Résumé

Contexte. L’envenomation des morsures de serpent est fréquente et peut entraîner une coagulopathie systémique. L’antivenin peut corriger les anomalies de laboratoire qui en résultent; cependant, malgré l’utilisation d’antivenin, la coagulopathie peut se reproduire, persister ou entraîner la mort après une période de latence. Détails du cas. Un homme de 50 ans auparavant en bonne santé s’est présenté au service des urgences après une morsure de serpent à sonnettes à l’extrémité supérieure droite. Sa présentation était compliquée par un important œdème glossal et oropharyngé nécessitant une cricothyrotomie émergente. Son évolution clinique s’est rapidement améliorée avec l’administration d’antivenin de serpent (FabAV); l’œdème oropharyngé et des membres supérieurs s’est résolu en quelques jours. Cependant, au cours des deux semaines suivantes, il a continué à souffrir d’une coagulopathie réfractaire nécessitant plusieurs unités d’antivenin. La coagulopathie s’est finalement résolue après le début d’une perfusion continue d’antivenin. Discussion. L’envénomation peut entraîner une libération de venin latent des dépôts de tissus mous qui peut durer deux semaines. Ce rapport de cas illustre l’importance d’une surveillance hémodynamique et en laboratoire étroite après les morsures de serpent et décrit l’administration d’une perfusion continue d’antivenin, au lieu d’un bol multidose, pour neutraliser la libération de venin latent et corriger la coagulopathie résiduelle.

1. Introduction

La sous-famille des Crotalinae (famille des Viperidae), communément appelée couleuvres à vipères, comprend les crotales (espèces de Crotalus), les crotales pygmées (espèces de Sistrurus) et les mocassins (espèces d’Agkistrodon). Les envenimations de vipères à fosse ne sont pas rares aux États-Unis. Chaque année, environ 2 700 envenimations aux États-Unis conduisent à une présentation à l’hôpital; la moitié d’entre elles reçoivent l’antidote contre l’envenimation des Crotalinae, Crotalidae Polyvalent Immune Fab (Ovin) (FabAV) (CroFab, Protherics, Nashville, TN).

L’envenimation des morsures de serpent provoque non seulement des lésions tissulaires localisées, mais également des dérangements systémiques. L’une des séquelles bien connues après les morsures de serpent est la coagulopathie systémique due aux enzymes du venin, qui entraîne des anomalies de laboratoire, notamment une élévation du d-dimère, une hypofibrinogénémie, un temps de prothrombine prolongé (PT), un temps de thromboplastine partielle activée prolongée (aPTT) et une thrombocytopénie. L’utilisation d’antivenin peut corriger ces anomalies de laboratoire; cependant, une réponse variable a également été observée; la coagulopathie peut se reproduire, persister ou entraîner la mort après une période de latence. Par conséquent, l’administration d’antivenin doit être adaptée à la présentation clinique et en laboratoire de chaque patient et à son exposition au venin.

Le fabricant et le centre antipoison local recommandent des bolus initiaux de CroFab avec des bolus d’entretien ultérieurs au besoin jusqu’à ce que le contrôle initial soit atteint. Dans ce rapport de cas, nous décrivons un patient présentant une coagulopathie récurrente après une morsure de serpent qui a finalement nécessité 51 flacons de Crofab. De plus, la coagulopathie ne s’est résolue qu’après l’administration d’une perfusion intraveineuse continue de CroFab.

2. Présentation du cas

Un homme en état d’ébriété âgé de 50 ans conduisait sur une route un après-midi de mai lorsqu’il a tenté de déplacer un serpent de la route avec un bâton pour l’empêcher d’être renversé. Il a été mordu sur le dos de sa main droite par un serpent à sonnettes diamondback de 6 pieds de long identifié positivement (figure 1). Il a immédiatement appelé sa femme qui a appelé les services médicaux d’urgence (EMS) pendant qu’il rentrait chez lui en voiture. À l’arrivée de l’EMS, on l’a trouvé confus, nauséeux et vomissant, avec un état mental altéré et une combativité intermittente. Une fois dans le véhicule de transport, une ligne intraveineuse a été établie et il a reçu 25 mg de diphenhydramine intraveineuse (IV).

