Examiner le système visuel peut être une compétence délicate à maîtriser pour les étudiants en médecine, mais c’est une tâche qui est fréquemment testée lors des examens. Il s’agit du deuxième d’une série d’articles en deux parties, qui visent ensemble à améliorer la compréhension des différentes composantes de l’examen visuel et à fournir ensuite une structure qui les relie de manière méthodique.

L’article précédent portait sur les trois premiers aspects de l’examen : l’acuité visuelle, les champs visuels et les mouvements oculaires. Cet article se concentrera sur les composantes restantes: hébergement, élèves, fundoscopie et tests supplémentaires.

Accommodation

(Nerf crânien III)

Le test du réflexe d’accommodation suit bien les mouvements oculaires. Demandez au patient de continuer à se concentrer sur le bout de votre index et déplacez-le lentement vers lui, en visant le bout de son nez. Vous devez surveiller leurs pupilles pour vous assurer de les voir se contracter à mesure que votre doigt se rapproche.

Pupilles

(Nerfs crâniens II et III)

L’étape suivante du test du système visuel concerne les pupilles. Si vous n’avez pas déjà fait de commentaire sur leur taille et leur forme, vous pouvez le faire maintenant. Il est plus facile pour cette partie de quitter votre chaise et de vous accroupir / vous tenir debout d’un côté du patient avec votre torche à stylo à la main.

Demandez au patient de regarder vers l’avant à un point précis que vous lui donnez, par exemple un crochet de rideau ou le coin d’une porte. Expliquez que vous allez faire briller votre petite lumière dans chacun de leurs yeux deux fois à tour de rôle, et qu’ils devraient continuer à regarder vers l’avant pendant ce test.

« Le point clé est de mettre le patient à l’aise et détendu. »

En approchant, par exemple, du côté gauche du patient, faites briller votre lumière une fois dans son œil gauche. Lorsque vous faites cela, vous devez regarder l’œil gauche et vous assurer que la pupille se contracte en réponse à la lumière. Ensuite, faites briller à nouveau votre lumière dans l’œil gauche, mais cette fois, vous devez regarder l’œil droit et vous assurer que la pupille de droite se contracte également lorsque vous faites briller la lumière dans la pupille gauche. La première lumière vérifie le réflexe direct, c’est-à-dire la réponse de la pupille directement affectée par le faisceau lumineux. La deuxième lumière vérifie le réflexe consensuel, c’est-à-dire la réponse de l’œil droit lorsque vous éclairez l’œil gauche. Chez un patient normal, les yeux travailleront ensemble de sorte qu’ils répondent tous les deux de manière égale à une source de lumière, même si un seul des yeux y est exposé.

Les gens trouvent classiquement que c’est un sujet difficile à saisir, mais si vous le décomposez et que vous le maîtrisez, le test peut être très utile dans des situations cliniques.

Considérez les scénarios suivants:

1. Vous faites briller la lumière à l’œil droit. L’œil droit se contracte mais pas l’œil gauche. Nous savons que l’œil droit n’a aucun problème de sensation car nous l’avons vu réagir au stimulus, ce qui nous indique également que l’œil droit a des réponses motrices normales. Par conséquent, nous pouvons déduire qu’il y a un problème avec la voie motrice dans l’œil gauche car elle n’a pas réagi au stimulus.
2. Vous faites briller une lumière dans l’œil droit. Les deux élèves se contractent. Vous faites briller une lumière dans l’œil gauche et ne vous contractez pas. Cela indique que le défaut est sensoriel dans l’œil gauche, car vous savez déjà par la réponse à la lumière brillée dans l’œil droit que les voies motrices menant à chaque œil fonctionnent.

Le dernier test pour les pupilles est la recherche d’un défaut pupillaire afférent relatif (RAPD), en utilisant le test de lumière oscillante. Pour ce faire, vous faites maintenant briller votre lumière sur chaque œil en vous déplaçant tour à tour d’avant en arrière entre eux. Cela vous met en évidence s’il y a un problème avec l’un des yeux qui n’est pas assez évident pour être détecté lors des tests réflexes directs et consensuels. Le concept ici est que si vous faites briller une lumière dans les deux yeux l’un après l’autre chez un individu normal, les pupilles se contracteront également aux deux sources de lumière, grâce aux voies réflexes directes et consensuelles.

