Introduction

La localisation la plus fréquente de l’arthrose, une maladie très répandue, est l’articulation du genou.1 Les caractéristiques cliniques de l’arthrite de l’articulation du genou entraînent une incapacité fonctionnelle du membre inférieur, ce qui nuit considérablement à la qualité de vie des patients. L’un des principaux objectifs du traitement de l’arthrite est le soulagement de la douleur. Cependant, le traitement conventionnel par analgésiques et anti-inflammatoires est souvent inefficace et est fréquemment lié à l’apparition d’effets secondaires graves.2,3

L’acupuncture, principale branche de la médecine traditionnelle chinoise, est une thérapie basée sur des principes liés à la philosophie chinoise ancienne, et conçoit la maladie comme un déséquilibre entre les forces du yin et du yang. Bien que les mécanismes exacts responsables de l’action thérapeutique de l’acupuncture restent inconnus, de nombreuses études ont clairement montré que cette thérapie induit des changements physiologiques capables de contribuer au soulagement de la douleur.4-9

Bien que l’efficacité de l’acupuncture dans plusieurs maladies ait fait l’objet de revues systématiques, aucune étude de ce type n’a analysé son efficacité dans le contrôle de la douleur de l’arthrite articulaire du genou. Cette revue systématique a été entreprise pour clarifier si l’acupuncture est un traitement efficace de la douleur liée à l’arthrose du genou.

Méthodes

Sélection de l’étude

Les études que nous avons examinées ont comparé les éléments suivants :

1. Acupuncture contre aucun traitement.

a) Acupuncture plus traitement standard ou médicament contre traitement standard ou médicament seul.

b) L’acupuncture seule par rapport à un groupe qui n’a reçu aucun traitement.

2. Acupuncture par rapport au placebo ou à l’acupuncture fictive.

a) Acupuncture par rapport à l’acupuncture placebo (placer l’aiguille sur la surface de la peau sans pénétration).

b) Acupuncture par rapport à l’acupuncture fictive (placer les aiguilles sur des points fictifs près du vrai point d’acupuncture).

3. Acupuncture par rapport au traitement conventionnel.

Les seuls types d’études inclus dans la présente revue étaient des essais cliniques contrôlés randomisés (ECR). Tous les autres types d’études ont été exclus.

Nous avons choisi des ECR qui ont étudié des individus chez lesquels l’arthrose du genou avait été diagnostiquée sur la base de caractéristiques cliniques et radiologiques, quelle que soit la durée de la maladie. Les essais cliniques randomisés qui ont étudié les effets de l’acupuncture sur l’arthrite dans des endroits autres que le genou ont été exclus.

Des articles sur les techniques d’acupuncture basées sur l’insertion des aiguilles ont été inclus, que les aiguilles soient insérées aux points classiques le long des méridiens utilisés en médecine chinoise classique ou à d’autres points en dehors des méridiens (utilisés en acupuncture moderne). Nous n’avons pas pris en compte la technique utilisée pour stimuler les aiguilles (manuelle, électrique, etc.), bien que nous ayons exclu de la présente revue les études dans lesquelles les aiguilles n’étaient pas réellement insérées, par exemple, les thérapies par acupression et au laser.

Nous avons inclus uniquement les ECR qui utilisaient au moins l’une des principales mesures de résultats considérées ici : intensité de la douleur (échelle visuelle analogique, VAS), mesure globale (amélioration globale, proportion de patients guéris, rappel subjectif des symptômes) et état fonctionnel (indice WOMAC).

Comme mesures secondaires des résultats, nous avons utilisé des mesures physiologiques objectives (amplitude des mouvements de l’articulation du genou, force musculaire, temps de marche sur une certaine distance, temps de montée sur un certain nombre de marches), état de santé général (Enquête sur la santé SF-36, Profil de santé de Nottingham, profil d’impact de la maladie) et d’autres informations telles que les médicaments nécessaires et les effets secondaires.

Emplacement et sélection des études

Les essais cliniques randomisés qui remplissaient les critères d’inclusion ont été identifiés comme décrit ci-dessous:

Recherche informatisée de la base de données MedLine (1966-2000) et du domaine de la médecine complémentaire dans la Bibliothèque Cochrane (2000, volume 1) avec les mots clés essai contrôlé randomisé, essai clinique contrôlé, méthode en double aveugle, méthode en simple aveugle, essai clinique, humain, arthrose, arthrose, gonarthrose, genou, acupuncture, douleur.