Figure 1

Photographie du crotale à dos diamanté de l’est (Crotalus adamanteus) prise par la femme du patient après la morsure de serpent du patient.

À l’arrivée au service des urgences (ED) moins d’une heure après la blessure initiale, le patient était tachycardique (HR 131), hypotenseur (92/79) et stridorant. Lors de l’examen physique, il présentait une diminution de l’état mental, un changement de voix et un œdème périoral, pharyngé et glossal important. Une intubation séquentielle rapide (RSI) a été initiée en raison d’une obstruction complète imminente des voies respiratoires supérieures. Le patient a été prétraité avec 100 mcg de phényléphrine IV pour prévenir la décompensation hémodynamique pendant la RSI. Au cours de la laryngoscopie assistée par vidéo, un œdème épiglottal et cordé prononcé a été remarqué, et de multiples tentatives de passage d’un tube endotrachéal stylé et d’une bougie élastique gingivale ont échoué. La ventilation du masque de valve de sac était difficile malgré l’utilisation d’une voie aérienne orale avec une diminution de sa saturation en oxygène à 78%. Ainsi, la décision a été prise de procéder à une cricothyrotomie d’urgence en utilisant une technique guidée par repère assistée par bougie, qui a réussi à sa première tentative. Un tube endotrachéal 6-0 menotté a été passé au-dessus de la bougie, avec une bonne élévation de la poitrine et une capnographie en fin de marée. Au moment de fixer les voies respiratoires, la saturation en oxygène du patient était revenue à 100 % secondaire à la ventilation continue ininterrompue par masque de valve à poche assistée par voie orale pour deux personnes.

L’analyse initiale des gaz du sang artériel a montré un pH de 7,03, pCO2 de 56,1 mmHg et pO2 de 174,0 mmHg sur 60% de FiO2. Il a reçu 125 mg de méthylprednisolone IV et 1 L de Plasma-Lyte A avec une amélioration de sa pression artérielle à 119/76.

Son membre supérieur droit présentait des marques de croc espacées de 2,5 cm dans le premier espace Web dorsal (Figure 2). Il y avait une forte quantité d’œdème sur la surface palmaire et dorsale de la main droite s’étendant proximalement au poignet avec des marbrures et des ecchymoses de la main droite. Les compartiments sont restés compressibles, la recharge capillaire est restée rapide et la saturation en oxygène est restée de 95 à 99% SpO2 dans les cinq doigts. La chirurgie orthopédique a été consultée par les urgentologues pour l’évaluation du gonflement progressif et du syndrome du compartiment potentiel; aucune intervention chirurgicale n’a été effectuée car le patient a maintenu un pouls radial par signal Doppler et une recharge capillaire rapide.

Le centre antipoison de l’État a été consulté simultanément à l’urgence; un bolus initial de 6 flacons de FabAV (CroFab) a été administré. Initial pre-FabAV laboratory findings from the emergency department demonstrated consumptive coagulopathy: thrombocytopenia (platelets 20 × 103 mm−3), d-dimer > 20 μg mL−1, fibrinogen < 35 mg dL−1, INR > 8, PTT > 240 sec, and PT > 150 sec. The patient was subsequently admitted to the medical intensive care unit for further management.

Le contrôle antipoison de l’État a recommandé des bolus de CroFab selon leur protocole, qui a d’abord corrigé sa coagulopathie. Son panel de coagulation au moment de l’administration de FabAV tout au long de son hospitalisation est indiqué dans le tableau 1. La première semaine de son hospitalisation s’est déroulée sans incident. L’œdème de son membre supérieur droit s’est stabilisé en 24 heures et n’a pas nécessité d’intervention chirurgicale. Il a été extubé avec succès le jour 5.

Le jour 8 de son hospitalisation, sa numération du fibrinogène et des plaquettes a tendance à la baisse, et son PT et son INR à la hausse. Il est resté stable hémodynamiquement sans baisse de sa pression artérielle, de son hémoglobine ou de son hématocrite et ne présentait aucun signe ou symptôme de saignement dû à sa coagulopathie. Il n’y avait pas de récurrence de gonflement. L’hématologie a été consultée et la décision a été prise de le commencer par des perfusions de FabAV chacune sur 6 heures au lieu de 1 heure. Après que six flacons de FabAV ont été perfusés pendant 6 heures chacun, sa coagulopathie s’est résolue. La résolution de sa coagulopathie est démontrée dans le tableau 1. Sa coagulopathie s’est résorbée au jour 12 et il a ensuite obtenu son congé de l’hôpital.

