Les sensations associées au grattage

La douleur et les démangeaisons ont des modèles de réponse comportementale très différents. La douleur évoque un réflexe de retrait qui conduit à la rétraction et est donc une réaction essayant de protéger une partie du corps en danger. La démangeaison crée un réflexe de rayure qui attire l’un vers le site de la peau affectée (2). Il a été émis l’hypothèse que les aspects motivationnels du grattage incluent les zones frontales du cerveau de la récompense et de la prise de décision. Ces aspects pourraient donc contribuer au caractère compulsif des démangeaisons et des égratignures (2). Il est donc clair que les démangeaisons ne sont pas profondes.

Les fibres nerveuses non myélinisées pour les démangeaisons et la douleur proviennent toutes deux de la peau; cependant, l’information à leur sujet est transmise de manière centralisée dans deux systèmes distincts qui utilisent tous deux le même faisceau nerveux périphérique et le même tractus spinothalamique (3). Il est donc surprenant que personne n’ait signalé la démangeaison comme symptôme de neuropathie. Dans ce numéro de Diabetes Care, Yamaoka et al. (4) rapport sur les démangeaisons tronquées comme un symptôme de neuropathie diabétique. Une enquête à grande échelle a été réalisée auprès de 2 656 patients ambulatoires diabétiques et de 499 patients non diabétiques. La prévalence du prurit tronqué d’origine inconnue (TPUO) chez les sujets diabétiques était significativement plus élevée que chez les sujets non diabétiques appariés à l’âge (11,3 vs 2,9%; P = 0,0001). La prévalence des autres formes de prurit n’était pas différente entre les deux groupes. L’analyse de régression logistique multiple a révélé que la sensation anormale et l’aréflexie profonde des tendons étaient des facteurs de risque de TPUO indépendamment de l’âge, du sexe, de la durée du diabète et de l’A1C. Seule la TPUO concernait des mesures objectives de la neuropathie; les cinq autres catégories de démangeaisons, telles que le prurit de la tête et du cou d’origine inconnue, le prurit des jambes d’origine inconnue, le prurit causé par une dermatite et le prurit dû au pied d’athlète, ne reliaient pas la présence ou l’absence de neuropathie. Plus important encore, il a été constaté que le TPUO était en corrélation avec des symptômes de neuropathie, une perte de réflexes tendineux profonds et une hypotension orthostatique. Les auteurs supposent qu’il s’agit donc d’un dysfonctionnement du système nerveux autonome, mais il n’existe aucune mesure du flux sanguin cutané (5), de la sudorimétrie ou de la fonction des petites fibres nerveuses (6,7,8) qui aurait pu solidifier cette spéculation. Les auteurs postulent en outre que le prurit peut être dû à une augmentation du nombre de mastocytes et de la teneur en histamine, qui a été rapportée dans une peau sèche expérimentale chez la souris (9). Une deuxième possibilité est que les dommages sensoriels de la fibre C par la polyneuropathie ddiabétique provoquent directement un prurit. La douleur cutanée superficielle est considérée comme causée par un tir anormal de la fibre nerveuse douloureuse chez les patients diabétiques polyneuropathes (10). De même, une mise à feu anormale de la fibre nerveuse du prurit peut induire une TPUO. En fait, une hyperplasie de la fibre C dans l’épiderme a été rapportée dans une dermatite avec prurit fort (11). La fibre C non myélinisée qui transmet le prurit est une fibre similaire au nerf sympathique se terminant dans la peau. Ainsi, une association significative entre TPUO et l’intolérance orthostatique semble raisonnable. Les deux facteurs étiologiques, la peau sèche due à une hypofonction sudomotrice et les dommages directs aux fibres nerveuses causés par la polyneuropathie diabétique, pourraient être impliqués dans la TPUO. Pour connaître l’étiologie précise du TPUO, une biopsie cutanée et une coloration des fibres nerveuses avec un anticorps anti-gène 9.5 chez les patients atteints de TPUO peuvent avoir aidé (12). Du point de vue des aspects mécanistes des démangeaisons, ce rapport gratte à peine la surface des démangeaisons; par la suite, nous explorerons plus loin que la profondeur de la peau. Les démangeaisons peuvent provenir du système nerveux périphérique (dermique ou neuropathique) ou du système nerveux central (neuropathique, neurogène ou psychogène) (13).

