La scène :

Les rondes se poursuivent. L’équipe arrive à la chambre du patient sur une flottille d’ordinateurs.

« Regarde ce pO2 », se lamente quelqu’un en blouse blanche. « Comment va la radiographie thoracique? »

« Mauvais », répond un autre. Ils se rassemblent tous pour regarder. En effet, une partie du poumon gauche du patient est blanchie par des infiltrats.

« Eh bien, remarque le stagiaire, devrions-nous bron le broncher ?”

Il y a une pause. Puis les participants haussent les épaules.  » Meh. »

Un résumé incisif. Déballons-le.

Bronchoscopie pour aspirer le pus

Le concept est sain. Les exsudats pulmonaires mucoïdes funky, qu’ils soient infectieux (c’est-à—dire la pneumonie) ou non infectieux (sécrétions abondantes pour une raison quelconque – qui ont l’habitude de s’infecter si on les laisse habiter) doivent sortir des poumons. C’est à la fois parce qu’ils altèrent l’échange d’oxygène en créant des régions de shunt, et parce qu’ils peuvent induire ou prolonger la pneumonie si le « contrôle de la source” n’est pas obtenu en désolidarisant le film thoracique.

À cette fin, nous accordons que le passage d’un cathéter d’aspiration dans le tube endotrachéal, ou même par le nez chez le patient non intubé (à leur grande consternation), est une intervention louable. La physiothérapie thoracique, où les patients sont frappés, pilonnés et tournés pour desserrer les sécrétions, en vaut probablement la chandelle. (Peut-être plus sur le sujet intéressant de la poitrine PT une autre fois.) Une fois extubés, nous encourageons et insistons pour que les patients effectuent des schémas épuisants de respiration profonde, de spirométrie incitative, de tooting sur des valves de flottement et, surtout, de la simple opportunité de cracher leur crud. En bref, la toilette pulmonaire (ou hygiène pulmonaire) est une pierre angulaire simple, non glamour, mais essentielle pour améliorer la fonction pulmonaire et prévenir les complications.

Mais si nous approuvons le passage aveugle d’un cathéter dans les voies respiratoires pour aspirer le mucus, pourquoi ne pas le faire monter d’un cran en le faisant sous guidage et visualisation? C’est-à-dire en poussant un bronchoscope flexible, en trouvant les déchets et en les aspirant directement?

Cela a du sens, et cela a du sens depuis que le bronchoscope flexible est devenu l’attirail standard des soins intensifs. (Avec la seule bronchoscopie rigide, les petites voies respiratoires étaient généralement inaccessibles, et l’ensemble de l’entreprise était généralement plus difficile et traumatisante.) Depuis les années 1970 (1, 2), les intensivistes et le personnel de maison impatient aspirent du pus pour réexpliquer les poumons. Mais ça marche ?

Pourquoi cela pourrait-il ne pas fonctionner? L’argument le plus évident est que le mucus et la crud protéinée ne sont pas présents dans les voies respiratoires parce qu’ils sont tombés à l’arrière d’un camion de navets, ou parce que quelqu’un l’a remporté lors d’un tirage au sort. Il est généré par une cause sous-jacente, qu’il s’agisse d’une pneumonie bactérienne, d’un traumatisme pulmonaire direct, d’un état de SIRS extrapulmonaire ou simplement d’une mauvaise clairance pulmonaire. Quoi qu’il en soit, aucun de ces mécanismes n’est éliminé par bronchoscopie. Par conséquent, bien que le pus puisse vous sucer, il est probable qu’il reviendra. C’est comme traiter les saignements en essuyant le sang.

Cela dit, des soins symptomatiques sont parfois appropriés pour garder un patient sur une mer lisse pendant que la pathologie sous-jacente est traitée. (Après tout, la ventilation mécanique ne « traite généralement pas non plus le problème sous-jacent”.)

Nous nous trouvons donc dans un état d’équilibre. Des sources faisant autorité (Irwin et Rippe 2011, Parrillo et Dellinger 2013, Dr. UpToDate) donnent les faits et « enseignent la controverse », refusant de donner une recommandation sur cette pratique. La Society of Critical Care Medicine, l’American College of Chest Physicians et l’Eastern Association for the Surgery of Trauma n’ont aucun commentaire à ce sujet.

Que savons-nous ?

Les preuves

Les données sont — comme un végétarien vivant dans le Sud profond — plutôt minces.

Le seul ECR a été réalisé par Marini et al. en 1979 (oui, il y a près de 40 ans; une quantité alarmante de la littérature pertinente date des années 70). Ils ont inscrit 31 patients de leur unité de soins intensifs avec une atélectasie lobaire, en les randomisant pour recevoir soit des manœuvres de PT thoracique seules, soit une PT thoracique plus une bronchoscopie. Dans les deux groupes, à peu près le même nombre de patients — environ 38% — ont réexpliqué leur poumon atélectatique après le traitement. De même, aux suivis de 24 et 48 heures, il n’y avait aucune différence d’atélectasie. Ils ont même croisé le groupe non bronch pour recevoir une bronchoscopie retardée s’ils ne s’étaient pas améliorés à 24 heures, avec un effet plutôt minime (seulement 11% avaient un résultat thérapeutique).