Analyse des références citées dans les études identifiées à l’étape précédente.

Un examinateur (L.G.O.) a développé les stratégies de recherche pour MedLine et la bibliothèque Cochrane, et enregistré dans un fichier lisible par PC l’auteur, le titre, les mots-clés et le résumé de tous les articles identifiés. Plus tard, deux autres évaluateurs (A.F.I. et B.G.R.) ont analysé ces informations pour identifier les essais qui répondaient potentiellement à nos critères d’inclusion. Le texte intégral des articles qui rapportaient ces essais a été obtenu, et les mêmes examinateurs les ont vérifiés indépendamment par rapport à nos critères de sélection. La méthode du consensus a été utilisée pour résoudre les désaccords concernant l’inclusion dans l’échantillon final d’ECR, et un troisième examinateur (A.G.G.) a été consulté lorsqu’aucun consensus n’a été atteint.

Évaluation de la qualité méthodologique

La qualité méthodologique de chaque ECR a été évaluée indépendamment par deux examinateurs aveugles quant aux auteurs, aux affiliations et à la revue. Les informations sur les auteurs, les affiliations et la revue ont été masquées par une personne non impliquée dans l’examen réel des textes. Le consensus a été utilisé pour résoudre les désaccords, et lorsque le désaccord persistait, un troisième examinateur a été consulté.

La qualité méthodologique de chaque ECR a été évaluée à l’aide de la liste de contrôle recommandée dans les lignes directrices pour les examens systématiques du Groupe de révision de la Collaboration Cochrane. Nous n’avons utilisé que les dix caractéristiques faisant référence à la validité interne (critères B1, B2, C, E, F, G, H, I, L et n)10 (tableau 1).

Extraction de données

Deux examinateurs ont extrait des données pour les mesures des résultats primaires et secondaires. Nous avons également enregistré des données sur les caractéristiques de la population étudiée (durée de la douleur liée à l’arthrite, âge, sexe) et sur la technique d’acupuncture et les interventions de référence (type d’intervention, fréquence, intensité, durée et localisation).

Analyse des données

Pour toutes les études, nous avons évalué l’homogénéité, la description des méthodes et la présentation des résultats. Étant donné que les études différaient par la durée de la maladie, le type d’acupuncture utilisé et les indicateurs de résultats, l’analyse statistique avec des données regroupées a été jugée inappropriée, et nous avons choisi d’entreprendre un examen qualitatif visant à attribuer des niveaux de preuve de l’efficacité de l’acupuncture sur la base de la qualité méthodologique et des résultats des différentes études.

Niveau 1: preuves solides, fournies par des résultats cohérents dans plusieurs ECR de haute qualité.

Niveau 2: preuves modérées, fournies par des résultats cohérents dans un ECR de haute qualité et un ou plusieurs ECR de faible qualité.

Niveau 3: preuves limitées, fournies par des résultats cohérents dans un ou plusieurs ECR de faible qualité.

Niveau 4 : aucune preuve, si aucun ECR pertinent n’a été trouvé ou si les résultats des études étaient contradictoires.

Un ECR était considéré comme de haute qualité lorsque plus de cinq des 10 critères de validation étaient jugés positifs. La littérature a été jugée contradictoire lorsque la conclusion d’un indicateur de résultat spécifique a été jugée clairement positive dans certaines études, mais clairement négative dans d’autres, dans au moins un tiers des études.

Les résultats de chaque étude ont été évalués par des examinateurs aveugles comme positifs, neutres, négatifs ou peu clairs (si les résultats étaient mal présentés ou si une erreur significative avait été détectée dans la conception de l’étude).

Résultats

La recherche MedLine a permis d’identifier sept études potentiellement éligibles, 11-17 dont deux se sont avérées être le même rapport en Anglais11 et en danois.17 Deux autres études ont été exclues parce qu’elles étaient en allemand15 et en russe16, car aucun des examinateurs n’était capable de lire ces langues. Nous avons conclu que le résumé de l’étude allemande ne fournissait pas suffisamment de données pour décider s’il répondait à nos critères de sélection pour l’inclusion. Le résumé de l’étude russe indiquait que cet essai n’enquêtait pas uniquement sur l’arthrite du genou et nous avons donc jugé qu’elle ne répondait presque certainement pas à nos critères d’inclusion. Après avoir étudié les quatre articles restants, 11-14 les deux examinateurs ont convenu qu’ils étaient tous admissibles à l’inclusion.

