Définition / description

Les fractures de stress surviennent dans des os soumis à une fatigue mécanique. Ils sont la conséquence du dépassement des charges sous-maximales répétitives, ce qui crée un déséquilibre entre la résorption osseuse et la formation osseuse. Les fractures commencent généralement dans des endroits très stressants; c’est ce qu’on appelle « l’initiation de la fissure”. Si cette fissure microscopique n’est pas capable de guérir et est soumise à une charge supplémentaire, les microdamages augmenteront et la fissure s’élargira. Cette augmentation des dommages peut provoquer une rupture de l’os au niveau macroscopique.

Épidémiologie / étiologie

On estime que 15 à 20% des blessures par surutilisation sont des fractures de stress. Les activités d’impact avec des charges répétitives telles que la marche et la course sont associées à ces types de fractures. Environ 50% des fractures de stress ont lieu dans le tibia; cependant, une fracture de stress peut survenir dans n’importe quel os. Le pied, en particulier le deuxième métatarsien, est un autre lieu commun pour les fractures de stress. Il a été rapporté que les femmes ont un risque 1,5 à 12 fois plus élevé d’avoir une fracture de stress que les hommes.

Les fractures de stress peuvent être dues à de multiples facteurs, notamment le niveau d’activité, la qualité des os, les anti-inflammatoires, les radiations, l’état nutritionnel, l’ostéoporose, les hormones déséquilibrées, la privation de sommeil et les anomalies du collagène. La fréquence des fractures de stress dépend de la composition de l’os, des attachements musculaires adjacents, du système vasculaire, des facteurs systémiques et du mode d’activité sportive. D’autres risques possibles incluent l’âge, le sexe, les chaussures et le régime d’entraînement. Les athlètes féminines de haut niveau qui sont enclines à la triade des athlètes (aménorrhée, troubles de l’alimentation et ostéoporose) et les athlètes masculins d’endurance qui ont des niveaux inhabituellement bas d’hormones sexuelles sont également à risque de fractures de stress.

D’un point de vue biomécanique, les fractures de stress peuvent être une conséquence d’un muscle fatigué, ce qui provoque alors un excès de force de l’os. De plus, il a été proposé que l’alignement du membre inférieur joue un rôle dans le risque de fractures de stress. De plus, des études antérieures ont montré que des tibias étroits, un degré élevé de rotation externe de la hanche, une cheville et un avant-pied varus, une hyperpronation de la cheville, un cavus pes et un écart entre la longueur des jambes peuvent augmenter le risque de fractures de stress d’un athlète. Les preuves ne sont pas concluantes pour certains de ces facteurs.

Présentation clinique

Les présentations cliniques peuvent varier d’un patient à l’autre; par conséquent, il est impératif d’obtenir des antécédents complets pour déterminer si un patient peut avoir une fracture de stress. Un patient peut décrire ses symptômes pour s’aggraver progressivement avec le temps avec l’activité, et aucun mécanisme spécifique de blessure. Initialement, la douleur ne peut survenir que pendant l’activité, mais elle finit par devenir constante avec le temps. Il est important de considérer que les patients peuvent ne pas mentionner d’augmentation de l’activité ou de modifications de l’activité qui sont des résultats clés pour le physiothérapeute. Les patients peuvent présenter un œdème et un érythème légers au niveau de la douleur, une sensibilité focale / ponctuelle (couverte par un seul doigt), une différence de longueur des jambes et une douleur accrue avec des activités de prise de poids encourageant une démarche antalgique. Un test de diapason le long de la zone de douleur devrait exacerber les symptômes du patient. Les coureurs, les athlètes et les militaires sont souvent touchés par des fractures de stress. Sans repos suffisant entre les entraînements ou les compétitions, les patients courent un risque accru. La jeune athlète féminine est plus prédisposée aux fractures de stress en raison de la triade de facteurs de risque au sein de cette population, qui sont également préjudiciables à la masse osseuse.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel varie en fonction de l’emplacement de la douleur. D’autres diagnostics possibles incluent l’infection, la tumeur, le syndrome du compartiment, l’arthrite, le piégeage nerveux, le syndrome de stress tibial médial et d’autres lésions des tissus mous.