3. Discussion

L’envenimation des morsures de serpent n’est pas rare aux États-Unis. Aux États-Unis, 8 000 morsures de serpent toxiques surviennent chaque année, ce qui entraîne 9 à 15 décès. L’envénomation provoque des lésions tissulaires localisées, qui peuvent se manifester par une ponction de croc, une douleur, un œdème tissulaire, un érythème, une ecchymose, la formation de bulles et une adénopathie. En outre, les effets systémiques après envenimation comprennent la panique et la peur, les nausées, les vomissements, la diarrhée, la lymphadénopathie, la syncope, la tachycardie, l’hémorragie, l’hypotension, la tachypnée, la détresse et l’insuffisance respiratoires, la coagulopathie et l’encéphalopathie.

Les effets toxiques du venin aident à sa fonction pour obtenir de la nourriture pour le serpent. Les enzymes qu’il contient aident à diminuer le temps de digestion et à immobiliser la proie du serpent. Ces enzymes modifient la muqueuse endothéliale, décomposent les membranes plasmiques et favorisent l’œdème et l’hémorragie. Par conséquent, lorsque les humains sont soumis au venin de serpent, un choc hypovolémique, un œdème pulmonaire, une nécrose tissulaire et une insuffisance rénale s’ensuivent.

Pendant de nombreuses années, la coagulopathie après des morsures de serpent a été observée in vivo et in vitro, entraînant des événements hémorragiques et thrombotiques, avec ou sans perturbations de laboratoire, dus à l’activation de voies anticoagulantes et / ou procoagulantes spécifiques. Les enzymes de type thrombine et protéolytiques contenues dans le venin de serpent divisent de manière incomplète la molécule de fibrinogène, entraînant un caillot de fibrine instable qui emprisonne les plaquettes. La plasmine lyse ces caillots, ce qui entraîne une image de type coagulopathie intravasculaire disséminée (DIC), qui comprend des temps de coagulation prolongés, des temps prolongés de prothrombine et de thromboplastine partielle activée, une hypofibrinogénémie, une thrombocytopénie et des produits de dégradation de la fibrine. L’importance clinique de la coagulopathie est incomplètement comprise. Malgré les perturbations importantes et parfois extrêmes des panneaux de coagulation en laboratoire, ces altérations ne se traduisent pas toujours par un risque hémorragique et des événements hémorragiques.

Dans le passé, la durée de la coagulopathie après une morsure de serpent était traditionnellement considérée comme de courte durée et les patients étaient systématiquement libérés après une correction initiale de la coagulopathie. Cependant, la littérature récente a démontré qu’après un traitement antivenin initial adéquat, une récidive de la coagulopathie peut survenir jusqu’à 2 semaines. Dans une étude rétrospective de Bogdan et al., 45% des patients atteints de morsures de serpent présentaient une coagulopathie récurrente, y compris une hypofibrinogénémie ou une thrombocytopénie. Boyer et coll. décrit 53% des envénomations traitées par FabAV présentant une coagulopathie récurrente, persistante ou tardive. Hardy et coll. thrombocytopénie récurrente signalée malgré la correction initiale de la coagulopathie. D’autres auteurs ont signalé une thrombocytopénie persistante malgré un traitement antivenin. Même si un pourcentage aussi élevé de patients présentaient une coagulopathie persistante ou récurrente dans ces études, aucun n’avait de saignement cliniquement significatif de la coagulopathie, ni de progression de lésion locale.

Le mécanisme de récurrence n’est pas clair. La demi-vie de FabAV est inférieure à 12 heures. Il a été émis l’hypothèse que des dépôts de venin non neutralisé pourraient continuer à être libérés dans la circulation après une baisse des taux d’antivenin provoquant une coagulopathie récurrente. Un autre mécanisme hypothétique est la dissociation des complexes antivenin-venin, similaire à la dissociation Fab spécifique à la digoxine, provoquant une recrudescence de la coagulopathie.