La recherche dans le domaine de la médecine complémentaire de la Bibliothèque Cochrane a permis d’identifier deux études supplémentaires qui auraient pu convenir à l’inclusion.18,19 La lecture du texte intégral nous a conduit à exclure les deux études parce qu’elles ont étudié l’arthrite dans plusieurs autres endroits que le genou.

Aucune autre étude pouvant être incluse n’a été identifiée à partir des listes de référence des articles que nous avons examinés.

Les évaluateurs n’étaient pas d’accord sur 12 des 40 notes (30 %). Après la réunion de consensus, 9 points sont restés non résolus. Un troisième examinateur a décidé du résultat final sur la base des commentaires fournis par les deux examinateurs dissidents. Une seule étude s’est avérée de haute qualité, avec un score positif sur plus de 50% des éléments de la liste de contrôle. Le tableau 1 résume les résultats de l’évaluation méthodologique de la qualité de chaque ECR.

Les critères qui ont obtenu les pires scores étaient B1, B2, e et G, et nous concluons donc que les méthodes de randomisation n’ont pas été décrites de manière adéquate, que les fournisseurs de soins n’ont pas été aveuglés et que des informations insuffisantes ont été fournies sur la conformité au traitement.

Deux études comparaient l’acupuncture et les soins standards seuls.11,13 Une étude a comparé l’acupuncture et un placebo, 14 et un autre ECR a comparé les effets de l’acupuncture réelle et factice.12

Un seul des ECR spécifiait le cadre de l’étude (hôpital).14 L’accréditation ou la certification de l’acupuncteur n’a été rapportée que dans un seul ECR.12

Un seul des quatre ECR n’a pas noté la durée de la maladie.12 La taille des échantillons était petite, allant de 32 à 100 patients, et des informations de base sur l’âge et le sexe des participants ont été fournies dans les quatre études.

Chaque étude a utilisé des points d’acupuncture différents, et la durée et la fréquence du traitement différaient également d’une étude à l’autre. Dans deux études, les aiguilles ont été stimulées jusqu’à ce que la sensation de Teh Chi soit obtenue, 11, 13 et dans une étude, toute la longueur de l’aiguille a été insérée si l’effet de Teh Chi n’était pas atteint.12

Le tableau 2 résume les caractéristiques de chaque étude incluse dans la revue systématique. Après la synthèse des meilleures preuves, les résultats pour chaque type de comparaison ont été décrits ci-dessous:

L’acupuncture par rapport à l’absence de traitement

Nous avons identifié deux études qui comparaient l’acupuncture plus un traitement standard à un traitement standard seul.11,13 Les deux études ont révélé que le traitement combiné contrôlait la douleur significativement mieux que le traitement conventionnel. Un seul RCT était de haute qualité.13 Nous avons conclu qu’il existe des preuves modérées de l’efficacité du traitement par acupuncture par rapport à l’absence de traitement.

Acupuncture versus placebo ou acupuncture fictive

Nous avons identifié une étude qui comparait l’acupuncture au placebo,14 et une autre qui comparait l’efficacité de l’acupuncture réelle à celle de l’acupuncture fictive.12 La première étude était de mauvaise qualité et a montré que l’acupuncture améliorait les symptômes beaucoup plus que le placebo. Cette dernière étude était également de mauvaise qualité et les résultats n’ont montré aucune différence statistiquement significative entre l’acupuncture réelle et l’acupuncture fictive, bien que les résultats soient meilleurs avec l’acupuncture réelle. De cette étude, nous avons conclu qu’il n’y avait aucune preuve que l’acupuncture réelle était plus efficace que le placebo ou l’acupuncture fictive.

L’acupuncture par rapport au traitement conventionnel

Nous n’avons trouvé aucun ECR qui compare l’acupuncture et le traitement conventionnel, et n’avons aucune information qui nous permettrait de tirer des conclusions sur ces études.

Discussion

div>

Cet examen a porté sur quatre ECR. Le nombre de critères de validité internes jugés positifs dans notre évaluation de la qualité méthodologique était faible. Une seule étude a obtenu un score positif sur plus de 50% des critères et pourrait être considérée comme de haute qualité.13

Bien que nous aurions aimé inclure autant d’ECR que possible dans notre étude, nous avons sans doute omis certaines études pertinentes. Notre manque de connaissance de langues autres que l’anglais et l’espagnol nous a empêché d’analyser deux études qui auraient pu être incluses. De plus, le nombre de revues publiées dans des langues autres que l’anglais et couvertes par les bases de données MedLine et Cochrane Library est faible, ce qui aurait pu conduire à l’exclusion d’autres ECR importantes. Cela peut avoir biaisé notre examen, car il existe des preuves que l’omission d’études dans des langues autres que l’anglais peut modifier considérablement les résultats des examens systématiques.20-22 Dans les études futures, nous avons l’intention d’entreprendre un examen de tous les ECR situés quelle que soit la langue de publication. Nous avons également l’intention de consulter d’autres bases de données importantes telles que Embase, afin d’analyser autant d’ECR que possible.