Notamment, l’étude Marini a également révélé que la présence de bronchogrammes aériens dans la zone de l’atélectasie — suggérant que les voies respiratoires plus grandes étaient ouvertes et que l’obstruction était plus distale — était prédictive d’un délai de résolution plus long. C’est probablement parce qu’il est plus difficile de se débarrasser de la crud distale diffuse qu’un gros bouchon de mucus proximal. On se demande si cette distinction pourrait aider à guider la bronchoscopie, mais Marini a effectivement examiné cette question (bien qu’avec une analyse de sous-groupe sous-alimentée), constatant que l’absence de bronchogrammes aériens prédisait un résultat thérapeutique de la bronchoscopie but mais prédisait également une résolution réussie avec une PT thoracique seule, sans bénéfice supplémentaire du bronch même dans ce sous-groupe.

Clairement, la plupart des atélectasies ne sont pas dues à un bouchon muqueux proximal avec des voies respiratoires claires au-delà, attendant juste d’être ventilées; souvent, le problème est distal dans l’arbre pulmonaire, impliquant des exsudats liquides et diffus, une expansion de la paroi thoracique et du diaphragme et d’autres facteurs. Et il semble que peu importe la façon dont nous les gérons, le colmatage distal diffus prend simplement plus de temps à résoudre que plus d’obstructions proximales.

Weinstein et coll. (1977) ont approfondi cette question, en examinant spécifiquement 43 bronchoscopies qui effectuaient un lavage des voies respiratoires distales lorsqu’il n’y avait pas d’obstruction muqueuse proximale notée. (Ils rapportent – et semblaient plutôt apprécier – la récupération de sédiments jonchés, contenant parfois « de petits bouchons muqueux ou des moulages des petites voies respiratoires. ») Malgré une certaine aggravation initiale de l’oxygénation post-bronch, plus de la moitié de leurs patients ont montré des améliorations à la fois de la pO2 et de l’observance après 7 à 12 heures. Bien sûr, de nombreux patients ont des améliorations au cours d’une journée, donc sans groupe témoin, il est difficile d’en faire une grande partie; de plus, le pO2 et la compliance statique ne sont pas exactement des résultats axés sur le patient.

De nombreuses séries de cas non contrôlés des années 1970 et 1980 rapportent des résultats similaires. Snow et coll. examen prospectif de 67 cas de bronches d’une SICU, réalisés pour diverses indications (principalement collapsus lobaire et aspiration suspectée). Dans leur cohorte, 58% ont eu une amélioration radiographique globale; en général, ils ont trouvé plus d’avantages pour les patients présentant une atélectasie complètement lobaire que pour les infiltrats plus petits ou un collapsus. (Cela étant dit, il n’y avait en fait aucune différence significative dans le gradient A-a post-bronch entre les deux groupes.) Wanner et al (1973) ont décrit 37 cas similaires, dont 79 % présentaient une amélioration clinique et 85 % une amélioration radiologique. Lindholm et coll. (1974) ont décrit 53 cas, avec des améliorations radiographiques dans 67 % des cas. Barrett (1978) a signalé un grand nombre de cas et, dans  » tous les cas ”, l’aspiration a entraîné une amélioration radiographique et une meilleure oxygénation.

Pour en savoir plus: Kreider et al (2003) et Jelic et al (2008), les deux revues les plus récentes sur ce sujet.

Conclusions

Cette littérature un peu moins satisfaisante a conduit à la situation actuelle, où la bronchoscopie pour les toilettes pulmonaires est réalisée en grande partie en fonction de la formation personnelle et des préférences du fournisseur, peut-être influencée dans de nombreux cas par des considérations ignobles comme le temps disponible pendant le quart de travail, combien le personnel de la maison veut pratiquer la bronchoscopie et qui pourrait être en mesure de facturer.

Mon point à retenir des données disponibles est ceci:

1. La bronchoscopie bon gré mal gré pour toutes les personnes atteintes d’infiltrats pulmonaires peut améliorer leur oxygénation, mais n’en vaut probablement pas la peine.
2. La bronchoscopie chez les patients que vous soupçonnez (c’est-à-dire selon des critères radiographiques) d’avoir un bouchon muqueux proximal a une chance raisonnable d’ouvrir la partie atélectatique du poumon. Si leur atélectasie a créé une hypoxémie intraitable, cela devrait probablement être fait. Cependant, l’effet peut ne pas durer et, en tout cas, ne pas être meilleur que d’autres manœuvres d’hygiène pulmonaire (PT thoracique, etc.); il n’y a aucune preuve claire que la bronchoscopie profitera finalement à quiconque.
3. En général, l’atélectasie est une maladie très large et hétérogène, et les patients qui la vivent sont très différents. Demander globalement si la bronchoscopie pour les toilettes pulmonaires est bonne ou mauvaise est probablement une question stupide. La limiter à une « bronchoscopie pour une atélectasie à grande échelle, comme un poumon ou un lobe entier” est une meilleure question, mais peut encore être trop large. Nous devrions plutôt nous demander « qu’est-ce que nous espérons réaliser par bronchoscopie aujourd’hui chez ce patient particulier, et quels sont les risques?”Par exemple, si votre espoir le plus réaliste est de réduire la FiO2 du patient.6 à.4 dans les prochaines heures, cela pourrait être réalisable. Cependant, cela peut ou non valoir la peine, même si la plupart des gens le considéreraient comme un résultat thérapeutique.
4. Ainsi, dans des cas individuels, effectuer une procédure assez sûre pour effectuer une amélioration raisonnable (si peut-être transitoire) de l’oxygénation et de la réduction de la charge biologique pourrait avoir du sens. Dans d’autres cas — peut—être dans la plupart – ce n’est pas le cas.