Présentation clinique et Anatomie pertinente

La gencive fait partie de la muqueuse masticatrice qui fournit un mécanisme de défense interne contre les agents pathogènes et le stress mécanique. Il est composé d’un tissu fibreux vasculaire dense avec un épithélium squameux stratifié kératinisé. La gencive s’étend de la crête alvéolaire et des septa osseux interdentaires à la jonction mucogingivale.1 La transition de la gencive à la muqueuse alvéolaire au niveau de la jonction mucogingivale est marquée par un changement de couleur et de mobilité tissulaire. L’os alvéolaire sous-jacent soutient les dents existantes et sa bordure inférieure arbitraire est le sommet des racines des dents. Il repose sur la présence de dents pour son développement et le maintien de la masse osseuse.

La gencive est traditionnellement subdivisée en gencive libre, attachée et interdentaire. La gencive attachée est fermement liée au périoste et à la dentition. La gencive libre est la partie de la gencive non attachée autour de la région cervicale de chaque dent; la gencive interdentaire (papille) remplit l’espace entre elles. La lamina propria densément collagène de la gencive est composée de l’appareil fibreux supra-alvéolaire, de l’approvisionnement en sang, des vaisseaux lymphatiques et des nerfs. Les lymphocytes, les plasmocytes et les macrophages peuvent être identifiés dans la lamina propria, où ils défendent le corps contre le défi microbien constant de la flore buccale et aident à la guérison de la muqueuse masticatrice des traumatismes chroniques.1 L’appareil à fibres supragingivales contient du collagène de types I et III et fournit un cadre dense pour la fixation de la gencive aux dents et aux os. Il explique la rigidité et la résistance biomécanique de la gencive.1

L’apport sanguin artériel de la gencive mandibulaire provient des branches perforantes de l’artère alvéolaire inférieure et de l’artère linguale. L’apport veineux provient principalement des veines buccales et linguales, qui s’écoulent dans le plexus veineux ptérygoïdien. Le drainage lymphatique de la gencive mandibulaire labiale et buccale se situe postérieurement dans les ganglions sous-maxillaires et antérieurement dans les ganglions lymphatiques sous-mentaux. Le drainage lymphatique de la gencive linguale se fait vers les ganglions lymphatiques jugulodigastriques directement ou indirectement à travers les ganglions sous-maxillaires.

Des carcinomes oromandibulaires précoces peuvent être présents dans la gencive. On pense que la gencive représente un site rare de tumeurs malignes de la cavité buccale. Les carcinomes gingivaux représentent 5,6% de toutes les tumeurs malignes de la cavité buccale et 6,4% des carcinomes épidermoïdes buccaux.2 Les carcinomes gingivaux sont plus fréquents dans l’alvéole mandibulaire3 et sont associés à une population de patients légèrement plus âgée sans facteur de risque par rapport aux autres sites de la cavité buccale.4,5 L’âge médian au moment du diagnostic est de 69 ans2, et le carcinome gingival semble être plus fréquent dans l’alvéole édentée. Cette caractéristique particulière pourrait être secondaire à une perte progressive des dents due à une maladie dentaire et non à une augmentation du potentiel de transformation maligne de la gencive attachée dans l’alvéole édentée.3 La présence ou l’absence de dentition n’a pas d’incidence sur l’incidence de l’invasion osseuse, qui, lorsqu’elle est présente, a un impact sur la survie.6 Les carcinomes gingivaux ont un comportement clinique distinct par rapport à d’autres sites de la cavité buccale plus courants. Le mécanisme exact derrière cela n’est pas complètement compris, mais le type d’épithélium buccal à partir duquel le carcinome de la cavité buccale se développe semble influencer son comportement clinique et son pronostic.7 Les carcinomes de la cavité buccale qui proviennent de l’épithélium kératinisé sont plus fréquents chez les femmes3,7 sans facteurs de risque. De plus, lors de la comparaison des carcinomes oraux qui se développent dans l’épithélium non kératinisé, kératinisé et de la langue, les carcinomes épithéliaux non kératinisés ont un stade pathologique inférieur et ont tendance à être bien différenciés. Par conséquent, les patients atteints de carcinomes épithéliaux buccaux non kératinisés ont un meilleur taux de survie par rapport à ceux provenant de l’épithélium kératinisé.7

