Diminution tardive de l’approvisionnement en lait

D’après les courriels que je reçois et ceux des patients que nous voyons dans notre clinique d’allaitement, je crois que la « diminution tardive de l’approvisionnement en lait” est un problème courant et est souvent diagnostiquée à tort comme autre chose, souvent un « reflux” et / ou une allergie à quelque chose dans le lait maternel. C’est ironique parce que beaucoup, sinon la plupart des mères qui ont ce problème, ont commencé avec une production de lait abondante et la production de lait a diminué pour une raison ou une autre. Veuillez noter que « diminué » ne signifie pas nécessairement ”pas assez », seulement moins qu’il n’y en avait auparavant. Et c’est important à comprendre car souvent le diagnostic n’est pas pris en compte car le poids du bébé continue d’être bon. Souvent, la mère dira que son lait pulvérise dans la pièce lorsqu’elle exprime ou qu’elle peut pomper de grandes quantités de lait. Mais ces faits n’excluent pas une diminution tardive de l’approvisionnement en lait.

Apparition tardive une diminution de l’approvisionnement en lait peut survenir dès 3 ou 4 semaines après la naissance, mais généralement les symptômes ne commencent à devenir évidents qu’environ 2 à 3 mois après la naissance.

Quels sont les symptômes d’une diminution tardive de l’approvisionnement en lait?

• De toute évidence, dans certains cas, mais pas tous, même pas la majorité, le poids du bébé ralentit ou même monte en régime. Certains peuvent perdre du poids. Mais, et cela devrait être souligné, la plupart des bébés continuent de prendre du poids, mais c’est le comportement du bébé qui montre que quelque chose ne va pas tout à fait.

• « Réflexe de déception hyperactif ». Si le bébé ne peut pas gérer le flux, ce n’est généralement pas parce que le flux est trop rapide, c’est généralement parce que le loquet du bébé pourrait être meilleur. La plupart des mères, presque toutes, qui ont assisté à notre clinique d’allaitement ou qui m’ont dit dans un courriel que le loquet du bébé était bon, avaient des bébés dont le loquet était loin d’être bon. De nombreux verrous étaient définitivement « non fonctionnels ».

Ce bébé s’est-il éloigné du sein à cause d’une « déception hyperactive”. Non, il s’est éloigné parce que son loquet n’était pas aussi bon qu’il pouvait l’être. En améliorant le loquet, y compris en relâchant l’attache de la langue, le bébé devrait être capable de mieux gérer le flux. La mère comprime le sein dans l’espoir de ralentir le flux, mais le flux n’est pas le problème.

• Parce que le bébé prend généralement encore du poids bien, le bébé est diagnostiqué et traité avec des médicaments anti-reflux ou des préparations anti-reflux. Ni l’un ni l’autre n’est approprié car le bébé n’a pas de reflux. J’avoue que je n’ai aucune preuve, mais je ne crois pas que les bébés exclusivement allaités aient un reflux symptomatique, sauf peut-être rarement. De plus, les médicaments anti-reflux tels que la ranitidine et les inhibiteurs de la pompe à protons ne sont pas inoffensifs. Il a été démontré qu’ils causent des lésions rénales et un risque accru de fractures, ainsi qu’un risque accru d’infection par Clostridium difficile, une infection intestinale grave. Le lait maternel contient de l’alpha-lactalbumine qui, en présence d’un milieu acide dans l’estomac, forme du HAMLET (alpha-lactalbumine humaine rendue létale pour les cellules tumorales) qui peut aider à prévenir le cancer chez l’enfant en provoquant le suicide des cellules tumorales (apoptose). En diminuant l’acidité de l’estomac, ces médicaments anti-reflux peuvent empêcher la formation de HAMLET.

Regardez ce bébé au sein. Pendant les premières minutes, le bébé buvait bien. Pourquoi ce bébé commence-t-il à tirer sur le sein?

• Colique. Je pense que le terme « colique” n’est pas exact: les bébés exclusivement allaités pleurent, généralement, parce qu’ils veulent plus de lait. C’est un autre diagnostic qui, à mon avis, ne devrait pas être posé chez des bébés exclusivement allaités. Même s’ils prennent bien du poids, cela ne signifie pas que le bébé ne veut pas plus de lait et, par conséquent, le bébé pleure. Dans tous les cas, la « colique typique” ne commence pas lorsque le bébé a 3 mois ou plus.