Le syndrome du compartiment se développe à partir de la pression dans les compartiments musculaires de la jambe inférieure, qui sont divisés par des couches fasciales. La pression à l’intérieur des compartiments peut résulter d’une demande accrue en oxygène et du flux sanguin subséquent vers le muscle exercé. Les patients peuvent présenter des crampes aux jambes, une oppression musculaire, une douleur intense, une chute du pied et une paresthésie du pied. Si le syndrome du compartiment est considéré comme un épisode aigu, il s’agit d’une urgence médicale et la fasciotomie chirurgicale est le traitement préféré.

Le syndrome de stress tibial médial (SMT) comprend une périostite à la jonction des tiers moyen et distal du bord tibial médial. Ce syndrome peut résulter d’un stress de traction du soleus, du fléchisseur digitorum longus ou du fascia crural profond. Les scans osseux peuvent être utilisés pour diagnostiquer les SMTM et montreront une absorption accrue de segments plus longs de l’os, par rapport aux zones focales qui apparaissent avec des fractures de stress. Au cours de l’examen, les patients atteints de SMT peuvent présenter une sensibilité diffuse le long de la bordure tibiale.

Si une fracture de stress est suspectée après l’évaluation initiale, le thérapeute doit se référer à l’imagerie médicale pour statuer sur le diagnostic. Les radiographies sont généralement le premier outil utilisé, malgré une faible sensibilité pour le diagnostic des fractures de stress. Les fractures de stress n’apparaissent généralement pas aux rayons X pendant deux à six semaines après la blessure; lorsqu’elles sont visibles, elles apparaissent sous forme de lignes radiotransparentes et peuvent présenter un épaississement cortical. L’imagerie de référence pour les fractures de stress est le scan osseux; les fractures de stress sont visibles dans les 2-3 jours suivant la blessure.

Examen

Lors de l’évaluation d’un adulte présentant une fracture de stress des membres inférieurs, un historique complet est important.

Résultats clés de l’historique d’une personne souffrant d’une fracture de stress:

• Douleur avec prise de poids
• Augmentation récente de l’activité (c.-à-d. intensité élevée et / ou fréquence élevée)
• Apparition progressive
• Commence par une douleur accompagnée de stress, évoluant finalement vers une douleur au repos et pendant la nuit

Au cours de l’examen physique, le clinicien voudra adopter une approche basée sur la déficience. Les aspects importants de l’évaluation comprendront l’observation de la posture et de la biomécanique, l’analyse de la démarche, l’écart de longueur des jambes, la sensibilité à la palpation et l’amplitude des mouvements. Les patients présentant des fractures de stress présentent généralement une sensibilité à la palpation et un œdème dans les tissus mous environnants. Selon Hatch et al 2007, lors de l’examen physique, il peut être important d’effectuer toutes les opérations suivantes: un dépistage neurologique de la sensation, un examen vasculaire (recharge capillaire et impulsions des membres inférieurs), une inspection de la peau pour détecter une déformation, un œdème ou une ecchymose et une amplitude de mouvement pour déterminer s’il y a une quantité disproportionnée de douleur avec le mouvement.

En ce qui concerne les fractures de stress naviculaires, qui sont l’un des types les plus courants de fractures de stress du pied, la forme du pied a été impliquée comme facteur de risque, mais les preuves sont incohérentes. Les blessures semblent survenir chez les patients atteints de spe plan, de spe cavus et de pieds normaux.

Département de radiologie du Centre médical académique, Amsterdam & Hôpital Rijnland, Leiderdorp, Pays-Bas. (http://www.radiologyassistant.nl/en/4615feaee7e0a) Autorisation accordée: 13 juillet 2011

Gestion médicale

Des options de traitement opératoires et non opératoires existent pour les fractures de stress des jambes et des pieds. Plusieurs facteurs contribuent à déterminer si la chirurgie est utilisée ou non pour réparer une fracture de stress. L’un des facteurs est l’emplacement – la vascularisation de la région aura un impact sur la guérison de la fracture de stress. Brockwell et al identifient des zones à « haut risque » comme le talus, la malléole naviculaire, la malléole médiale, les sésamoïdes hallux et la base du 5ème métatarsien. Comme ces zones sont considérées comme à risque plus élevé, la chirurgie est recommandée comme première intervention. Cependant, les métatarsiens ont un bon apport sanguin et une forme de traitement plus conservatrice est donc possible. Les recommandations comprennent l’arrêt complet de l’activité qui a causé la fracture de stress pendant 4 à 8 semaines, et l’état de charge peut être déterminé par le niveau de douleur du patient. D’autre part, les fractures de stress malléolaires médiales sont considérées comme à haut risque, en raison de la probabilité de progression d’une fracture de stress à une fracture aiguë. Ces fractures peuvent être traitées avec une chirurgie de réduction ouverte et de fixation interne, ce qui conduit à une récupération plus rapide que les 6 à 8 mois nécessaires grâce à un traitement conservateur.

