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Concepts de santé, de bien-être et de maladie, et étiologie de la maladie : Section 3. Concepts de santé et de bien-être

Cette section couvre :

1. Définir la santé et le bien-être

2. Santé mentale et bien-être

1. Définition de la santé et du bien-être

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la santé comme  » un état de bien-être physique, mental et social complet et non pas simplement l’absence de maladie ou d’infirmité  » (OMS, 1948). Cela est conforme au modèle biopsychosocial de la santé, qui tient compte des facteurs physiologiques, psychologiques et sociaux de la santé et de la maladie, ainsi que des interactions entre ces facteurs. Il diffère du modèle médical traditionnel, qui définit la santé comme l’absence de maladie ou de maladie et met l’accent sur le rôle du diagnostic et de l’intervention cliniques. La définition de l’OMS lie explicitement la santé au bien-être et conceptualise la santé comme un droit humain nécessitant des ressources physiques et sociales pour être atteint et maintenu. Le « bien-être » fait référence à un état positif plutôt qu’à un état neutre, qui définit la santé comme une aspiration positive. Cette définition a été adaptée par la charte d’Ottawa de 1986, qui décrit la santé comme  » une ressource pour la vie quotidienne et non l’objet de la vie « ’ De ce point de vue, la santé est un moyen de bien vivre, ce qui met en évidence le lien entre santé et participation à la société.

Une critique majeure de cette vision de la santé est qu’elle est irréaliste, car elle « laisse la plupart d’entre nous en mauvaise santé la plupart du temps » (Smith, 2008); peu de personnes, voire aucune, auront un bien-être physique, mental et social complet tout le temps, ce qui peut rendre cette approche inutile et contre-productive (voir Godlee, 2011). Il ne tient pas compte non seulement des épisodes temporaires de mauvaise santé, mais aussi du nombre croissant de personnes vivant avec des maladies chroniques et des handicaps. En outre, on pourrait soutenir que le fait de se concentrer sur la santé « complète » comme objectif contribue à la surmédicalisation de la société en pathologisant des états de santé sous-optimaux (voir sections 7 & 8).

Huber et coll. (2011) ont proposé une nouvelle définition de la santé en tant que « capacité d’adaptation et d’autogestion », qui inclut la capacité des personnes à s’adapter à leur situation en tant que clé de la santé. Il reconnaît également l’élément subjectif de la santé; ce que la santé et le bien-être signifient différera d’une personne à l’autre, en fonction du contexte et de ses besoins. Cela est considéré par beaucoup comme une limitation des définitions plus larges de la santé, au motif que le bien-être n’est ni objectif ni mesurable; cela est discuté plus en détail ci-dessous (santé mentale et bien-être). Une autre limite de cette approche est qu’elle est très individualiste et ne tient guère compte des déterminants plus larges de la santé (voir la section 9). La responsabilité en matière de santé est considérée comme individuelle plutôt que collective, avec peu de possibilités de la promouvoir en tant que droit de l’homme.

2. Santé mentale et bien-être

L’élargissement des définitions de la santé a contribué à une meilleure compréhension de la dimension mentale de la santé et du bien-être, et à une reconnaissance accrue de la santé mentale publique comme faisant partie intégrante de la santé publique. Depuis la publication de la stratégie gouvernementale Pas de santé sans santé mentale en 2011, le NHS Angleterre s’efforce d’assurer la parité d’estime entre la santé physique et la santé mentale – en d’autres termes, en veillant à ce que la santé mentale soit reconnue comme tout aussi importante pour la santé physique dans le développement, la prestation et la fourniture de services de santé et de soins sociaux. La politique publique de santé mentale vise à améliorer la santé mentale et le bien-être de la population, à prévenir l’apparition de la détresse mentale et émotionnelle et à accroître la résilience.

Définir le bien-être est essentiel pour discuter et conceptualiser la santé mentale et la santé mentale publique, avec de nombreux débats et quelques controverses ces dernières années. Le bien-être se situe en dehors du modèle médical de santé car sa présence ou son absence n’est pas un diagnostic. Il est largement admis que le bien-être subjectif varie considérablement d’un individu à l’autre, tout comme les facteurs qui y contribuent. Cela ne signifie pas pour autant qu’il ne peut être défini ou mesuré, et des progrès considérables ont été réalisés dans ce domaine. Ceci est discuté dans le rapport 2016 Une meilleure santé mentale pour tous publié par la Faculté de Santé Publique et la Fondation pour la santé mentale. Le rapport expose le point de vue de la santé publique sur la santé mentale publique et met en évidence des exemples de bonnes pratiques pour améliorer le bien-être des populations locales.