• D’un autre côté, les parents peuvent déclarer que leur bébé n’est pas difficile ou contrarié la plupart du temps. Il est souvent vrai que le bébé n’est pas difficile lorsqu’il n’est pas sur le sein, mais le bébé passe beaucoup de temps à sucer sa main ou ses doigts, et est donc généralement satisfait. Mais le bébé qui passe de longues périodes à sucer ses doigts n’est pas normal, bien que de nombreux parents (et pédiatres) le croient. Ce n’est pas le cas et passer de longues périodes à sucer ses doigts est un signe d’apparition tardive d’une diminution de l’approvisionnement en lait.

• Allergie à quelque chose dans le lait maternel. Il s’agit généralement d’une réaction aux protéines du lait de vache, généralement aux protéines de soja ou à d’innombrables autres protéines du lait maternel. Mais encore une fois, sans preuve certaine, je ne suis pas convaincu que cela se produit chez les bébés exclusivement allaités, sauf très occasionnellement. En effet, de petites quantités de protéines de lait de vache et d’autres protéines « accusées”, telles que les protéines d’arachide, sont là pour diminuer le risque de réaction allergique chez le bébé et les preuves les plus récentes suggèrent que l’exposition des bébés à d’éventuels antigènes (tels que les protéines de lait de vache) peut effectivement diminuer le risque d’allergie. Même le sang dans les selles du bébé ne prouve pas que le bébé est allergique à quelque chose dans le lait (voir ci-dessous).

• Alors pourquoi le sang? J’ai une hypothèse, mais je ne sais pas avec certitude. Je pense que c’est le seul endroit où le lait faible en gras et riche en matières grasses peut réellement jouer un rôle. Si l’approvisionnement en lait diminue et que le bébé s’éloigne du sein lorsque le flux ralentit, le bébé boit principalement du lait faible en gras. L’estomac se vide rapidement, ainsi que l’acide et d’autres enzymes qui normalement ne pénètrent pas dans les intestins et le liquide se déplace rapidement à travers les intestins vers le gros intestin et provoque une irritation de la muqueuse de l’intestin et des saignements. L’endoscopie effectuée par le gastro-entérologue pédiatrique montrera une inflammation et le diagnostic sera « confirmé”; colite allergique. En fait ? Non!

Un rapport de cas illustratif de la façon dont une diminution tardive de l’approvisionnement en lait peut provoquer du sang dans les selles.

Voici ce qui est arrivé à une mère dont le bébé a reçu un diagnostic d’allergie au lait maternel parce que le bébé avait du sang dans les selles.

Mon bébé avait du sang dans les selles il y a quelques mois. Le médecin a suspecté une allergie aux protéines du lait et m’a fait éliminer les produits laitiers de mon alimentation. Vous m’avez répondu qu’il s’agissait probablement d’une diminution tardive de l’approvisionnement en lait. J’ai commencé à prendre de la dompéridone 90 mg par jour. Mon approvisionnement en lait a de nouveau chuté, de sorte que la dose de dompéridone a été augmentée à 120 mg (12 comprimés) par jour et nous avons vu une consultante en lactation. Elle a diagnostiqué une attache de langue causant un loquet peu profond. Tongue tie a été libéré par un pédiatre un mois plus tard. À ce stade, les choses étaient maintenant parfaites. J’ai recommencé les produits laitiers il y a trois semaines. J’ai diminué la dose de dompéridone de 120 mg / jour à 40 mg par jour de 10 mg tous les 3 jours (mon commentaire: c’est beaucoup trop rapidement. Nous recommandons de diminuer la dose de 10 mg par semaine, de sorte que si la mère prenait 120 mg, elle prendrait 110 mg pendant une semaine, puis 100 mg pendant une semaine et ainsi de suite). L’approvisionnement en lait a chuté. Deux jours plus tard, du sang dans les selles à nouveau et pendant 3 jours maintenant. J’ai encore augmenté ma dompéridone à 90 mg par jour.

Mon bébé avait des protéines de lait pendant 3 semaines et pas de sang. Est-il sûr de supposer que l’allergie ne provoque pas de selles sanglantes? (mon commentaire: Je n’ai jamais pensé que c’était une allergie à quelque chose dans le lait).

