La constipation se définit par une fréquence de défécation réduite (≤3/ semaine; constipation sévère ≤2 selles par mois) ou des selles dures, difficiles à passer et souvent accompagnées d’une sensation de défécation incomplète.

Causes

1) Constipation idiopathique (sans maladie organique, c’est le type le plus courant, représente > 90% des cas). Cette catégorie comprend le syndrome du côlon irritable (forme avec constipation) et la constipation fonctionnelle. Dans les deux types, un transit intestinal lent (inertie du côlon) et / ou des troubles de la défécation fonctionnelle (force propulsive insuffisante ou défécation dysinergique) peuvent survenir.

2) Maladies du côlon: diverticules, cancer et autres néoplasmes, sténose au cours d’inflammations de différents types (maladie de Crohn, colite ischémique, tuberculose, maladie diverticulaire), hernie, volvulus.

3) Maladies de l’anus et du rectum: sténose anale, cancer, hémorroïdes, fissure anale, prolapsus rectal.

4) Médicaments : analgésiques (opioïdes, AINS), anticholinergiques, antidépresseurs (par ex. amitriptyline), antiépileptiques (par ex. carbamazépine), des antiparkinsoniens (à activité dopaminergique), des médicaments contenant du calcium ou de l’aluminium, des préparations de fer, des antihypertenseurs (β-bloquants, calcio-antagonistes, diurétiques, clonidine), des antagonistes des récepteurs 5-HT3, des contraceptifs oraux; l’abus de laxatifs peut également provoquer ou augmenter la constipation.

5) Maladies du bassin mineur: tumeurs de l’ovaire et de l’utérus, endométriose.

6) Maladies du système nerveux périphérique : Maladie de Hirschsprung, maladie de Chagas, neuropathie autonome (p.ex. diabétique), pseudoobstruction intestinale.

7) Maladies du SNC: maladies du cerveau vasculaire, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, lésion cérébrale post-traumatique ou de la moelle épinière, tumeurs de la colonne vertébrale.

8) Maladies des glandes endocrines et métaboliques: diabète, hypothyroïdie, hypopituitarisme, phéochromocytome, porphyrie, urémie, hyperparathyroïdie, hypercalcémie, hypokaliémie.

9) Grossesse.

10) Maladies psychiques: dépression, anorexie mentale.

11) Maladies du tissu conjonctif: sclérose systémique, dermatomyosite.

Diagnostic

Si la constipation est un symptôme récent, elle nécessite une surveillance diagnostique spéciale.

1. Anamnèse et examen physique: déterminer la fréquence de la défécation, l’apparition des selles, le temps d’évolution de la constipation, les problèmes liés à la défécation (l’absence du réflexe de défécation et le besoin soudain de déféquer surviennent plus fréquemment dans la constipation idiopathique et avec un transit lent; les selles sont en forme de morceaux durs séparés, comme des noix, ou comme une saucisse composée de fragments. Dans les troubles de la défécation sont les plaintes les plus fréquentes concernant la défécation avec effort, la sensation de défécation incomplète ou la nécessité du manuel d’aide pour l’extraction des matières fécales), la présence de symptômes d’accompagnement (par exemple fièvre, sang dans les selles, douleurs abdominales, vomissements), les maladies, antérieures et actuelles, les médicaments pris; évaluer l’état mental; la présence de manifestations de maladies des glandes endocrines et du système nerveux qui provoquent la constipation. Il est nécessaire d’effectuer un examen rectal avec évaluation du tonus du sphincter anal (également lors d’un effort de défécation; dans les troubles de la défécation fonctionnelle, les selles s’accumulent dans le rectum), présence de fissures et d’ulcères, d’hémorroïdes et de prolapsus rectal. Signes avant-coureurs qui augmentent la probabilité d’une cause organique: fièvre, diminution de la masse corporelle (pas d’intention de perdre du poids), présence de sang dans les fèces (visible macroscopiquement ou occulte), anémie, modifications lors de l’examen physique (par exemple. tumeur abdominale, lésions dans la région périanale ou masse palpable à l’examen rectal), douleurs abdominales qui réveillent le patient la nuit, antécédents familiaux de cancer du côlon ou de maladie inflammatoire de l’intestin.

2. Investigations

1) analyses sanguines: numération formule sanguine, parfois aussi concentrations sériques de glucose, calcium et TSH, potassium

2) sang occulte fécal

3) tests endoscopiques et radiologiques du côlon: la coloscopie est essentielle chez les personnes > 50 ans, ou plus tôt s’il y a des antécédents familiaux de cancer du côlon ou lorsqu’il y a des signes de compagnons d’alarme, afin d’effectuer une détection précoce du cancer du côlon

4) biopsie du rectum: en cas de suspicion de maladie de Hirschsprung.