La réponse pathologique que nous recherchons dans ce test est qu’en déplaçant la lumière d’un œil à l’autre, les pupilles sembleront se dilater lorsque la lumière brillera dans l’œil affecté. En effet, le réflexe direct dans l’œil affecté est perturbé d’une manière ou d’une autre, ce qui rend la source de lumière plus faible que celle qui brille dans le bon œil. Les pupilles se contractent encore, mais dans une moindre mesure, de sorte qu’en balançant une lumière d’un œil à l’autre, les pupilles sembleront réellement se dilater. Mettons cette théorie en pratique: Un patient atteint de névrite optique de l’œil droit subit un test de lumière oscillante. Lorsque vous faites briller la lumière dans l’œil gauche, les deux yeux se contractent. Lorsque vous déplacez la lumière vers l’œil droit, les deux pupilles semblent se dilater, puis en déplaçant la lumière vers l’œil gauche, les pupilles se contractent à nouveau. Dans cet exemple, un défaut de l’œil droit signifie que le réflexe direct est entravé, de sorte que par rapport à la lumière perçue par l’œil gauche, la source de l’œil droit semble inférieure, et donc les pupilles ne se contractent pas autant.

C’est un test compliqué à maîtriser, mais essayez de vous concentrer sur les principes de base et j’espère qu’avec la pratique, cela deviendra plus clair.

Fundoscopie

(Nerf crânien II)

À ce stade, vous avez presque terminé votre examen du système visuel de loin, jusqu’à l’arrière de l’œil. Le fond d’œil est la dernière étape. Si on vous demande d’examiner tous les nerfs crâniens, cette partie de l’examen est souvent transmise pour gagner du temps. Cependant, il peut se présenter comme une station en soi et c’est une compétence très utile à avoir en tant que médecin junior ainsi que plus tard dans la vie si vous souhaitez travailler en médecine aiguë ou en médecine générale.

Si vous êtes pressé par le temps, assurez-vous d’expliquer que, idéalement, vous souhaitez compléter votre examen en visualisant le fond d’œil à l’aide d’un ophtalmoscope direct. À ce stade, l’examinateur peut vous dire que ce n’est pas nécessaire et vous pouvez pousser un soupir de soulagement.

Si on vous demande de continuer, le point clé est de mettre le patient à l’aise et détendu. Placez-les sur une chaise dans un espace qui vous permet de vous tenir debout des deux côtés. Expliquez au patient que vous allez utiliser une lumière pour regarder au fond de son œil. Demandez au patient de se concentrer sur un point spécifique au loin (le rail de rideau ou le coin de la porte d’avant). Demandez qu’ils continuent de se concentrer sur ce point même si vous vous gênez.

Il est bon d’avertir le patient que vous devrez vous approcher assez près de son visage afin de pouvoir voir à l’intérieur des très petites pupilles à l’arrière de l’œil, et de le rassurer que vous placerez votre main sur son front afin qu’il n’ait pas à se soucier de vous frapper la tête. Par courtoisie, et pour montrer à votre examinateur que vous pensez au confort du patient, vous devez avertir le patient que la lumière vive peut lui causer un certain inconfort, et si à tout moment ils ont l’impression d’avoir besoin de se reposer de la lumière, ils doivent vous le faire savoir. Enfin, assurez-vous que le patient est heureux que vous éteigniez / éteigniez les lumières pour que vous ayez une meilleure vue de l’œil avec votre torche.

Dans la plupart des situations d’examen, le patient aura déjà eu les pupilles dilatées par l’examinateur, ou parfois la dilatation ne sera pas une option. Quoi qu’il en soit, il convient de mentionner à l’examinateur que vous dilateriez idéalement les yeux avec des gouttes mydriatiques, par exemple le tropicamide si le patient n’a pas eu auparavant d’effets indésirables et s’il n’était pas connu pour être à risque de glaucome à angle aigu. Pour vraiment montrer que vous pensez que vous devriez demander au patient comment il envisage de rentrer chez lui après l’examen, car il ne sera pas sûr pour lui de se conduire pendant des heures après que ses pupilles ont été dilatées.