• Voir aussi le point suivant. En règle générale, le bébé tire sur le sein, pleure sur le sein, relâche le sein et se verrouille à nouveau, tirant à nouveau et relâchant à nouveau le sein. Le bébé peut même refuser de prendre complètement le sein, bien que la plupart continuent d’allaiter pendant la nuit.

• « Grèves de soins infirmiers”. Il s’agissait d’un diagnostic courant posé chez de nombreux bébés exclusivement allaités ou des bébés plus âgés qui refusent d’allaiter même s’ils n’ont jamais reçu de biberons et qu’ils grandissaient bien et gagnaient bien pendant un certain temps. Cette « grève des infirmières » a tendance à se produire chez les bébés de 4 mois ou plus. Mais les bébés allaitent généralement bien pendant la nuit. Le bébé qui s’alimente bien pendant la nuit mais presque pas du tout pendant la journée est typique d’une diminution tardive de l’approvisionnement en lait.

• La mère peut développer des « mamelons douloureux d’apparition tardive ». Pourquoi cela devrait-il arriver? Lorsque le flux de lait ralentit, le bébé peut glisser sur le mamelon au lieu de maintenir un loquet profond, le bébé peut « mordre”, comme disent les mères, et le bébé tirant sur le sein sans le lâcher peut certainement faire mal aux mamelons. Les mères diront souvent qu ‘ »elles, la mère, étaient devenues paresseuses » dans la façon dont elles ont accroché le bébé, mais il n’y a aucune raison d’aider un enfant de 4 mois à s’accrocher. Le bébé fait tout seul.

• L’allaitement peut être très long ou, plus généralement, très court, le bébé s’éloignant du sein lorsque le flux de lait ralentit. Lorsque les tétées sont très courtes, le bébé peut commencer à sucer sa main ou ses doigts la plupart du temps. Ce n’est pas normal que le bébé tète sa main ou ses doigts la plupart du temps, bien que nous disions que c’était le cas.

• Un bébé qui dormait toute la nuit peut recommencer à se réveiller fréquemment. D’un autre côté, un bébé qui se réveillait pour se nourrir pendant la nuit peut commencer à dormir toute la nuit, peut-être pour le plus grand plaisir des parents, mais ce n’est peut-être pas un bon signe.

• Le bébé est « auto-sevré ». Les bébés de moins de 3 ans ne se « sevrent pas”. « L’auto-sevrage » serait le cas parce que le bébé refuse le sein.

• Chez le bébé plus âgé, on peut voir un bébé ne prenant pas de poids et refusant pourtant de manger des solides. Ceci est pris comme preuve par de nombreux pédiatres et nutritionnistes qu’il n’y a « rien dans le lait maternel après les premiers mois”. Mais ils ne peuvent le dire que parce qu’ils ne regardent pas le bébé sur le sein, et même s’ils le faisaient, ils ne sauraient pas quoi surveiller. Ainsi, triomphalement, on dit à la mère que le bébé consomme trop d’énergie toute la journée et ne consomme pas de calories. Mais pourquoi le bébé refuserait-il les solides s’il gagne peu de poids? Il est vrai que le bébé ne reçoit pas beaucoup de nutriments et de calories, mais pas parce qu’il n’y a rien dans le lait maternel après les premiers mois, mais plutôt parce que le bébé ne reçoit pas beaucoup de lait du tout. Et cela rend le bébé cétotique, tout comme quelqu’un qui suit certains régimes qui essaient d’induire une cétose dans le régime. Lorsque vous êtes cétotique, vous perdez l’appétit. Ainsi, le bébé n’a aucun intérêt à manger des solides mais continue sur le sein car il obtient confort et sécurité du sein.

Quand commence la diminution de l’apport et du débit de lait?

