Tracey Q. Davidoff, MD, FACP, FCUCM

Message urgent: Les conditions médicales et psychiatriques sous-jacentes peuvent brouiller le jugement et entraîner des erreurs cognitives, pouvant entraîner des erreurs médicales potentiellement graves.1

Présentation du cas

Une femme de 31 ans ayant des antécédents médicaux importants pour la fibromyalgie, les migraines, le trouble bipolaire et l’anxiété présente 2 heures de spasmes bilatéraux sévères du cou, des douleurs à l’épaule et au bras gauche et des douleurs thoraciques qui ont commencé peu de temps après la prise d’une nouvelle ordonnance pour l’olanzapine. Elle a également une aggravation de son anxiété chronique et rapporte des symptômes similaires liés à sa fibromyalgie dans le passé. Elle demande du kétorolac car cela a fonctionné pour elle dans le passé.

En plus:

• PMH: Négatif
• PSH: Négatif
• FH: Négatif
• SH: Elle nie la consommation de drogues

L’infirmière déclare que le patient est un « voyageur fréquent” et vous suggère de consulter les visites précédentes avant de prendre une décision sur la prise en charge et la disposition. L’examen du DME indique que le patient a eu plusieurs visites pour des douleurs au cou, au dos, à l’épaule et aux articulations, toujours avec une superposition d’anxiété et soulagé avec du kétorolac.

Physique

Signes vitaux

*Pouls: 65 bpm

* BP: 125/72

· RR: 18

· Saturation en oxygène à 99% dans l’air ambiant

Général

· Agité et anxieux

· Difficulté à rester immobile

· Difficulté à se concentrer sur l’histoire et le physique

Cou

· Sensible à la palpation musculaire au-dessus du cou, du haut du dos et des épaules

Poitrine

· Sensible à la paroi thoracique, la patiente se plaint que les sondes ECG la blessent et reproduisent sa douleur

Poumons

· Clair à l’auscultation

Coeur

· Rythme et rythme réguliers

· Aucun murmure ou galop entendu

Abdomen

· Extrémités douces et non tendres

· Ton symétrique, normal, normal amplitude de mouvement

Neurologique·* Alerte éveillée et orientée

· Examen moteur non focal

ECG: Voir Figure 1. L’ECG est interprété comme un rythme sinusal normal avec des ondes Q inférieures et des changements de ST (dérivations II, III, aVF) concernant l’ischémie inférolatérale.

Discussion

Le diagnostic différentiel comprend l’ischémie myocardique, les effets de la cocaïne, la variante normale, les antécédents d’infarctus, la myocardite et la cardiomyopathie takotsubo. Le score CARDIAQUE (H = antécédents, E = ECG, A = âge, R = facteurs de risque, T = troponine) est un moyen rapide et simple de stratifier les patients présentant des douleurs thoraciques pour le syndrome coronarien aigu, avec un score faible (0─3) rendant le risque d’un événement cardiaque indésirable majeur (MACE) très improbable.2

Bien que tentant à utiliser, nous n’avons pas de résultat de troponine; il est à noter que le score ne doit pas être utilisé avec les résultats de l’ECG d’ischémie aiguë.

Le patient nie la consommation de drogue, mais même si de la cocaïne est présente, cela peut toujours indiquer une ischémie due à une vasoconstriction et à une agrégation plaquettaire accrue. Sans un ECG précédent, nous ne pouvons pas supposer une variante normale et devrons supposer qu’il y a une ischémie aiguë.

Les ondes Q peuvent indiquer un infarctus antérieur.

La myocardite est un diagnostic difficile, car les symptômes initiaux peuvent être subtils, parfois accompagnés de douleurs thoraciques isolées et de tachycardie. La cardiomyopathie de Takotsubo (syndrome du cœur brisé ou cardiomyopathie de stress) est une cardiomyopathie qui survient en l’absence de cardiopathie athérosclérotique.3 L’apparition survient fréquemment lors de périodes de stress émotionnel extrême, telles que le décès d’un proche parent, une crise financière ou une fracture osseuse. La maladie imite l’IM, mais les artères coronaires ne présentent aucune occlusion. La poussée de catécholamine est la cause suspectée de ce trouble. Les patients sont sujets aux mêmes complications que tout autre patient souffrant d’infarctus du myocarde.

Résultat

Malgré les antécédents de fibromyalgie et les symptômes d’anxiété du patient, l’ECG était très préoccupant pour l’ischémie; cependant, le patient n’était pas disposé à rester et s’est déconnecté contre avis médical (après discussion et documentation appropriées).

Deux jours plus tard, elle s’est rendue chez son médecin de soins primaires avec les mêmes plaintes, en mettant l’accent sur la douleur au cou et à l’épaule. Curieusement, elle n’a pas mentionné la douleur thoracique. Le fournisseur de soins primaires n’a apparemment pas regardé la visite précédente ni l’ECG et a rassuré la patiente en lui disant qu’elle irait bien avec le repos et ses médicaments habituels. Elle a été retrouvée morte chez elle plus tard dans la journée.

