Numéro: juin 1996

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—Christopher J. Quinn, DO

NEW YORK — Les cliniciens qui diagnostiquent et gèrent avec succès le glaucome à basse pression doivent également être habiles à exclure d’autres causes de neuropathie optique, a déclaré Christopher J. Quinn, DO.

« L’essentiel du glaucome à basse tension est qu’il s’agit vraiment d’un diagnostic d’exclusion », a déclaré Quinn, directeur d’Omni Eye Services, Iselin, New Jersey. « Vous devez exclure d’autres causes de neuropathie optique et vous rappeler que vous n’avez généralement pas besoin d’atteindre le même type de pression chez les patients atteints de glaucome à basse tension que chez les patients atteints de glaucome normal. Quinn a abordé ce sujet ici à l’International Vision Expo East.

Alors que la PIO élevée caractérise normalement le glaucome, les patients atteints de glaucome à basse pression ont une PIO constamment inférieure à 22 mm Hg et présenteront des modifications du disque optique glaucomateux ou du champ visuel.

Lors du traitement de tout glaucome, Quinn préconise une thérapie agressive pour préserver la fonction du nerf optique. « Le problème est que cette maladie progresse si lentement qu’il est difficile d’apprécier cette progression », a-t-il déclaré. « Il vaut mieux être agressif au début, plutôt que de rester assis et d’attendre des signes évidents de lésions progressives du nerf optique. »

Un traitement agressif est plus difficile chez les patients atteints de glaucome à basse pression; par conséquent, les options sont limitées et les patients doivent être suivis avec diligence. « La pression est déjà faible, il est donc difficile de décider à quel point vous devez descendre », a déclaré Quinn. « Dans le glaucome régulier, nous pouvons voir une diminution spectaculaire de la PIO avec le traitement car la pression est déjà élevée. »

Exclure la variation de pression diurne

Avant que le glaucome à basse pression ne soit diagnostiqué, d’autres causes de neuropathie optique doivent être exclues, a déclaré Quinn, en commençant par la variation diurne de la pression. « Vous pouvez vérifier ces patients à 3 heures de l’après-midi et leur pression est de 15 à chaque fois; mais si vous les vérifiez à 9 heures du matin et qu’il est 26, tout à coup, ce n’est pas un glaucome à basse tension », a-t-il déclaré.

Les optométristes doivent également être au courant des bêta-bloquants systémiques ou des inhibiteurs systémiques de l’anhydrase carbonique qu’un patient peut prendre, car les deux médicaments ont tendance à réduire la pression.

D’autres exclusions, a déclaré Quinn, incluent de s’assurer que les patients ne souffrent pas d’une neuropathie optique compressive due à une tumeur ou à une neuropathie optique ischémique associée à une artérite temporale. Certains patients souffriront d’un glaucome à angle fermé intermittent – également appelé glaucome à angle fermé subaiguë — et ne doivent pas être traités pour un glaucome à basse pression lorsqu’ils présentent périodiquement des pics de pression jusqu’à 60 ans. « C’est pourquoi la gonioscopie est importante », a déclaré Quinn.

Clé de pression cible du traitement

—Examiner attentivement: Un nerf optique présentant une lésion glaucomateuse avancée comme celle-ci peut ne pas toujours être accompagné d’une PIO élevée.

Une fois le glaucome à basse pression diagnostiqué, Quinn a déclaré que le clinicien doit définir une PIO cible pour guider le traitement. « Ma formule pour fixer cette pression cible est d’essayer de réduire la pression du pourcentage de pression », a-t-il déclaré. « Par exemple, si la pression est de 30 et que vous décidez de traiter, un bon point de départ est peut-être d’essayer de réduire la pression de 30%. »

Sans PIO cible, a-t-il déclaré, le clinicien pourrait accepter une PIO qui n’est pas idéale pour le patient à basse pression. « Vous ne voulez pas accepter une pression marginale, ne rien faire et ensuite voir le patient dans 4 mois », a déclaré Quinn. « C’est pourquoi la PIO cible est importante. »

Une PIO cible peut être modifiée sur une base individuelle, a-t-il déclaré, en tenant compte de l’étendue de la perte de champ visuel, des lésions du nerf optique et des facteurs de risque du patient.