Rappelez-vous

Le trOPicamide ouvre l’œil

Lorsque le patient est prêt, allumez votre ophtalmoscope et tenez-vous à environ un mètre du patient, à un angle de 45 degrés. Si vous commencez avec leur œil droit, tenez l’ophtalmoscope dans votre main droite et regardez-le avec votre œil droit sur leur œil droit.

Rappelez-vous

DROITE DROITE DROITE et GAUCHE GAUCHE GAUCHE

La première chose que vous recherchez est une lueur rouge sur l’œil du patient. C’est ce qu’on appelle le Réflexe rouge. Cela représente la réflexion de votre source de lumière sur le dos de la rétine de couleur rouge du patient. S’il existe une pathologie qui empêche le voyage de la source lumineuse à travers l’œil, le réflexe rouge sera diminué ou absent. La cause la plus fréquente de ceci est une cataracte.

Une fois que vous avez établi le réflexe rouge, déplacez-vous lentement vers votre patient. Lorsque vous êtes suffisamment près, placez votre main gauche sur le front du patient pour éviter de vous heurter la tête. Rapprochez-vous lentement de l’œil en maintenant votre angle de 45 degrés jusqu’à ce que vous soyez suffisamment proche pour voir la rétine. En vous déplaçant sous cet angle, vous devez vous concentrer directement sur le nerf optique.

Si vous pouvez repérer le nerf optique, vous devez commenter les « trois Cs »: couleur, contour et taille du bonnet:

Couleur: un disque optique sain doit être de couleur rose. Si le disque semble pâle, vous pouvez vous inquiéter d’une pathologie telle que la névrite optique ou le glaucome.

Contour: vous devez commenter le contour du disque qui doit être lisse et bien défini. Si les bords sont indiscriminés ou flous, cela pourrait indiquer un œdème papillaire (gonflement de la tête du nerf optique).

Taille de la tasse: la tête du nerf optique peut être considérée comme ressemblant à un beignet: elle a un bord extérieur (appelé disque) entourant un anneau intérieur (la tasse). Vous devriez commenter le rapport tasse: disque, ce qui signifie la taille de la tasse intérieure par rapport au disque extérieur. Cela peut être considéré plus simplement en le considérant comme un beignet, et donc la taille du trou au centre par rapport au beignet autour du bord. Le rapport tasse/ disque idéal serait de 0,3, ce qui signifie que le trou au centre du beignet représente les trois dixièmes du beignet entier. Plus la coupe au milieu devient grande par rapport au disque, moins le nerf optique est sain. Chez les personnes souffrant de glaucome, il y a une augmentation progressive du rapport cup: disque.

Si vous ne trouvez pas le disque au départ mais que vous pouvez voir certains vaisseaux sanguins, ceux-ci peuvent être utiles pour vous aider à localiser le disque. Si vous considérez l’arrière de l’œil comme un arbre et que la tête du nerf optique est le tronc de l’arbre, les vaisseaux sanguins se répartissent sur la rétine à partir du nerf optique comme des branches sur un arbre. Ceci est utile car si vous suivez les navires vers leurs branches principales, vous finirez par revenir au disque.

Une fois que vous avez regardé la tête du nerf optique, il est important d’examiner le reste de la rétine. Vous pouvez commenter les vaisseaux eux-mêmes et savoir s’ils présentent des signes de rétinopathie proliférative (croissance de nouveaux vaisseaux friables et tortueux en réponse à une ischémie), de pincements veineux (signe d’hypertension) ou de caillots. Vous pouvez repérer des hémorragies rétiniennes ou des signes de rétinopathie diabétique (taches sur les parois du coton). Il est important de vérifier les quatre quadrants de la rétine de manière méthodique pour s’assurer qu’aucune zone n’est manquée. Lorsque vous vous dirigez vers les périphéries, vous pouvez demander au patient de regarder vers le haut, le bas, la gauche et la droite pour vous aider à voir un peu plus loin. Surveillez les marques de brûlure de la thérapie au laser sur le bord de la rétine, ce qui pourrait indiquer un traitement de la rétinopathie proliférative.