Le patient a subi une autopsie, qui a révélé une rupture du ventricule gauche avec un épanchement péricardique hémorragique. La microscopie sur le myocarde était compatible avec des modifications inflammatoires dues à une myocardite. Les artères coronaires étaient propres. Il a été découvert plus tard que le patient avait une infection des voies respiratoires supérieures quelques semaines auparavant, ce qui, selon le pathologiste, pourrait avoir été la cause de la myocardite.

Myocardite

Les caractéristiques cliniques de la myocardite peuvent inclure des douleurs thoraciques, des palpitations, un essoufflement et de la fatigue, mais il s’agit d’un diagnostic difficile car ces résultats peuvent être subtils. Les patients peuvent présenter une tachycardie, une hypotension, des signes d’insuffisance cardiaque manifeste, une cardiomégalie, un bloc cardiaque, une arythmie et une mort cardiaque subite.4

Les causes les plus courantes de myocardite comprennent l’infection virale, l’infection bactérienne, la maladie de Lyme, les cardiotoxines, la cocaïne, les réactions d’hypersensibilité et les maladies inflammatoires systémiques.5

Les marqueurs de l’inflammation tels que la VS et la CRP sont généralement élevés, tout comme la troponine. L’échocardiogramme révélera un dysfonctionnement myocardique focal ou global et une fraction d’éjection réduite. Un épanchement péricardique peut être présent.

Bien que pas toujours nécessaire, une biopsie endomyocardique peut être nécessaire pour établir le diagnostic. Le pronostic dépend de la gravité de la maladie et de la cause sous-jacente. La transplantation peut sauver des vies.

Débrief

Ce patient était un visiteur fréquent des soins d’urgence. Elle avait présenté plusieurs fois des symptômes similaires, ce qui avait amené le fournisseur et le patient à croire que ses symptômes étaient liés à une poussée de fibromyalgie. Les symptômes sus-jacents du trouble bipolaire et de l’anxiété, ainsi que les antécédents de l’initiation récente de l’olanzapine, ont encore compliqué le processus diagnostique.

Il aurait été très facile de rejeter ses symptômes en fonction de ses visites précédentes, de la fibromyalgie, de l’olanzapine ou de son anxiété. Ce type d’erreur cognitive constitue une erreur de probabilité postérieure, ou le biais de « l’histoire se répète”.1 Dans cette erreur, le personnel des soins d’urgence ou du service des urgences (ainsi que le patient) peut estimer la probabilité de maladie, en l’occurrence une poussée de fibromyalgie, sur la base des visites et du diagnostic précédents.

Le clinicien avisé doit évaluer chaque visite comme une entité distincte afin que la pathologie sous-jacente grave ne soit pas oubliée. Les antécédents médicaux doivent être utilisés comme un outil pour aider à la prise de décision, mais pas pour la guider. Par exemple, les patients souffrant de migraines peuvent toujours être sensibles à une hémorragie sous-arachnoïdienne et doivent être soigneusement évalués pour d’autres causes de maux de tête potentiellement plus graves à chaque visite.

Dans ce cas, si ce fournisseur avait diagnostiqué au patient des symptômes de fibromyalgie ou d’anxiété et n’avait pas commandé d’ECG, il aurait manqué une affection grave mettant sa vie en danger. Malheureusement, l’identification de l’ECG anormal n’a pas amélioré le résultat dans ce cas.

1. Croskerry P. Atteindre la qualité dans la prise de décision clinique: stratégies cognitives et détection des biais. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184-1204.
2. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, et al. Une validation prospective du score CARDIAQUE pour les patients souffrant de douleurs thoraciques au service des urgences. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158.
3. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Ballonnement apical ventriculaire gauche transitoire sans sténose de l’artère coronaire: un nouveau syndrome cardiaque imitant un infarctus aigu du myocarde. Angine de poitrine – Enquêtes sur l’infarctus du myocarde au Japon. Je Suis Coll Cardiol. 2001;38(1):11-18.
4. Blauwet LA, Cooper LT. Myocardite. Prog Cardiovasc Dis. 2010;52(4):274-288.
5. Caforio AL, Pankuweit S, Arbustini E, et al. État actuel des connaissances sur l’étiologie, le diagnostic, la prise en charge et le traitement de la myocardite: déclaration de position du Groupe de travail de la Société européenne de Cardiologie sur les maladies myocardiques et Péricardiques. Cœur Eur J. 2013; 34 (33): 2636-2648.

Tracey Caille Davidoff, MD

Clinique Principal Instructeur à Rochester Régional de la Santé/Soins Immédiats, Membre du comité de Rédaction pour le Journal de la Médecine de Soins d’Urgence