Des tests fonctionnels du côlon et de l’anus (manométrie, défécographie, test du temps de transit avec marqueurs) sont indiqués chez les patients présentant une constipation idiopathique persistante qui ne répond pas au traitement standard (→ci-dessous), généralement causée par des troubles de la défécation fonctionnelle ou par inertie du côlon.

3. Critères diagnostiques de la constipation fonctionnelle

Apparition de la constipation ≥6 mois, maintenue de manière persistante au cours des 3 derniers mois et au cours de laquelle ≥2 des symptômes suivants apparaissent:

1) effort accru (ténesme) dans >25% des selles

2) les selles sont grumeuses ou dures dans >25% des selles

3) sensation de défécation incomplète dans >25% des défécations

4) une sensation d’obstruction de l’anus ou du rectum >25% des selles

5) besoin du manuel d’aide dans vos selles (retrait manuel des selles, levage du plancher pelvien) en >25 % des selles

6) < 3 défécations autonomes par semaine.

De plus, des selles molles se produisent rarement (si des laxatifs ne sont pas administrés) et les critères du syndrome du côlon irritable ne sont pas remplis (→chapitre 4.17).

Traitement

Traitement causal dans chaque cas, si possible. Si des masses fécales s’accumulent dans le rectum → il est d’abord essentiel de nettoyer le rectum à l’aide de lavements au phosphate VR ou de macrogols, envisager une extraction manuelle (sous sédation).

1. Traitement non pharmacologique (la première étape du traitement)

1) Régime alimentaire: augmenter la quantité de fibres alimentaires à 20-30 g / j en plusieurs doses quotidiennes sous forme, par exemple, de son de blé (3-4 cuillères = 15-20 g), de céréales (8 dag = 5 g) ou de fruits (3 pommes ou 5 bananes ou 2 oranges = 5 g): la principale méthode de traitement de la constipation fonctionnelle joue un rôle auxiliaire dans la constipation avec transit intestinal lent. Recommander une augmentation de la quantité de liquides ingérés. En cas d’intolérance aux fibres (météorisme, borborigmes, flatulences, inconfort, crampes abdominales) → diminuez la dose quotidienne ou utilisez d’autres substances hydrophiles qui augmentent le volume des selles (par exemple, préparations de plantain de sable) ou laxatifs osmotiques → plus tard. Ne pas utiliser dans la défécation dysinergique (augmente les symptômes) et dans le mégacôlon.

2) Changement de style de vie: recommander une activité physique systématique et des tentatives régulières de défécation sans hâte, pendant 15-20 min, sans pousser fort, toujours le matin après le petit déjeuner. Le patient ne doit pas différer les selles. Chez les patients hospitalisés et les soins palliatifs, changez le coin pour une chaise avec toilettes intégrées.

3) Arrêtez tous les médicaments pouvant causer de la constipation (si possible).

4) Entraînement à la défécation (biofeedback): c’est la principale méthode de traitement des troubles de la défécation fonctionnelle.

2. Traitement pharmacologique: utilisez-le en plus en cas d’inefficacité des méthodes non pharmacologiques. Commencez par des médicaments osmotiques ou des stimulants. Ajustez le type de médicament (→Tableau 19-1) et la dose individuellement, en utilisant la méthode d’essai et d’erreur. Si l’effet n’est pas satisfaisant après la monothérapie, la combinaison de 2 médicaments de différents groupes est généralement utile. Poursuivre le traitement pendant 2-3 mois et en cas d’inefficacité demander des tests fonctionnels du côlon → ci-dessus. Dans la défécation dysinergique, recommander la prise de médicaments osmotiques (par exemple glycérol ou macrogols) et l’administration de lavements sur une base régulière pour nettoyer le rectum des fèces retenues (les médicaments qui augmentent le volume de fèces et les stimulants augmentent les symptômes). Chez les patients atteints de tumeurs malignes, n’utilisez pas de médicaments qui augmentent le volume de matières fécales. Dans la constipation induite par les opioïdes, recommander des stimulants et des médicaments osmotiques, et dans les cas résistants pendant le traitement à la morphine, envisager de passer à un autre opioïde, qui produit moins fréquemment de la constipation (tramadol, fentanyl, méthadone, buprénorphine). Par rapport aux autres opioïdes, la combinaison d’oxycodone et de naloxone (dans un rapport de 2: 1 sous forme de comprimés à libération contrôlée) a un effet beaucoup moins négatif sur l’activité intestinale. Il ne provoque pas de symptômes de sevrage aux opioïdes et peut être utilisé comme analgésique chez les patients présentant un risque important de constipation. Les lavements répétés (phosphate, éventuellement 100-200 ml de solution saline à 0,9%) sont utilisés dans la constipation de longue évolution, résistante au traitement pharmacologique ou en cas d’intolérance aux laxatifs oraux. Le prucalopride, un agoniste sélectif des récepteurs 5-HT4, à une dose de 2 mg / j, a montré de bons résultats dans la constipation fonctionnelle.

Dessus de table