Je pense que cela commence beaucoup plus tôt que ce que les mères soupçonnent. Les bébés qui allaient bien, commencent à être un peu tatillons, souvent expliqués par « il vieillit, plus conscient du monde”, ce genre d’explication. Ou les bébés sucent leurs doigts et cela s’explique comme « normal » pour l’âge. Mais à un moment donné, les parents ne peuvent pas ignorer ou expliquer ce qui se passe. Je suis sûr que ces mères ont eu une longue période, plusieurs semaines, de diminution de l’approvisionnement et du débit de lait et que lorsque cela devient critique, elles reconnaissent qu’il y a un problème, mais pensent que c’est une apparition soudaine. À ce stade, le bébé est diagnostiqué avec un « reflux » ou une « allergie à quelque chose dans le lait maternel », ce qui n’est pas correct. Malheureusement, si le bébé passe à la formule, à n’importe quelle formule, pas nécessairement à la formule « hypoallergénique”, le bébé va mieux. Pourquoi? Parce qu’il était vraiment allergique à quelque chose dans le lait maternel? Non!! Cela ne prouve rien. La vraie raison? Le bébé boit maintenant plus de lait.

Pourquoi la mère aurait-elle une diminution de son approvisionnement en lait?

•Souvent, le loquet du bébé n’est pas aussi bon qu’il pourrait l’être. La mère peut avoir ou non des mamelons douloureux à cause du verrou moins bon, mais souvent elle surmonte les mamelons douloureux parce que le bébé reçoit un bon flux au sein. Ce sont les mères à qui on a dit il y a des années « C’est normal d’avoir mal aux mamelons mais vous n’aurez plus de douleur après trois semaines”. Il y a des années? Lorsque j’ai commencé la clinique d’allaitement, les mères étaient presque universellement informées de ce que je pouvais vérifier, du moins de ce que les mères qui venaient à la clinique me disaient.

Et pourquoi le loquet du bébé ne serait-il pas aussi bon qu’il pourrait l’être? En raison de 1. Comment le bébé va au sein et positionne et verrouille le bébé sur le sein 2. Utilisation de mamelons artificiels tels que des biberons et des protège-tétons et utilisation plus qu’occasionnelle de sucettes (un bébé qui allaite vraiment bien ne devrait pas avoir besoin d’une sucette, et l’introduction de la sucette peut être un signe précoce d’apparition tardive diminution de l’approvisionnement en lait. Et à la suite de l’utilisation de la sucette, l’approvisionnement en lait diminue encore plus) 3. Le bébé a une cravate de langue. Certains liens de la langue sont évidents, mais de nombreux liens de la langue sont plus subtils et nécessitent une évaluation qui va plus loin que simplement regarder, mais comprend également le sentiment sous la langue du bébé et savoir ce qu’il faut ressentir. Malheureusement, peu de professionnels de la santé, y compris les consultantes en lactation, savent évaluer si le bébé a ou non une attache de langue. Même si un lien de languette est libéré, il n’est souvent que partiellement libéré et / ou s’est ré-attaché. 4. La mère a eu une diminution de son approvisionnement en lait. Une diminution tardive de l’approvisionnement en lait est fréquente. Et lorsque le flux de lait ralentit, le bébé a tendance à glisser sur le mamelon et le loquet est encore pire, de sorte qu’une diminution de l’approvisionnement en lait lui-même peut entraîner une diminution plus importante. Et cliquez sur ces liens Vraiment bien boire avec du texte en anglais, du grignotage de douze jours, du texte en anglais, de la boisson « Borderline » pour des clips vidéo montrant des bébés buvant bien au sein, ou non. Regardez les vidéos, lisez les textes, puis regardez à nouveau les vidéos. Suivre le protocole gérer la consommation de lait maternel peut changer les choses pour qu’il gagne bien.

•*La mère a nourri le bébé d’un sein à chaque tétée, sans offrir l’autre sein. Il était habituel, lorsque les mères allaitaient, d’offrir automatiquement l’autre sein lorsque le bébé commençait à s’endormir sur le premier sein. Au cours des dernières années, il a été conseillé aux mères de nourrir le bébé avec un seul sein lors d’une tétée, voire de n’offrir le même sein que pour plusieurs tétées à la fois (« alimentation en bloc”). Mais si le bébé ne boit pas (voir les vidéos mentionnées dans le paragraphe précédent), le bébé ne reçoit pas le lait postérieur car le bébé ne reçoit pas de lait. Et le résultat de se nourrir d’un seul côté pour suivre une règle? Une diminution de l’approvisionnement en lait.

