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Par Vinni Makin, MBBS, MD, FACE, et M. Cecilia Lansang, MD, MPH

La metformine améliore le contrôle glycémique sans avoir tendance à provoquer un gain de poids ou une perte de poids hypoglycémie. Il peut également avoir des avantages cardiovasculaires. La metformine est un agent peu coûteux qui doit être poursuivi, s’il est toléré, chez ceux qui ont besoin d’agents supplémentaires pour le contrôle glycémique. Il doit être envisagé chez tous les patients adultes atteints de diabète de type 2, avec d’éventuelles exceptions notées ci-dessous.

Qu’en est-il des effets rénaux?

Étant donné que la metformine est éliminée par voie rénale, elle a suscité des inquiétudes quant à la néphrotoxicité, en particulier l’acidose lactique, chez les patients présentant une insuffisance rénale. Mais les directives les plus récentes ont assoupli les critères d’utilisation de la metformine dans cette population de patients.

Étiquetage révisé

L’étiquetage de la Metformine,1 révisé en 2016, indique ce qui suit:

• Si le taux de filtration glomérulaire estimé (eGFR) est inférieur à 30 mL/min / 1,73 m2, la metformine est contre-indiquée
• Si l’eGFR est compris entre 30 et 45 mL/min / 1,73 m2, la metformine n’est pas recommandée
• Si le L’EGFR est inférieur à 45 mL / min / 1,73 m2 chez un patient prenant de la metformine, les risques et les avantages de la poursuite du traitement doivent être évalués, la posologie peut nécessiter un ajustement et la fonction rénale doit être surveillée plus fréquemment.1

Ces révisions de l’étiquetage étaient basées sur une revue systématique d’Inzucchi et al. 2 qui a trouvé la metformine n’est pas associée à une augmentation des taux d’acidose lactique chez les patients atteints d’insuffisance rénale légère à modérée. Par la suite, une étude observationnelle publiée en 2018 par Lazarus, et al. 3 a montré que la metformine augmente le risque d’acidose uniquement à des niveaux d’eGFR inférieurs à 30 mL / min / 1,73 m2. En outre, une revue Cochrane publiée en 2003 n’a trouvé aucun cas d’acidose lactique dans 347 essais avec 70 490 patients-années de traitement par la metformine.4

Les directives précédentes utilisaient des taux sériques de créatinine, la metformine étant contre-indiquée à des niveaux de 1,5 mg / DL ou plus chez les hommes et de 1,4 mg / DL chez les femmes, ou avec une clairance anormale de la créatinine. L’ADA et l’AACE utilisent maintenant l’eGFR5,6 au lieu du taux de créatinine sérique pour mesurer la fonction rénale, car il tient mieux compte de facteurs tels que l’âge, le sexe, la race et le poids du patient.

Malgré les preuves, la perception commune des patients est que la metformine est néphrotoxique, et il est important que les praticiens dissipent ce mythe lors des visites à la clinique.

Effets gastro-intestinaux

Les effets indésirables gastro-intestinaux de la Metformine tels que diarrhée, flatulences, nausées et vomissements constituent un obstacle à son utilisation. Le taux d’incidence réel de la diarrhée varie considérablement dans les essais randomisés et les études d’observation, et les effets gastro-intestinaux sont pires chez les patients naïfs de metformine, ainsi que chez ceux qui ont une gastrite chronique ou une infection à Helicobacter pylori.7

Nous avons constaté que le fait de commencer la metformine à faible dose et de la titrer sur plusieurs semaines augmente la tolérabilité. Nous commençons souvent les patients à 500 mg / jour et augmentons la posologie d’un comprimé de 500 mg toutes les une à deux semaines. En outre, nous avons remarqué que l’intolérance est plus probable chez les patients qui suivent un régime riche en glucides, mais il n’y a aucune preuve de haut niveau pour étayer cela, car les patients dans les essais cliniques subissent tous des conseils nutritionnels et sont donc plus susceptibles d’adhérer au régime pauvre en glucides.