La qualité méthodologique des ECR inclus dans le présent examen était plutôt médiocre. Nous avons défini la qualité méthodologique sur la base de critères de validité internes qui concernaient des caractéristiques de l’étude éventuellement liées à des biais de sélection, de performance, d’attrition et de détection. On peut supposer que l’inclusion d’ECR de mauvaise qualité dans notre examen a faussé nos résultats. Cependant, dans notre analyse des meilleures preuves, des preuves solides ne pourraient être fournies que par des ECR de haute qualité, un facteur qui exclut, dans une large mesure, cette source possible de biais. Même si les niveaux de preuve que nous avons établis étaient arbitraires, nous ne croyons pas qu’un système de notation différent aurait mené à des constatations différentes.

La décision d’utiliser l’analyse des meilleures preuves plutôt que la méta-analyse était basée sur l’hétérogénéité des ECR dans les caractéristiques cliniques: les études différaient largement par la durée de la maladie, le type d’acupuncture, la durée du suivi et les mesures des résultats. En raison de l’absence de consensus sur la meilleure façon d’évaluer la force des preuves, les niveaux de preuves que nous avons établis ici étaient arbitraires. Bien que cela nous semble peu probable, un système d’évaluation différent des niveaux de preuve aurait pu produire des résultats différents.

Les points d’insertion utilisés, la fréquence du traitement et la durée du traitement ont été décrits dans tous les ECR examinés ici; cependant, nous avons constaté que les protocoles de traitement différaient considérablement. Aucune des études n’a décrit l’adaptation du traitement à un individu particulier symptômes l’un des principes fondamentaux de la médecine traditionnelle chinoise. Dans deux des quatre ECR, l’apparition de l’effet Teh Chi n’était pas nécessaire dans le groupe de patients traités par acupuncture.12,14 Bien que cela n’ait pas été prouvé et qu’aucun consensus n’ait été atteint sur cette question, de nombreux acupuncteurs affirment que l’apparition de Teh Chi (sensation de tendresse, picotements, crampes, picotements, chaleur, irritation ou engourdissement au site d’insertion de l’aiguille et dans ses environs), avec ou sans manipulation des aiguilles, est nécessaire pour obtenir des effets thérapeutiques optimaux.

Une seule des quatre études a indiqué si l’acupuncteur était certifié ou autorisé,12 et aucune des études n’a noté le nombre d’années d’expérience des praticiens. Sans aucun doute, les différences de formation et d’expérience peuvent avoir réduit la qualité du traitement d’acupuncture, et peuvent donc avoir eu un effet défavorable sur les résultats.

L’un des avantages de l’acupuncture est la faible incidence des effets secondaires par rapport à d’autres interventions médicales. Trois des quatre études de la présente revue ont fait état d’effets secondaires: deux études n’ont trouvé aucun effet secondaire, 13, 14, tandis que la troisième étude a noté que les effets secondaires étaient négligeables.11

Les résultats de la présente revue systématique montrent qu’il existe des preuves modérées de l’efficacité de l’acupuncture lorsqu’elle est utilisée en plus du traitement conventionnel de la douleur due à l’arthrose du genou. Ce résultat peut s’expliquer par l’effet placebo marqué de l’acupuncture.

Aucun des ECR inclus dans la présente revue n’a été conçu de manière à fournir des preuves claires contre le puissant effet placebo de l’acupuncture dans le groupe témoin. De plus, la plupart des études présentaient de graves lacunes méthodologiques. Les futurs ECR devraient être conçus de manière à: a) comparer l’acupuncture réelle et l’acupuncture fictive ou toute autre technique simulant l’acupuncture; b) contrôler plus efficacement l’effet de la Teh Chi, c) utiliser des tailles d’échantillon appropriées; d) utiliser une allocation aléatoire en aveugle appropriée; e) évaluer les retraits et les abandons de manière appropriée avec une analyse de l’intention de traiter; f) utiliser des traitements valides et individualisés, et g) inclure un suivi à court et à long terme.