Dermique /pruritoceptive

Les démangeaisons provenant de la peau sont considérées comme pruritoceptives et peuvent être induites par divers stimuli, notamment une stimulation mécanique, chimique, thermique et électrique. Les neurones afférents primaires responsables de la démangeaison induite par l’histamine sont des fibres C non myélinées. Il existe deux grandes classes de nocicepteurs de la fibre C humaine: les nocicepteurs mécanosensibles et les nocicepteurs mécanosensibles. Des études ont montré que les nocicepteurs mécanosensibles répondent principalement à la douleur, tandis que les récepteurs mécanosensibles répondent principalement aux démangeaisons induites par l’histamine. Les démangeaisons induites mécaniquement sans réaction de poussée n’impliquent pas d’histamine; il est donc possible que les fibres nerveuses pruritoceptives aient différentes classes de fibres (2).

Les récepteurs des démangeaisons ne se trouvent que dans l’épiderme et les couches de transition épidermique/cutanée. Les spicules de poudre de démangeaisons individuelles (mucuna pruriens) provoquent une sensibilité maximale lorsqu’ils sont injectés dans la couche basocellulaire ou la couche la plus interne de l’épiderme. L’ablation chirurgicale de ces couches de peau supprime la capacité d’un patient à percevoir les démangeaisons. Les démangeaisons ne sont jamais ressenties dans les muscles, les articulations ou les organes internes, ce qui montre que les tissus profonds ne contiennent pas d’appareil de signalisation des démangeaisons (14).

La sensibilité aux stimuli prurigineux n’est pas répartie uniformément sur la peau et présente une répartition aléatoire des taches avec des densités similaires à celles de la douleur. Les mêmes substances qui provoquent des démangeaisons lors d’une injection intracutanée (injection dans la peau) ne provoquent que des douleurs lorsqu’elles sont injectées par voie sous-cutanée (sous la peau). Les démangeaisons sont facilement éliminées dans les zones cutanées traitées par l’excitotoxine nociceptrice capsaïcine, mais restent inchangées dans les zones cutanées rendues insensibles au toucher par un prétraitement avec des saponines, un agent anti-inflammatoire. Bien que les démangeaisons induites expérimentalement puissent encore être perçues sous un bloc de conduction complet de la fibre A, elles sont considérablement diminuées. Globalement, la sensation de démangeaison est médiée par des nocicepteurs A-δ et C situés dans la couche supérieure de la peau (15).

Sonder la perception au–delà de la peau

Les démangeaisons neuropathiques peuvent provenir de n’importe quel point de la voie afférente à la suite de lésions du système nerveux, y compris des maladies ou des troubles du système nerveux central ou du système nerveux périphérique (14). Des exemples de démangeaisons neuropathiques d’origine sont la notalgie paresthétique, le prurit brachioradial, les tumeurs cérébrales, la sclérose en plaques, la neuropathie périphérique et l’irritation nerveuse (16).

Neurogène

La démangeaison neurogène, qui est une démangeaison induite de manière centrale mais sans lésion neurale, est souvent associée à une accumulation accrue d’opioïdes endogènes et éventuellement d’opioïdes synthétiques (14).

Psychogène

La démangeaison est également associée à certains symptômes de troubles psychiatriques tels que des hallucinations tactiles, des délires de parasitose ou des troubles obsessionnels compulsifs (comme dans le grattage névrotique lié au TOC) (14). Ainsi, attribuer la démangeaison à une neuropathie périphérique nécessite une exclusion soigneuse de la causalité centrale.

Interactions entre la démangeaison et la douleur: la douleur inhibe les démangeaisons