De plus, la formulation à libération prolongée est plus tolérable que la formulation à libération immédiate et a une efficacité glycémique similaire. Il peut s’agir d’une option en tant que traitement de première intention ou pour les patients qui présentent des effets indésirables importants de la metformine à libération immédiate.8 Pour les patients sous formulation à libération immédiate, le prendre avec les repas aide à atténuer certains effets gastro-intestinaux, et cela doit être souligné à chaque visite.

Enfin, nous limitons la dose de metformine à 2 000 mg/jour, au lieu des 2 550 mg/jour autorisés sur l’étiquetage. Garber et al9 ont constaté que la dose plus faible fournit toujours l’efficacité clinique maximale.

Autres précautions

La metformine doit être évitée chez les patients présentant une insuffisance cardiaque aiguë ou instable en raison du risque accru d’acidose lactique.

Il doit également être évité chez les patients présentant une insuffisance hépatique, selon l’étiquetage. Mais cela reste controversé dans la pratique. Zhang et al10 ont montré que la poursuite de la metformine chez les patients atteints de diabète et de cirrhose diminue le risque de mortalité de 57% par rapport à ceux qui ont pris de la metformine.

Les mesures relatives à l’alimentation et au mode de vie doivent être soulignées à chaque visite. Wing et al11 ont montré que la restriction calorique indépendamment de la perte de poids est bénéfique pour le contrôle glycémique et la sensibilité à l’insuline chez les patients obèses diabétiques.

1. Glucophage (chlorhydrate de metformine) et Glucophage XR (à libération prolongée). La société est basée à Londres, au Royaume-Uni. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2018/020357s034 , 021202s018lbl.pdf. Consulté le 5 décembre 2018.
2. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuire DK. Metformine chez les patients atteints de diabète de type 2 et d’une maladie rénale: une revue systématique. JAMA. 2014;312(24):2668-2675.
3. Lazare B, Wu A, Shin JI, et al. Association de l’utilisation de la metformine avec le risque d’acidose lactique dans l’ensemble de la fonction rénale: une étude de cohorte communautaire. JAMA Intern Med. 2018;178(7):903-910.
4. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risque d’acidose lactique fatale et non mortelle avec l’utilisation de la metformine dans le diabète sucré de type 2. Cochrane Database Syst Rév. 2003; (2) : CD002967.
5. Association américaine du diabète. 8. Approches pharmacologiques du traitement glycémique: normes de soins médicaux dans le diabète – 2018. Soins du diabète. 2018; 41 (complément 1): S73-S85.
6. Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, et al. Déclaration de consensus de l’American Association of Clinical Endocrinologists et de l’American College of Endocrinology sur l’algorithme complet de gestion du diabète de type 2 – résumé 2018. Endocroissance. 2018;24(1):91-120.
7. Richy FF, Sabidó-Espin M, Guedes S, Corvino FA, Gottwald-Hostalek U. Incidence de l’acidose lactique chez les patients atteints de diabète de type 2 avec et sans insuffisance rénale traités par la metformine: une étude de cohorte rétrospective. Soins du diabète. 2014;37(8):2291-2295.
8. Collège américain de radiologie (ACR). Manuel sur les produits de contraste. Version 10.3. www.acr.org/Clinical-Resources/Contrast-Manual . Consulté le 5 décembre 2018.
9. Garber AJ, Duncan TG, Goodman AM, Mills DJ, Rohlf JL. Efficacité de la metformine dans le diabète de type II: résultats d’un essai dose-réponse en double aveugle contrôlé par placebo. Am J Med. 1997;103(6):491-497.
10. Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA, et al. La poursuite de l’utilisation de la metformine après un diagnostic de cirrhose améliore considérablement la survie des patients diabétiques. Hépatologie. 2014;60(6):2008-2016.
11. Aile RR, Blair EH, Bononi P, Marcus MD, Watanabe R, Bergman RN. La restriction calorique en soi est un facteur significatif d’amélioration du contrôle glycémique et de la sensibilité à l’insuline pendant la perte de poids chez les patients obèses atteints de NIDDM. Soins du diabète. 1994;17(1):30-36.