•La mère a commencé la pilule contraceptive, un stérilet contenant de la progestérone ou un autre type de contraceptif à base d’hormones. Ces méthodes provoquent sans aucun doute une diminution de l’approvisionnement en lait chez certaines, voire de nombreuses mères allaitantes. On dit généralement aux mères que ces méthodes hormonales de contrôle des naissances n’affectent pas l’approvisionnement en lait. On leur dit mal. Certaines mères disent qu’elles ne modifient pas leur approvisionnement en lait lorsqu’elles suivent des méthodes hormonales de contrôle des naissances. Peut-être que toutes les personnes ne réagissent pas de la même manière à tous les médicaments.

•*Il est bien connu qu’une nouvelle grossesse diminuera l’approvisionnement en lait. Chez la mère allaitante exclusivement dont le bébé ne reçoit pas de biberons, de tétine ou lorsque la mère ne retient pas les tétées et que la mère n’a pas encore ses règles, les chances de grossesse au cours des six premiers mois sont très faibles, à peu près les mêmes qu’avec une pilule contraceptive. De nombreux bébés continueront d’allaiter même si l’approvisionnement en lait est considérablement réduit car ils allaitent plus que le lait, mais plutôt pour le confort et la sécurité de l’allaitement. D’autres bébés, pour qui le flux de lait est important, s’agiteront au sein et beaucoup cesseront d’allaiter, surtout s’ils reçoivent des biberons.

• Certains médicaments peuvent diminuer l’approvisionnement en lait. Il est évident que la bromocriptine (Parlodel) et la cabergoline (Dostinex) ne doivent pas être utilisées chez les mères qui allaitent. Les deux médicaments sont censés couper l’approvisionnement en lait. Mais imaginez qu’en Europe de l’Est et en Grèce et probablement dans d’autres pays, ils sont utilisés pour prévenir l’engorgement post-partum (le traitement de l’engorgement post-partum consiste à l’empêcher en allaitant bien le bébé) et pour la mammite (aucun mot ne peut décrire à quel point cette approche de traitement de la mammite est ridicule). Les antihistaminiques oraux, en particulier les plus âgés, diminuent également l’approvisionnement en lait, sur la base de plusieurs rapports de mères allaitantes, bien qu’aucune étude ne l’ait jamais montré. Il est possible que la pseudoéphédrine puisse également diminuer l’approvisionnement en lait. Les antihistaminiques et la pseudoéphédrine peuvent être trouvés dans les médicaments contre le rhume et les allergies en vente libre. Le bupropion (Wellbutrin), un antidépresseur contrairement à la plupart des autres antidépresseurs, peut diminuer l’approvisionnement en lait, mais nous ne le savons pas avec certitude.

• La dépression post-partum, l’épuisement, l’alimentation de la mère peuvent-ils affecter l’approvisionnement en lait? Tout le monde semble le croire, et cela pourrait très bien être vrai, je ne sais pas, mais il n’y a aucune preuve valable pour ces facteurs.

Alors, que peut-on faire pour prévenir et traiter ce problème?

Il est toujours préférable de prévenir les problèmes que de les traiter, ou peut-être mieux dit, le meilleur traitement de tout problème est la prévention. Et qu’est-ce que cela implique? Obtenez le meilleur loquet dès que possible après la naissance du bébé. Si la mère a des mamelons douloureux, le loquet du bébé n’est pas bon, peu importe à quoi il ressemble de l’extérieur. Au cours des premiers jours et même plus tard, un bon loquet et une compression mammaire sont des moyens utiles d’introduire plus de lait dans le bébé et aident à prévenir la frustration et l’introduction précoce de biberons ou de protège-tétons, ce qui entraîne une diminution du lait du sein. Le contact peau à peau est également très important pour le début de l’allaitement. Plus les problèmes d’allaitement sont traités tôt, plus ils sont faciles à traiter.

Lorsque nous demandons à nos patients dont le bébé a une attache de langue très importante si le personnel de l’hôpital a vérifié l’attache de langue du bébé, la réponse est le plus souvent « non, ils n’ont même pas regardé”. La réponse la plus fréquente est qu’ils ont dit qu’il pourrait y avoir un lien de langue, mais ce n’est pas significatif. Ces liens de langue, quand on voit la mère et le bébé, sont évidemment très significatifs. Et enfin, la réponse est souvent aussi, il n’y a pas de lien de langue.

Et quoi d’autre ?