Après avoir recueilli ces informations supplémentaires, le clinicien peut être satisfait d’une PIO légèrement supérieure à la pression cible ou décider qu’une réduction supplémentaire est nécessaire, « en fonction de l’image globale du patient. »

Quinn reconnaît que cette formule « s’effondre en quelque sorte » lorsque le patient a une pression de 15, auquel cas le clinicien peut devoir se contenter d’une réduction de la pression à seulement 12 ou 13.

« Ce que j’aime faire chez les patients atteints de glaucome à basse tension, c’est essayer de réduire leur pression quelle que soit la quantité que je peux, quelle que soit la quantité que je peux, c’est raisonnable en termes d’effets secondaires et sans ajouter trop de médicaments », a-t-il déclaré.

Malheureusement, a déclaré Quinn, les cliniciens qui diagnostiquent le glaucome à basse pression sont toujours confrontés à des décisions difficiles en matière de traitement. « Ce domaine est quelque peu controversé maintenant parce que certaines personnes pensent que certains des médicaments traditionnels contre le glaucome peuvent en fait réduire la circulation dans le nerf optique et ne sont peut-être pas le meilleur choix chez les patients atteints de glaucome à basse tension », a-t-il déclaré.

Options de traitement

Par exemple, a déclaré Quinn, certains chercheurs ont suggéré que le meilleur traitement initial est le bêta-bloquant sélectif bétaxolol (Bétoptique, Alcon) car il a tendance à ne pas affecter le flux sanguin. « Si vous souscrivez à la théorie selon laquelle le glaucome est une maladie vasculaire, vous devrez peut-être faire preuve de prudence ou envisager la recherche qui examine cette question en ce moment », a-t-il déclaré. « Le problème du flux sanguin de la tête du nerf optique n’est pas encore résolu. »

Les cliniciens voudront probablement éviter de prescrire un médicament semblable à l’épinéphrine chez un patient atteint de glaucome à basse pression, car il est prouvé que ces médicaments réduisent le flux sanguin dans le lit du nerf optique. Les inhibiteurs topiques de l’anhydrase carbonique n’affectent pas le flux sanguin, a noté Quinn, et constituent de bons choix thérapeutiques initiaux.

« Vous pouvez commencer le traitement par le bétaxolol, puis ajouter du dorzolamide (Trusopt, Merck) secondairement », a poursuivi Quinn. Un bêta-bloquant non sélectif à administration une fois par jour, le gel ophtalmique au maléate de timolol (Timoptic XE, Merck) est une autre option qui peut aider à maintenir la conformité des patients atteints de glaucome à basse pression.

Les patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive ou de bradycardie sont contre-indiqués pour les bêta-bloquants, a déclaré Quinn, tout en notant qu’il n’y a pas de complications significatives associées aux inhibiteurs topiques de l’anhydrase carbonique.

La dernière étape pour traiter avec succès les patients atteints de glaucome à basse pression est un renforcement constant, a déclaré Quinn. « Il est essentiel de continuer à éduquer ces patients », a-t-il déclaré. « Ils n’ont pas de problème avec la façon dont leurs yeux ressentent ou voient, et vous devez renforcer l’importance de prendre leurs gouttes et les complications potentielles si ce n’est pas le cas. »

Les cliniciens qui peuvent atteindre une pression cible chez les patients atteints de glaucome à basse pression devraient voir les patients tous les 3 mois pour un suivi et documenter soigneusement l’apparence de la tête du nerf optique.

Cette documentation peut être réalisée avec la photographie stéréodisque, mais Quinn suggère aux cliniciens d’effectuer une imagerie du nerf optique pour mesurer objectivement le nerf optique.

« Dans la gestion du patient atteint de glaucome à basse tension, tout devient un peu plus compliqué, vous avez donc besoin d’autant d’informations que vous pouvez obtenir », a-t-il déclaré.

Imposteurs du champ visuel

1. Neuropathie optique ischémique antérieure
2. drusen du nerf optique
3. Occlusion de l’artère rétinienne branchiale
4. Décollement de la rétine
5. Névrite optique rétrobulbaire
6. Lésions du nerf optique compressif

Source: Christopher J. Quinn, DO

Autres Causes possibles de Neuropathie optique

1. Variation diurne
2. Vascularite
3. Atrophie optique
4. Consommation chronique de marijuana
5. Épisodes hypotenseurs antérieurs
6. Bêta-bloquant systémique
7. Fermeture à angle subaiguë
8. Antécédents d’utilisation de stéroïdes
9. Syndrome ischémique oculaire
10. Neuropathie optique compressive

Source: Christopher J. Quinn, OD