Encore une fois, la signification clinique de la coagulopathie tardive récurrente n’est pas claire. Certains experts estiment que parce que la coagulopathie est le résultat du syndrome de défibrination, les patients ne présentent pas un risque accru de saignement. Cependant, d’autres experts émettent l’hypothèse que les patients sont à un pas d’une hémorragie catastrophique. Kitchens et Eskin ont signalé un cas de coagulopathie retardée et récurrente qui a entraîné un décès dû à une hémorragie intracérébrale dévastatrice. Étant donné que (1) la pharmacocinétique plaide fortement en faveur d’un traitement d’entretien pour prévenir la coagulopathie récurrente, (2) la signification clinique de la coagulopathie entraînant une hémorragie est inconnue, et (3) un événement catastrophique pourrait provoquer une hémorragie potentiellement mortelle, de faibles taux de fibrinogène et des temps de coagulation prolongés, et une thrombocytopénie devrait être considérée comme potentiellement cliniquement significative, et la récurrence devrait être prise en charge avec un antivenin supplémentaire.

Dans ce cas, notre patient a initialement reçu des bolus de FabAV selon les directives de prescription actuelles. Sa blessure locale était bien maîtrisée, sans progression de gonflement ou d’extension après les 24 premières heures. Malgré la correction initiale de sa coagulopathie, notre patient a développé une récidive de sa coagulopathie au jour 8. Il ne présentait aucun signe ou symptôme local ou systémique de toxicité du venin, ni d’hémorragie cliniquement significative ou d’instabilité hémodynamique secondaire à une coagulopathie; il est resté hémodynamiquement stable avec des voies respiratoires intactes et aucune aggravation de son œdème des extrémités malgré sa coagulopathie. Lavonas et coll. et White a émis l’hypothèse que le redosage d’antivenin et le dosage d’entretien pourraient être nécessaires pour (1) fournir suffisamment d’antivenin pour neutraliser les niveaux initiaux de venin aigu et pour (2) neutraliser la libération de venin latent des dépôts de tissus mous qui peuvent durer deux semaines. Le service d’hématologie a initialement recommandé un schéma de perfusion sur 12 heures; cependant, en raison du régime d’administration hors étiquette, les services de médecine, d’hématologie et de pharmacie ont conjointement décidé d’administrer l’antivenin FabAV pendant six heures, ce qui a corrigé sa coagulopathie. Dans la journée suivant le début de la perfusion continue de FabAV, les troubles hématologiques du patient se sont améliorés.

Bush et coll. a rapporté une série de cas rétrospectifs de cinq patients envenimés par des serpents à sonnettes avec un succès similaire. Malgré l’administration initiale de FabAV en bolus, les patients ont présenté une réponse transitoire ou inadéquate avec des anomalies hématologiques profondément retardées. Après avoir initié une perfusion continue de FabAV à raison de 2 à 4 flacons par 24 heures, les troubles hématologiques se sont améliorés dans les six à quatorze jours suivant la lésion initiale.

En résumé, les morsures de serpent provoquent une coagulopathie in vivo et in vitro, qui, à ce stade, a une signification clinique incertaine en ce qui concerne l’hémorragie. Cette coagulopathie peut persister ou se reproduire jusqu’à deux semaines après la blessure. Par conséquent, malgré l’incidence inconnue des saignements cliniquement significatifs, les patients semblent être à un pas d’une hémorragie catastrophique. En ce moment, il y a beaucoup d’inconnues: le risque hémorragique de coagulopathie retardée ou récurrente des morsures de serpent, les conséquences d’une administration prolongée d’antivenin et le taux optimal de perfusion pour corriger la coagulopathie et prévenir les événements thromboemboliques hypothétiques. Il n’est pas certain qu’il existe des inconvénients pour l’administration de FabAV par dosage d’entretien; nous pensons qu’il serait prudent de surveiller les événements thromboemboliques dans le cadre de la coagulopathie. Plus important encore, nous démontrons dans ce cas que le dosage d’entretien sous forme de perfusion est une modalité d’administration plausible qui peut être prise en compte dans la prise en charge de l’envenomation grave des Crotalinae compliquée par une coagulopathie.

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Conflit d’intérêts

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