• Ce n’est pas une bonne idée de nourrir le bébé d’un seul côté, de suivre une règle. Oui, s’assurer que le bébé « termine” le premier côté avant d’offrir le second peut aider à traiter un faible gain de poids ou une agitation chez le bébé, mais les règles et l’allaitement ne vont pas bien ensemble. Si le bébé ne boit pas et ne reçoit pas de lait, il ne sert à rien de simplement le garder téter sans avoir beaucoup de lait pendant de longues périodes. La mère devrait « finir » un côté puis offrir l’autre. L’approche consistant à nourrir un côté sans « écouter” le bébé se termine par une diminution de l’approvisionnement en lait.

De plus, les bébés ont tendance à recevoir moins de lait en fin d’après-midi que le matin, donc ce qui pourrait fonctionner tôt le matin peut ne pas fonctionner en début de soirée. Si le bébé pleure et s’agite le soir, les mères à qui on a conseillé « un allaitement » peuvent continuer à remettre le bébé au même sein et conclure finalement qu’elle doit lui donner un biberon de lait maternisé. Et à mesure que l’approvisionnement en lait continue de diminuer, le problème peut s’aggraver. Même si la mère met du lait préalablement exprimé dans la bouteille du soir, ce n’est pas la réponse au problème. La bouteille ne fait qu’aggraver le problème.

En plus de cela, ce qui peut fonctionner lorsque le bébé a un mois, par exemple, peut ne pas fonctionner lorsque le bébé a 3 ou 4 mois, mais, croyant qu’un allaitement / allaitement est la voie à suivre, l’approvisionnement en lait continue de diminuer et de nombreux symptômes de diminution tardive de l’approvisionnement en lait peuvent survenir.

• Les médicaments qui diminuent l’approvisionnement en lait doivent être évités. Ceux-ci sont discutés ci-dessus. Il est presque toujours possible d’éviter les antihistaminiques oraux. Pour les allergies saisonnières, un traitement local est préférable, non seulement pour prévenir une diminution de l’approvisionnement en lait. Pourquoi donner un médicament à tout le corps alors que seuls les yeux ou le nez ont besoin d’un traitement? Il existe des gouttes nasales et oculaires qui peuvent être utilisées, et des inhalateurs pour les symptômes respiratoires. L’utilisation de cabergoline (Dostinex) et de bromocriptine (Parlodel) est contre-indiquée chez les mères qui allaitent car elles peuvent couper l’approvisionnement en lait.

• Une intervention précoce pour les problèmes d’allaitement est importante. Les problèmes difficiles à traiter lorsque le bébé a 8 semaines auraient pu être faciles à traiter lorsque le bébé a 8 jours.

Si le problème de la diminution tardive de l’approvisionnement en lait existe déjà?

Tout d’abord, éliminez tous les médicaments que la mère prend qui pourraient diminuer son approvisionnement en lait.

Si la mère allaite un sein lors d’une tétée, elle devrait commencer à offrir les deux seins à chaque tétée.

Il n’est pas trop tard pour libérer une attache de langue.

Si le bébé a quatre mois ou plus, la nourriture peut et doit être commencée plutôt que le lait maternisé, en particulier au biberon, mais si le bébé prend l’aide à la lactation au sein, le lait maternisé est une option. Le lait maternel est donc donné. Mais un biberon interfère avec l’allaitement et dans le contexte d’une diminution de l’approvisionnement en lait, peut entraîner le refus total du sein du bébé. Et quelle quantité de solides devrait être donnée? Autant que le bébé en prendra, aussi souvent que le bébé les prendra sans forcer. Les céréales infantiles commerciales, bien que très appréciées des pédiatres, sont pauvres en nutriments, à l’exception du fer, dont la plupart se retrouvent dans la couche du bébé. Ils goûtent, au mieux, bla, sont souvent constipants. Il n’y a rien de magique chez eux. Pour plus d’informations sur les solides de départ,

Mais il est encore plus important d’augmenter la production de lait que de donner de la nourriture. La dompéridone peut augmenter l’approvisionnement en lait et le débit de lait. Nous commençons avec 30 mg (3 comprimés) 3 fois par jour et remontons parfois de là en deux étapes, d’abord à 40 mg (4 comprimés) 3 fois par jour, puis 40 mg (4 comprimés) 4 fois par jour, ou 50 mg (5 comprimés) 3 fois par jour (pour plus de commodité). Cliquez sur ce lien pour plus d’informations sur la dompéridone.