Le nombre de catégories diagnostiques a été porté à 182, et les descriptions n’étaient toujours pas utiles pour l’élaboration d’un diagnostic formel. Ils nécessitaient des interprétations subjectives de descriptions de comportements ressemblant à de la prose.

DSM-III

Un certain nombre de critiques avaient fait surface au cours des années 1960 et 1970. Beaucoup d’entre eux, comme le psychiatre Thomas Szasz, ont soulevé de graves défis au principe fondamental du DSM selon lequel les conditions psychiatriques étaient en réalité de véritables maladies. En outre, l’absence totale de frontières claires entre la santé mentale, le comportement normal et la maladie, et la faible fiabilité des catégories psychiatriques dans le DSM-II, ont été critiquées presque universellement.

L’Institut national de la Santé mentale (NIMH) a retiré son soutien à la recherche et les fournisseurs d’assurance ont démontré un manque de confiance dans le système de diagnostic. La concurrence des fournisseurs de soins de santé mentale non médicaux a également rendu les conditions pour les psychiatres plutôt ténues. En outre, le développement d’écoles de pensée et de psychiatrie plus axées sur la biologie, le développement d’outils d’évaluation quantitative tels que des échelles de notation et la nécessité de réduire le temps de traitement global des individus ont également conduit à la nécessité d’un nouveau système de classification.

Le DSM-III est sorti en 1980. Le nombre de catégories diagnostiques est passé à 265, et la suppression de nombreux termes psychiatriques utilisés dans les éditions précédentes a été remplacée par une terminologie plus biologiquement basée. Plusieurs troubles ont été divisés en plusieurs catégories distinctes (p. ex., l’ancienne catégorie des « troubles de l’alimentation » a été remplacée par quatre types de « troubles de l’alimentation »). Un certain nombre de diagnostics contenant des étiquettes de nature évidemment freudienne ont également été renommés; le changement le plus courant consistait à utiliser le terme trouble à la place de l’ancien terme névrose.

De nombreux nouveaux troubles ont également été inclus dans cette édition, y compris le trouble de stress post-traumatique, le trouble déficitaire de l’attention, etc. De plus, l’homosexualité en tant que trouble a été supprimée dans le DSM-III; il avait en fait été supprimé lors de la septième impression du DSM-II qui a eu lieu en 1974, mais cette édition était la première nouvelle à exclure l’homosexualité en tant que catégorie de maladie mentale. Cependant, la notion d’homosexualité égo-dystonique est restée dans le manuel (définie comme des individus homosexuels et souffrant de détresse émotionnelle en raison de leur orientation sexuelle). Plusieurs autres modifications visant à présenter les catégories diagnostiques comme des maladies mutuellement exclusives ont également été apportées.

Le DSM-III est considéré par beaucoup comme la référence dans le changement de focalisation du système diagnostique de la psychiatrie. Ces changements comprenaient un mouvement vers des vues plus biologiquement orientées de la maladie mentale compatibles avec une approche médicale des diagnostics et un rejet des principes freudiens qui avaient été prédominants en psychiatrie jusqu’à présent. Les éditions suivantes des révisions du DSM perpétuent la tradition établie par le DSM-III.

DSM-III-R

En 1987, l’APA a publié une édition révisée du DSM-III qui a renommé et réorganisé certaines catégories et apporté des modifications aux critères de diagnostic des autres. Le DSM-III-R contenait 292 catégories diagnostiques et supprimait un certain nombre de diagnostics controversés, y compris l’homosexualité ego-dystonique. Fait intéressant, ce manuel était beaucoup plus long que les autres manuels (567 pages).

Les efforts visant à rendre les catégories diagnostiques purement descriptives, à énumérer des symptômes spécifiques plutôt que d’utiliser des descriptions en prose et à se concentrer sur la fiabilité des diagnostics ont été poursuivis. Un problème majeur avec les anciennes éditions du DSM était la fiabilité des catégories de diagnostic. Cela fait référence à la capacité de différents cliniciens dans différents domaines à donner à la même personne le même diagnostic psychiatrique à la suite de l’utilisation du DSM. La concentration sur la fiabilité diagnostique a commencé avec le DSM-III et s’est poursuivie dans le DSM-III-R. Avant ces éditions, il n’était pas rare que deux psychiatres différents évaluant la même personne donnent des diagnostics totalement différents. C’était une critique majeure des éditions antérieures du DSM.

• DSM-IV

  Dans les années 1990, le schéma de développement des catégories diagnostiques et de leurs critères diagnostiques avait été établi. La révision en 1994, le DSM-IV a été publié, répertoriant 297 troubles différents sur 886 pages. L’autre changement majeur par rapport au DSM-III-R a été l’ajout du terme diagnostique descriptif signification clinique. Ce critère indique que les symptômes affichés par la personne doivent entraîner une « détresse ou une déficience cliniquement significative dans les domaines sociaux, professionnels ou autres domaines de fonctionnement importants” pour qu’elle reçoive un diagnostic spécifique. D’autres modifications et diagnostics mineurs ont été supprimés ou supprimés.