La dernière partie de votre examen du fond d’œil doit évaluer la macula. Vous devez demander au patient de regarder maintenant directement votre lumière, car cela place la macula en vue directe de votre ophtalmoscope. Il est important de laisser cette partie jusqu’à la fin car elle est inconfortable pour le patient et cela le laissera temporairement ébloui par la suite donc peu susceptible de pouvoir se concentrer facilement. La macula peut être affectée par des changements liés à l’âge, connus sous le nom de dégénérescence maculaire liée à l’âge. Cela se présente sous deux formes, humide et sec. Le type sec est associé à des dépôts de drusen – blanc laiteux sur la maculaire. Le type humide est signifié par la fuite de liquide et de sang de nouveaux vaisseaux sanguins fragiles qui se forment sous la macula.

Rappelez-vous

1. L’ophtalmoscopie est une compétence pratique difficile et que les étudiants en médecine ont notoirement du mal à maîtriser. Il n’y a vraiment pas d’autre moyen de le maîtriser que de pratiquer autant que vous le pouvez.

2. Il peut être très tentant de fabriquer ce que vous voyez alors qu’en fait vous ne pouvez rien voir du tout. Essayez de vous rappeler si vous faites cela que votre lumière peut vous donner à l’examinateur car ils peuvent voir où elle brille. S’ils peuvent le voir briller sur le nez du patient pendant que vous décrivez magnifiquement les détails du disque optique du patient, ils ne seront probablement pas trop impressionnés.

3. Si vous avez vraiment du mal à voir quoi que ce soit et que le temps presse, remerciez votre patient et arrêtez de l’examiner. Expliquez à l’examinateur que, malheureusement, vous avez du mal à visualiser le fond d’œil de ce patient, mais idéalement, vous souhaitez l’examiner… et parlez-leur de tout ce qui précède.

Tests supplémentaires

Il y a deux domaines supplémentaires de l’examen du système visuel que vous voudrez peut-être inclure ou mentionner. Le premier est le test de la vision des couleurs, qui vise à identifier les patients souffrant de diverses formes de daltonisme. Un outil courant pour tester la vision des couleurs en pratique clinique est le test d’Ishihara, qui consiste en un livret dans lequel chaque page comporte un numéro centré sur un fond coloré. Vous demandez au patient de tourner chaque page et d’indiquer le numéro qu’il voit au centre. Le tableau d’Ishihara peut ne pas être fourni lors de votre examen, auquel cas vous pouvez le mentionner juste après avoir testé l’acuité visuelle ou à la fin lorsque vous parlez de choses supplémentaires que vous aimeriez faire si du temps et des ressources étaient disponibles.

Le deuxième domaine que vous voudrez peut-être inclure ou mentionner lors de votre examen du système visuel est le test de la sensibilité au contraste. La sensibilité au contraste est la capacité de distinguer l’obscurité de la lumière. L’outil utilisé dans la pratique ophtalmique est généralement le tableau de sensibilité au contraste de Pelli Robson. Ceci est similaire en apparence au graphique de Snellen, sauf que toutes les lettres ont la même taille, et elles diffèrent en contraste, de sorte que les lettres en haut sont sombres et celles en bas sont claires. Ce test peut être inclus si les patients se plaignent de chutes, en particulier dans des conditions de faible luminosité, ou s’ils ont des difficultés de vision pendant la conduite de nuit. Un mauvais résultat dans le test de sensibilité au contraste peut indiquer une pathologie sous-jacente de la rétine, une maladie de la cataracte ou un glaucome.

Conclusion

L’examen du système visuel comporte plusieurs composants et il peut être difficile de s’en souvenir et de les tester de manière fluide, en particulier lors de situations de haute pression telles que les examens de médecine. Cet article était le deuxième d’une série en deux parties et expliquait l’examen de l’hébergement, des élèves, de la fundoscopie et des tests supplémentaires. On espère que les étudiants en médecine et les jeunes médecins qui liront cet article en deux parties auront acquis une meilleure compréhension des différentes composantes de l’examen du système visuel et de la façon de les regrouper pour former une approche structurée.

Déclaration d’intérêts concurrents : Aucun déclaré.