Un autre facteur à prendre en compte dans la prise en charge médicale des fractures de stress est le profil du patient. Parfois, chez les athlètes de haut niveau (une population particulièrement à risque pour ce type de blessure), la chirurgie est considérée comme une option plus souhaitable en raison du délai réduit pour reprendre une activité normale. Dans une revue systématique menée par Torg et al en 2010, les chercheurs n’ont trouvé aucune différence significative dans les résultats entre l’intervention chirurgicale et la non-prise en charge conservatrice avec coulée. Cependant, une autre étude a montré une différence dans le temps moyen pour les athlètes de revenir au sport, avec une réadaptation en gestion conservatrice d’une durée moyenne de 5,6 mois, par opposition à 3,8 mois après la chirurgie. La même étude a révélé un taux de réussite de 86% dans la guérison des fractures de stress non déplacées par coulée et non portance pendant 6 à 8 semaines. Dans l’examen de Torg, il a également été noté qu’un traitement conservateur incluant un certain degré de prise en charge (soit une prise en charge avec repos, soit une limitation d’activité) peut entraîner une nouvelle blessure ou une fracture franche. Dans une étude menée par Burne et al en 2005, les chercheurs ont conclu qu ‘ »il existe peu de preuves à l’appui de l’intervention chirurgicale en tant que première ligne de prise en charge. »Pour la chirurgie, il est également important de considérer le type de fracture de stress, et si elle est déplacée, fragmentée ou si un traitement conservateur a déjà été tenté et s’est avéré inefficace. La chirurgie consiste généralement en une réduction ouverte avec fixation interne à l’aide d’une vis, et comprend parfois une greffe osseuse.

Gestion de la physiothérapie

Les stratégies de physiothérapie comprennent l’éducation et l’orientation des patients pour la modification de l’activité.

Le traitement initial doit être de diminuer les contraintes anormales sur l’os à un niveau dans les limites physiologiques normales, permettant ainsi la guérison. Cela consiste généralement en une diminution ou une non-portance pendant 1 à 2 mois, selon la gravité de la fracture. L’exercice aquatique, le cyclisme et la musculation du haut du corps permettent au membre inférieur affecté de se reposer pendant que le patient maintient son conditionnement aérobie. Une fois que la zone touchée est exempte de douleur et nettoyée par le médecin, la prise de poids doit être réintroduite pour que le remodelage osseux se produise. Un repos complet pourrait empêcher les os de guérir correctement et provoquer une atrophie musculaire et un déconditionnement, et devrait être évité. En utilisant la douleur ou l’inconfort comme facteur directeur pour déterminer les activités appropriées et la charge de stress, le patient peut s’entraîner ou effectuer une autre activité physique pour maintenir la santé, en maintenant l’intensité inférieure à celle qui provoque les symptômes. Des béquilles ou d’autres appareils fonctionnels peuvent être prescrits pour diminuer le poids ou corriger une boiterie. L’alignement des membres inférieurs doit être évalué et des orthèses doivent être utilisées pour corriger les facteurs biomécaniques prédisposants. Une période de repos relatif et de modification de l’activité est extrêmement importante pour la guérison. Le renforcement musculaire progressif aidera également le patient à reprendre ses activités normales en toute sécurité après la guérison de la fracture et peut être essentiel pour prévenir les récidives.