La définition du bien-être mental de la FPH est synonyme de la définition holistique et positive de la santé de l’OMS et de l’approche de la psychologie positive préconisée par Seligman (2000). La psychologie positive reflète le principe fondamental de la santé publique qui consiste à protéger et à améliorer la santé, en mettant l’accent sur le bien-être des personnes plutôt que sur le traitement de la maladie. Plus récemment, Seligman (2011) a introduit le modèle PERMA de l’épanouissement, qui comporte cinq éléments fondamentaux du bien-être psychologique: les émotions positives, l’engagement, les relations, le sens et l’accomplissement. Conformément à ces définitions, l’approche adoptée par le Wellbeing Institute de l’Université de Cambridge définit le bien-être comme « des caractéristiques positives et durables qui permettent aux individus et aux organisations de prospérer et de s’épanouir ». D’autres soutiennent néanmoins que le bien-être est une construction sociale et culturelle, remettant en question la valeur des approches qui tentent de le quantifier et de le catégoriser.

Cependant, un thème commun qui a émergé des différentes définitions du bien-être est celui du « bien-être et du bon fonctionnement ». Cette définition large englobe la propre expérience de la vie d’un individu et une comparaison des circonstances de sa vie avec les normes et les valeurs sociales. Le bien-être peut donc être considéré comme ayant deux dimensions : le bien-être objectif et le bien-être subjectif. Le bien-être objectif est davantage une mesure indirecte basée sur des hypothèses sur les besoins et les droits humains fondamentaux, y compris des aspects tels qu’une alimentation adéquate, la santé physique, l’éducation et la sécurité. Le bien-être objectif peut être mesuré par l’auto-évaluation (par exemple en demandant aux gens s’ils ont un problème de santé spécifique) ou par des mesures plus objectives (e.g. taux de mortalité et espérance de vie). Le bien-être subjectif (ou bien-être personnel) est mesuré en demandant directement aux gens comment ils pensent et ressentent leur propre bien-être, et comprend des aspects tels que la satisfaction de la vie (évaluation), les émotions positives (hédoniques) et si leur vie est significative (eudémonique). L’Échelle de bien-être mental de Warwick-Edinburgh (WEMWBS) est un outil validé pour le suivi du bien-être mental subjectif de la population en général et l’évaluation de projets, programmes et politiques visant à améliorer le bien-être mental (Voir Tennant et al., 2007).

En 2008, la New Economics Foundation a identifié cinq actions fondées sur des données probantes que les gens peuvent prendre dans leur vie quotidienne pour améliorer leur bien-être, connues sous le nom de 5 façons de bien-être: se connecter, être actif, prendre note, continuer à apprendre et donner. Ces actions ont été promues et appliquées dans divers contextes de santé publique. Bien qu’il soit reconnu que ce sont des concepts très larges qui sont ouverts à une interprétation subjective et couvrent un certain nombre d’activités, les 5 Voies du bien-être sont un outil utile pour stimuler les discussions sur le bien-être et la santé mentale publique, et permettre aux individus de réfléchir à des moyens d’améliorer leur propre bien-être.

La relation entre la santé mentale et la santé physique

La santé mentale et la santé physique sont inextricablement liées, les preuves d’une relation solide entre les deux s’accumulant au cours des dernières décennies et remettant en question la notion historique de dualité corps-esprit. Les mécanismes de cette association peuvent être physiologiques, comportementaux et sociaux, tels qu’identifiés par le modèle biopsychosocial de la santé. La nature de cette relation est bidirectionnelle, la santé mentale influençant la santé physique et vice versa.

Réponses au stress des mammifères (p. ex. combat, fuite ou gel) sont connus pour affecter les processus physiologiques régulés par le système nerveux autonome, y compris les fonctions cardiovasculaires, respiratoires, digestives, de réparation et de défense (voir Porges, 2011). Un certain nombre de conditions médicales ont été liées au stress, comme le syndrome du côlon irritable (Blanchard, 2001), l’asthme (p. ex. Lehrer et coll., 2002) et des migraines (par exemple Robbins, 1994). De même, une fonction immunitaire plus forte a été associée à des niveaux élevés de soutien social (par exemple, Esterling et al., 1996) et la rusticité (Dolbier et al., 2001), qui peuvent toutes deux modifier les expériences de stress (par exemple Cottington &House, 1987) et ses manifestations physiologiques (Karlin, Brondolo &Schwartz, 2003). S’il est clair que la mauvaise santé physique peut s’accompagner de problèmes de santé mentale tels que l’anxiété et la dépression, l’état psychologique qui en résulte peut à son tour entraver le rétablissement ou la stabilisation des conditions médicales, produisant ainsi un cercle vicieux dans lequel le bien-être est difficile à atteindre (Evans et al. 2000).