La contre-irritation a souvent été utilisée pour diminuer la perception de la douleur. Il est souvent utilisé cliniquement, par exemple, l’application de capsaïcine qui induit la douleur uniquement pour la désensibiliser et la soulager. Cependant, il semble que la sensation de démangeaison puisse être réduite par de nombreuses sensations douloureuses. Ward et coll. (17) ont rapporté que les effets de contre-stimuli nocifs et non toxiques, tels que la chaleur, les vibrations physiques ou la stimulation chimique sur la peau, ont été étudiés chez des adultes en bonne santé après avoir induit expérimentalement des démangeaisons (ionophorèse transdermique de l’histamine) et des douleurs (avec de l’huile de moutarde topique) dans leur peau. Ils ont constaté que lorsqu’ils induisaient des contre-stimuli non toxiques, la réduction de la douleur et des démangeaisons ne durait que jusqu’à 20 s. Cependant, lorsqu’ils induisaient des contre-stimuli nocifs, il y avait une inhibition significative des démangeaisons pendant une période prolongée, mais aucune inhibition de la douleur. De plus, il a été constaté que de brefs stimuli nocifs créaient un état anti-démangeaisons pendant plus de 30 minutes. Ces résultats montrent que la démangeaison n’est pas une forme subliminale de douleur et que le contrestimulus nocif est susceptible d’agir par un mécanisme central au lieu d’un mécanisme périphérique (17). Ainsi, la chaleur nocive et le grattage ont un effet inhibiteur sur les démangeaisons (18), mais cela doit être démontré dans la polyneuropathie diabétique.

Médiateurs de la démangeaison

Il existe une longue période prodromique de polyneuropathie diabétique au cours de laquelle il existe des taux accrus de cytokines inflammatoires (5). Les médiateurs inflammatoires, tels que la bradykinine, la sérotonine (5-HT) et les prostaglandines, qui sont libérés lors d’une affection inflammatoire douloureuse ou prurigineuse activent non seulement les pruricepteurs, mais provoquent également une sensibilisation aiguë des nocicepteurs. De plus, l’expression des facteurs de croissance nerveuse (NGF) peut provoquer des changements structurels chez les nocicepteurs, tels que la germination. Le NGF est riche en tissus blessés ou enflammés. Une augmentation du NGF se retrouve également dans la dermatite atopique, une maladie cutanée héréditaire et non contagieuse avec inflammation chronique (19). Le NGF est connu pour réguler à la hausse les neuropeptides, en particulier la substance P. La substance P a joué un rôle important dans l’induction de la douleur. La substance P peut contribuer aux démangeaisons en augmentant la sensibilisation neuronale et peut affecter la libération des mastocytes, qui contiennent de nombreux granules riches en histamine, lors d’une interaction à long terme (2). Chez les diabétiques, il existe une carence en NGF et la réponse à la substance P est altérée; encore une fois, on est surpris que des démangeaisons tronquées surviennent dans la polyneuropathie diabétique.

Sensibilisation centrale

Une entrée nocive dans la moelle épinière est connue pour produire une sensibilisation centrale, qui consiste en une allodynie, une exagération de la douleur et une hyperalgésie ponctuelle, qui est une sensibilité extrême à la douleur. Deux types d’hyperalgésie mécanique peuvent survenir: 1) un toucher normalement indolore dans l’environnement non blessé d’une coupure ou d’une déchirure peut déclencher des sensations douloureuses (hyperalgésie évoquée par le toucher) et 2) une stimulation légèrement douloureuse par piqûre est perçue comme plus douloureuse autour d’une zone d’inflammation focalisée (hyperalgésie ponctuelle). L’hyperalgésie évoquée au toucher nécessite une mise à feu continue des nocicepteurs afférents primaires, et l’hyperalgésie ponctuelle ne nécessite pas de mise à feu continue, ce qui signifie qu’elle peut persister pendant des heures après un traumatisme et peut être plus forte que ce qui est normalement ressenti. En outre, il a été constaté que chez les patients souffrant de douleur neuropathique, l’ionophorèse histaminique entraînait une sensation de douleur brûlante plutôt que de démangeaison, qui serait induite chez des patients en bonne santé normaux. Cela montre qu’il existe une hypersensibilité spinale à l’apport de fibres C dans la douleur chronique (2). Peut-être que les dommages à la fibre C dans les neuropathies des petites fibres (5) débrident le mécanisme pruritogène central provoquant des démangeaisons.

Ainsi, bien que le prurit tronqué ait pu attirer l’attention sur une relation possible avec la polyneuropathie diabétique, cela ne fait que gratter la surface de la relation complexe entre les démangeaisons et la fonction nerveuse somatique et autonome centrale et périphérique. L’article provocateur de ce numéro de Diabetes Care devrait conduire à une étude intéressante des complexités et des profondeurs des démangeaisons et fournir de nouvelles informations sur la relation entre le traitement périphérique et central de la fonction cognitive dans le diabète.