Les carcinomes gingivaux peuvent représenter une maladie insidieuse car leur aspect clinique ne ressemble généralement pas à celui d’une tumeur maligne. Ils sont souvent mal diagnostiqués comme une lésion infectieuse, traumatique ou inflammatoire. Les carcinomes commencent généralement par une tache rouge ou blanche sans caractéristiques ulcéreuses ou de masse.5,7 Pour cette raison, ils sont généralement confondus avec une gingivite, une maladie parodontale, un abcès dentaire ou des plaies dentaires. Cette erreur de diagnostic conduit parfois à des procédures invasives telles qu’une extraction dentaire ou un curetage, qui retardent le traitement définitif d’une lésion déjà présente de plusieurs mois à plus d’un an.8 Patients peuvent avoir des douleurs, des ulcérations, des dents lâches, une cicatrisation retardée d’une cavité d’extraction ou des prothèses mal ajustées. Parmi ceux-ci, le symptôme le plus courant est la douleur, suivie d’une dentition lâche et d’une prothèse mal ajustée.6 Un examen précoce de 606 carcinomes gingivaux a révélé que les dentistes ont été les premiers praticiens à voir et à diagnostiquer plus de 60% des patients atteints de carcinomes gingivaux.9

Plusieurs études ont établi la relation entre une extraction dentaire et la présence d’une invasion osseuse médullaire et de mauvais résultats chez les patients atteints de carcinomes gingivaux.9-13 Suzuki et ses collègues ont constaté que l’incidence des ganglions lymphatiques positifs était plus élevée chez les patients subissant une extraction par rapport au groupe sans extraction. Sans surprise, le taux de survie à 5 ans était également pire dans le groupe d’extraction que dans le groupe témoin.11 Deux théories ont été proposées pour le mécanisme d’invasion osseuse après une extraction dentale12 La première est que la tumeur provient de l’épithélium gingival et que les cellules se propagent à travers l’alvéole dentaire et envahissent l’os spongieux une fois la dent extraite et la barrière physique enlevée. La deuxième théorie est que la tumeur provient de l’épithélium gingival, pénètre à travers l’espace du ligament parodontal et entraîne une destruction osseuse ultérieure. Le support dentaire est alors compromis par cette destruction osseuse, entraînant une mobilité et la nécessité d’une extraction. Le rôle du retard dans le diagnostic chez les patients subissant une extraction et le résultat global ne peuvent être ignorés. L’intervalle moyen entre une extraction et le diagnostic d’un carcinome gingival a été estimé à 63 jours.11 De plus, il faut considérer que les patients présentant une invasion osseuse médullaire nécessitant une extraction dentaire pourraient avoir une maladie plus agressive, démontrée par une infiltration tumorale et une destruction osseuse.

La gencive a généralement une épaisseur de 1 à 3 mm; en raison de la proximité osseuse et de l’absence de barrières anatomiques, même de petits carcinomes gingivaux peuvent présenter une invasion osseuse au moment de l’évaluation initiale. Il y a invasion corticale chez environ un tiers des patients et invasion spongieuse chez 12% des patients atteints d’un carcinome gingival.6,10 L’invasion osseuse peut être difficile à évaluer à l’examen clinique en raison de la fixation ferme de la lamina propria à l’os sous-jacent. L’invasion périneurale peut se manifester par des douleurs faciales ou des paresthésies du nerf alvéolaire inférieur et de la distribution nerveuse mentale. Une étude rétrospective de 155 patients atteints de carcinome de la gencive mandibulaire non traités précédemment a démontré que 18,7 % des patients présentaient une lymphadénopathie cervicale cliniquement évidente lors de la présentation initiale. En outre, 15% des patients présentant des examens du cou cliniquement négatifs présentaient des métastases nodales occultes, ce qui donnait un taux total de métastases cervicales de 25% chez les patients atteints de carcinomes gingivaux mandibulaires.14