Les facteurs de risque comportementaux et sociaux des problèmes de santé physique et mentale ont tendance à se chevaucher, ce qui peut rendre difficile de déterminer si la maladie mentale précède la maladie physique, ou vice versa. Le Kings Fund estime que plus de quatre millions de personnes en Angleterre ayant un problème de santé physique à long terme ont également un problème de santé mentale (Naylor et al., 2012), et la santé physique des personnes atteintes d’une maladie mentale grave et durable est souvent médiocre (Barry et al., 2015). Les modes de vie malsains en tant que réponses au stress contribuent souvent à cette association; par exemple, les personnes ayant des problèmes de santé mentale consomment près de la moitié de tout le tabac (voir Meilleure santé mentale pour tous) et sont plus susceptibles de développer un trouble lié à la consommation de substances que l’inverse (Frisher et coll., 2003). Les personnes ayant des problèmes de santé mentale peuvent également avoir plus de difficulté à accéder aux services, ce qui exacerbe les maladies mentales et physiques. Les déterminants sociaux de la santé et de la maladie sont examinés plus en détail aux sections 9 et 10.

La relation entre la santé mentale et le bien-être

La relation entre la santé mentale et le bien-être est décrite sous deux perspectives principales : le modèle du double continnum et le modèle du continuum unique. Le modèle à double continu considère la santé mentale comme fortement liée au bien-être mental, mais distincte de celui-ci, selon lequel un individu est soit mentalement bien ou malade (santé mentale), et soit florissant ou non (bien-être mental). Ce modèle peut s’appliquer à des situations où il est possible d’avoir un diagnostic de maladie mentale tout en ayant un niveau de bien-être élevé; par exemple, une personne atteinte de trouble bipolaire peut avoir un bien-être élevé si son état est géré, par exemple avec des médicaments, ou si elle ne connaît pas actuellement d’épisode de symptômes. Il est conforme aux définitions de la santé qui soulignent l’importance de l’adaptation, telles que décrites ci-dessus (Définition de la santé et du bien-être). Cependant, il repose sur le point de vue selon lequel les gens ne se rétablissent jamais complètement d’une maladie mentale, ce qui a été débattu en tant que « rétablissement » peut être défini de plusieurs façons en fonction de la perspective et du contexte. Un cadre applique les mêmes concepts que pour les maladies physiques chroniques, avec trois formes de rétablissement: le rétablissement clinique, dans lequel la personne est guérie ou en rémission; la gestion de la maladie, dans laquelle les symptômes sont contrôlés, surveillés et gérés par des cliniciens; et le rétablissement personnel, dans lequel les personnes qui présentent encore des symptômes fonctionnent le mieux possible dans les limites de leur maladie (voir Barber, 2012).

Le modèle de continuum unique considère le bien-être mental comme faisant partie intégrante de la santé mentale. Il place la santé mentale et le bien-être sur un seul spectre, avec la maladie mentale / faible bien-être à un extrême et le bien-être mental / bien-être élevé à l’autre. Selon ce modèle, la santé mentale et le bien-être sont distribués en permanence dans les populations, et il est également possible de se déplacer dans et hors de ces États. Le professeur Geoffrey Rose a proposé que lorsqu’un problème de santé est continuellement distribué dans la population, la moyenne prédit la proportion de la population avec une maladie diagnostiquable. Il devrait donc être possible de réduire les niveaux de maladie mentale dans une population en améliorant les niveaux globaux de bien-être de la population, c’est-à-dire en « décalant la courbe ». Cela a été démontré pour les troubles de santé mentale courants chez les enfants (Goodman& Goodman, 2011) et les adultes (Veerman et al., 2009), mais il n’y a actuellement pas suffisamment de preuves en ce qui concerne la maladie mentale grave et durable. Il y a eu récemment une certaine controverse sur cette approche dans la promotion de la santé mentale et la mesure du bien-être de la population (voir le Rapport annuel du médecin en chef, 2013 et la réponse du Comité de santé mentale de la FPH).

© I Crinson 2007, Lina Martino 2017