• DSM-IV-TR

  En 2000, le DSM-IV-TR a été publié. Les catégories diagnostiques de cette révision sont restées essentiellement les mêmes, et les sections de texte décrivant certains aspects des critères diagnostiques ont été mises à jour et révisées. En outre, le manuel utilisait un système de diagnostic axial en cinq parties qui incorporait plusieurs dimensions différentes des diagnostics, notamment:

  • Axe I: les syndromes cliniques
  • Axe II: troubles de la personnalité et du développement (retard mental)
  • Axe III: conditions médicales générales
  • Axe IV: problèmes psychosociaux et environnementaux
  • Axe V: évaluation globale du fonctionnement (évaluée sur une échelle de 0 à 100)

DSM-5

Dans 2013, le DSM-5 a été publié, qui a subi un certain nombre de changements significatifs. Par exemple, un certain nombre de troubles ont été supprimés (par exemple, des sous-ensembles de troubles du spectre autistique, tels que le syndrome d’Asperger, l’autisme classique, le syndrome de Rett, etc., en faveur d’un diagnostic global); les cinq sous-types traditionnels de schizophrénie ont été supprimés; la schizophrénie a été conceptualisée comme un trouble singulier; et d’autres troubles ont reçu leur propre catégorie (par exemple, trouble de stress post-traumatique) ou ont changé de manière significative (par exemple, trouble de somatisation). Un certain nombre de ces changements étaient très controversés, comme la désignation d’un trouble du deuil.

L’utilisation du système de diagnostic axial dans le DSM-IV-TR a également été abandonnée. La révision tant attendue a suscité pas mal de controverses et un certain nombre d’organisations, dont l’Institut national de la Santé mentale, ont promis de commencer des recherches pour développer leur propre système de diagnostic des maladies mentales.

Problèmes généraux de la série DSM

Des livres entiers ont été écrits critiquant la série DSM. Les descriptions de certaines des principales critiques suivent.

• Le processus de détermination d’un diagnostic spécifique, de sélection de critères diagnostiques et d’évaluation de l’information est effectué par un comité plutôt que par l’utilisation de preuves ou de tests médicaux réels. Par exemple, presque tous les critères diagnostiques de toutes les éditions du DSM sont des observations comportementales et non des résultats de tests biologiques ou médicaux formels. Malgré de nombreuses tentatives pour rendre ces critères diagnostiques objectifs, il s’agit de descriptions entièrement subjectives et nécessitant beaucoup d’interprétation de la part du clinicien. L’Institut national de la santé mentale a proposé des recherches pour développer des marqueurs biologiques spécifiques ou des tests biologiques pour identifier les troubles de santé mentale.
• La composition des comités dans le passé était suspecte, bien que dans l’édition actuelle, cela ne soit peut-être pas un problème aussi important. Bon nombre des membres du comité qui ont contribué aux catégories diagnostiques et aux éditions antérieures avaient des liens importants avec l’industrie pharmacologique. C’était une critique majeure des éditions précédentes du DSM, mais ce n’est pas une critique aussi saillante du DSM-5.
• La concentration sur la fiabilité est problématique. Tout d’abord, la fiabilité réelle des catégories de diagnostic du DSM est relativement faible, même si le comité s’est concentré sur la fiabilité des catégories. Deuxièmement, la concentration sur la fiabilité ne garantit pas la validité des catégories de diagnostic. La validité fait référence à la véracité d’un problème. Il existe de nombreuses critiques concernant la validité réelle de nombreuses catégories de diagnostic dans le DSM
• Le DSM pathologise de nombreux comportements normaux. C’est une critique qui est en cours depuis le début de la série. Par exemple, dans le DSM-5, la notion de trouble du deuil a suscité pas mal de controverses. De nombreuses personnes croient qu’il était inapproprié de classer le deuil comme une maladie mentale potentielle.
• Le choix du nombre de critères diagnostiques à utiliser pour satisfaire le diagnostic réel semble relativement arbitraire. Certains diagnostics nécessitaient quatre critères de diagnostic, cinq, deux, etc. Les critiques se demandent si la différence entre avoir trois critères de diagnostic par rapport à quatre critères de diagnostic est réellement basée sur des hypothèses significatives.
• Les personnes qui reçoivent le même diagnostic peuvent avoir des présentations totalement différentes. Parce que seul un certain nombre de critères diagnostiques doivent être satisfaits pour recevoir un diagnostic (p. ex., quatre des neuf critères diagnostiques totaux), il existe un certain nombre de scénarios différents où les personnes recevant exactement le même label diagnostique ont des présentations clairement différentes. Cela n’a aucun sens conceptuel.
• Enfin, la désignation des troubles mentaux en catégories mutuellement exclusives n’est pas compatible avec la compréhension du comportement humain. Il s’avère que les catégories de diagnostic dites mutuellement exclusives de la série DSM ne sont pas mutuellement exclusives, et d’autres approches plus fonctionnelles pour certaines catégories de diagnostic, telles que les troubles de la personnalité, ont été suggérées mais n’ont pas été mises en œuvre par les comités. La conceptualisation de la maladie mentale par les comités et l’APA n’est souvent pas cohérente avec une grande partie de la recherche dans le domaine, même si les comités qui forment les diagnostics examinent cette recherche et l’utilisent pour élaborer leurs critères et catégories de diagnostic. Tenter de classer les troubles mentaux de la même manière que les maladies physiques n’est peut-être pas une approche valable.

Conclusions

Le DSM a été développé en tant que manuel de diagnostic pour classer les différentes formes de maladie mentale et fournir des critères de diagnostic objectifs utilisés pour les identifier sur le terrain. Le DSM a subi un certain nombre de révisions différentes, et pour la plupart, la série DSM reste très critiquée bien qu’elle soit toujours « le seul jeu en ville. »D’autres organisations, telles que l’Institut national de la santé mentale, ont décidé de tenter de développer leur propre système de diagnostic de la maladie mentale en raison de leur insatisfaction à l’égard du DSM; cependant, toute nouvelle approche du diagnostic de la maladie mentale est très probablement loin. Les cliniciens en santé mentale continueront d’utiliser le DSM-5 malgré les réserves ou les préoccupations actuelles.