Éducation du patient

L’éducation du patient aidera le patient à définir la cause de la fracture de stress et à éviter les récidives. La course à pied est souvent la cause d’une fracture de stress et survient généralement lorsque les conditions d’entraînement changent brusquement, en particulier le kilométrage excessif.(niveau de preuve 2a) La longévité de la formation (toute l’année) est également corrélée. Par conséquent, il est important que les coureurs évaluent leur programme d’entraînement et d’autres facteurs, tels que le type de pied et la surface de course. Dans une étude sur les fractures de stress récurrentes, 60% des athlètes affectés étaient des coureurs; 40% de ceux-ci avaient des pieds cavus, contre 13% dans le groupe témoin de coureurs non blessés. Étant donné qu’aucune donnée prospective n’indique que le traitement des pieds cavus réduira le risque de blessure, il peut être utile pour le patient de simplement connaître son type de pied et la corrélation avec la blessure pour des conseils d’entraînement personnels. Des preuves solides pour prévenir les blessures en cours d’exécution n’existent que pour contrôler les erreurs d’entraînement, principalement en limitant le kilométrage total. Des preuves modérées identifient les pieds cavus comme un facteur de risque, et des preuves plus faibles identifient l’écart de longueur des jambes. Les orthèses peuvent réduire le risque de fracture de stress, mais les études n’établissent pas de lien identifiable avec des variations anatomiques spécifiques. Les coureurs peuvent également modifier la longueur de la foulée et le rythme de course pour réduire le risque de fracture de stress tibial en diminuant l’amplitude de la contrainte. Plus la longueur de foulée d’une personne est grande et plus la vitesse de course est rapide, plus l’amplitude de la contrainte sur le tibia est grande. Une réduction de 10% de la longueur de foulée et une réduction de 1 m / s de la vitesse de course (qui augmentent toutes deux le nombre de pas par mile) peuvent aider les coureurs à réduire leur probabilité de fracture de stress tibial. L’éducation des patients pour les coureurs devrait se concentrer sur la limitation du kilométrage excessif et des changements soudains des horaires d’entraînement. Des programmes d’entraînement individualisés sont recommandés pour aider chaque patient à s’adapter au stress de la course à pied.

Bottom Line

Qu’il soit coureur ou non, pour éviter une fracture de stress, le patient doit augmenter progressivement la fréquence et l’intensité de l’exercice et éviter les augmentations soudaines de l’entraînement qui peuvent submerger la capacité de réparation de l’os en réponse à la charge. Le physiothérapeute doit évaluer les mouvements d’un patient tout au long de la chaîne cinétique pour aider à déterminer ses besoins particuliers en matière de modification de l’activité.

Ressources

Informations de la Clinique Mayo sur les fractures de stress

Conseils de course

Résultat clinique

Les fractures de stress sont le résultat d’une charge excessive sur l’os survenant pendant l’activité. Ils peuvent être évités avec des changements progressifs à l’exercice et à l’activité physique avec modération. Les fractures de stress sont généralement traitées avec une non-portance et un repos relatif. La recherche émergente pourrait fournir plus de preuves pour les facteurs qui peuvent aider à causer ou à prévenir les fractures de stress. Ces domaines incluent les chaussures minimalistes, l’anatomie du pied et les paramètres d’entraînement.
Note sur les recherches émergentes:
Une étude récente a été publiée concernant deux coureurs expérimentés qui ont opté pour des chaussures minimalistes et ont développé des fractures de stress métatarsiennes. En raison de la popularité croissante des chaussures minimalistes ou simulant les pieds nus, c’est un sujet sur lequel des recherches supplémentaires sont nécessaires, afin de déterminer les risques et les avantages potentiels de l’utilisation de ce type de chaussure de course.

1. 1,0 1,1 Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Effects of running speed on a probabilistic stress fracture model. Biomécanique clinique. 2010;25:372-377.
2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 Maffulli N, Longo UG, Denaro V. Fractures de stress du col fémoral. Techniques Opératoires en Médecine du Sport. 2009;17:90-93.
3. 3,0 3,1 Milner CE, Hamill J, Davis EST. Cinématique distincte de la Hanche et de l’Arrière du Pied chez les Coureuses Ayant des Antécédents de Fracture de Stress Tibial. Journal de Physiothérapie Orthopédique et Sportive. 2010;40(2):59-66.
4. Bargfeldt C, Krogsgaard M, Rasmussen SW. Fracture de stress associée à une avulsion du tibia chez un marathonien: un rapport de cas. Revue scandinave de Médecine et de Science dans le Sport. 2011;21:330-332.
5. Reine RM, Abbaye AN, Chuckpaiwong B, Nunley JN. Comparaisons de Charges Plantaires Entre Femmes Ayant des Antécédents de Fractures de Stress du Deuxième Métatarse et de Contrôles Normaux. Le Journal Américain de Médecine du Sport. 2009;37(2):390-395.
6. 6.0 6.1 Korpelainen R, Orava S, Karpakka J, Siira P, Hulkko A. Facteurs de risque de Fractures de stress récurrentes chez les Athlètes. Société Américaine d’Orthopédie pour la Médecine du Sport. 2001;29(3):304-310.
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 Tuan K, Wu S, Sennett B. Fractures de stress chez les athlètes: Facteurs de risque, Diagnostic et gestion. Orthopédie. 2004;27(6):583-586.
8. 8,0 8,1 8,2 8,3 Bettcher S, Asplund C. Douleur à la jambe d’effort. Thérapie Sportive Aujourd’Hui. 2008;13(6):20-24.
9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 Lassus J, Tulikoura I, Konttinen Y, Salo J, Santavirta S. Lésions de stress osseux des membres inférieurs. Acta Orthop Scand 2002; 73(3):359-68.
10. 10,0 10,1 Rosenthal MD, Moore JH, DeBerardino TM. Diagnostic de Douleur au Genou Médial: Fracture De Stress Atypique Au Sujet de l’Articulation Du Genou. Journal de Physiothérapie Orthopédique et Sportive. 2006;36(7):526-534.
11. 11.0 11.1 Hatch R, également Rook J, Clugston J. Diagnostic et prise en charge des fractures métatarsiennes. Am Médecin de famille 2007; 76 817 – 26.
12. 12.0 12.1 Van der Velde G, Hsu W. Fracture de stress tibiale postérieure: un rapport de trois cas. J Physiol manipulateur Ther 1999; 22:341-6.
13. 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 Duran-Stanton A, Kirk K. « Fractures de mars » sur une recrue militaire féminine. Médecine militaire. 2011;176(1):53-55. (Niveau de preuve 3a)
14. Oddy M, Davies M. Fractures de stress du Naviculaire. Oper Tech Sports Med 2009, 17:115-8.
15. Brockwell J, Yeung Y, Griffith JF. Fractures de stress du pied et de la cheville. Sports Med Arthrosc. 2009;17(3): 149-59
16. Donley BG; Ilaslan H. Fractures de stress de la malléole médiale. Clin de cheville du pied. 2009;14(2):187-204
17. Torg JS, Moyer J, Gaughan JP, Boden B. Management of Tarsal Navicular Stress Fractures Conservative Versus Surgical Treatment: A Meta-Analysis. Le Journal Américain de Médecine du Sport. 2010;38(5):1048-1053
18. Khan KM, Fuller PJ, Brukner PD, Kearney C, Burry HC. Résultat de la prise en charge conservatrice et chirurgicale de la fracture de stress naviculaire chez les athlètes: quatre-vingt-six cas prouvés par tomographie informatisée. Le Journal Américain de Médecine du Sport. 1992;20(6):657-66
19. 19,0 19,1 19,2 19,3 19,4 19,5 19,6 van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, van Dijk CN. Traitement des fractures de stress malléolaires médiales. Techniques Opératoires en Médecine du Sport. Avril 2009; 17(2): 106-111. (Niveau de preuve 3b)
20. 20,0 20,1 20,2 20,3 20,4 Champs KB, Sykes JC, Walker KM, Jackson JC. Prévention des blessures en cours d’exécution. Rapports Actuels de Médecine Sportive. Mai 2010; 9 (3): 176-182. (Niveau de preuve 2a)
21. 21,0 21,1 Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Effects of stride length and running mileage on a probabilistic stress fracture model. Médecine et Science dans le Sport et l’exercice. Décembre 2009; 41 (12): 2177-2184. (Leven of Evidence 2b)
22. 22,0 22,1 Teyhen DS. Pieds, Chaussures et Blessures: Posture Statique et Dynamique du Pied. PowerPoint. 2011. (Niveau de preuve 3b)
23. Giuliani J, Masini B, Alitz C, Owens BD. Chaussures Simulant Les Pieds Nus Associées À Une Lésion De Stress Métatarsien chez 2 Coureurs. Orthopédie. 2011;34(7):320-323