US Pharm. 2010;35(1):20-23.

Il a été établi que les personnes âgées, en particulier celles atteintes d’un certain degré de maladie neurologique, sont particulièrement sensibles aux actions des médicaments.1 À la lumière de l’omniprésence de la polypharmacie chez les personnes âgées, cette chronique a précédemment présenté un aperçu des causes des crises chez les personnes âgées en référence au risque d’événements induits par la drogue.2 Dans ce numéro, qui se concentre sur les maladies neurologiques, une discussion plus étroite concernant les crises sera présentée. La portée est axée sur des agents spécifiques associés aux crises d’épilepsie induites par la drogue. La reconnaissance de leur risque potentiel et la sensibilisation à ce problème peuvent aider à l’élaboration de schémas thérapeutiques appropriés et de paramètres de surveillance associés pour mieux adapter le plan de soins pharmaceutiques à chaque patient.

Le terme épilepsie désigne une famille de différents troubles épileptiques récurrents provoquant une décharge soudaine, excessive et synchrone des neurones cérébraux, entraînant des mouvements ou des perceptions anormaux de courte durée.3 Tout trouble du système nerveux central (SNC) qui provoque une prédisposition à des crises récurrentes peut être étiqueté épilepsie.4 Il est cependant possible de vivre une crise en un seul événement sans avoir d’épilepsie.5 Les crises non épileptiques sont provoquées par un facteur de stress ou un trouble aigu ou temporaire tel qu’une toxicité médicamenteuse, une infection du SNC ou un trouble métabolique ou cardiovasculaire (TABLEAU 1). La fièvre, en particulier chez les enfants, peut également provoquer une crise; les crises fébriles ne constituent pas non plus une épilepsie.6 Plus la crise est prolongée, plus il est probable que le cerveau connaisse une ischémie avec un potentiel de destruction neuronale et de lésions cérébrales.5

Chez les personnes âgées, les causes des crises peuvent être multifactorielles, notamment les maladies cérébrovasculaires, les troubles neurodégénératifs, les infections du SNC, les troubles métaboliques, les traumatismes crâniens et les tumeurs.5 Une absence de conscience de son environnement, ou une perte de conscience soudaine et temporaire (syncope), peut survenir avec une activité épileptique.7 Lorsque le patient est inconscient, il peut en résulter une perte de contrôle de la vessie ou de l’intestin.7 Les patients peuvent prendre beaucoup de temps pour  » effacer leurs pensées ” après avoir repris conscience.7

Un groupe de chercheurs, Thundiyil et al., s’est intéressé à déterminer si les causes et les conséquences des crises d’épilepsie induites par la drogue avaient changé au cours de la dernière décennie.8 Leur examen rétrospectif a comparé les causes des saisies récemment signalées à celles trouvées dans des enquêtes précédentes.8 Selon les archives du Système antipoison de Californie en 2003, les antidépresseurs tricycliques, les antihistaminiques, les stimulants et l’isoniazide continuent d’être classés comme des causes courantes de crises d’épilepsie induites par la drogue. Parmi les 386 cas évalués liés à une intoxication ou à une intoxication médicamenteuse au cours de laquelle des crises se sont produites, les principales causes étaient les suivantes par ordre de fréquence: bupropion, diphenhydramine, antidépresseurs tricycliques, tramadol, amphétamines, isoniazide et venlafaxine. Les patients exposés à un stimulant présentaient un risque accru statistiquement significatif de décès.8 De plus, il était apparu que les centres antipoison étaient consultés au sujet de trois agents causant couramment des crises d’épilepsie d’origine médicamenteuse : le bupropion, le tramadol et la venlafaxine.8

Sélectionnez les causes courantes de crises d’épilepsie d’origine médicamenteuse

Il n’est pas difficile d’imaginer que les personnes âgées sont à risque de crises d’épilepsie d’origine médicamenteuse lorsqu’un agent fautif est utilisé dans des circonstances qui peuvent augmenter leur risque, notamment des comorbidités, une polypharmacie, des problèmes d’observance des médicaments, des erreurs d’administration (c.-à-d. en raison de difficultés de vision, de malentendus, de démence) et une réduction de l’autorisation de prise de médicaments liée à l’âge (e.g., insuffisance rénale et hépatique). Les pharmaciens devraient tenir compte de ces considérations pour tenter d’identifier, de résoudre et de prévenir les problèmes liés aux médicaments dans cette population. Bien qu’il soit hors de la portée de cet article de discuter de la gestion pharmacologique des crises, le lecteur intéressé est renvoyé aux références 2, 5 et 6. Les renseignements suivants sont fournis aux pharmaciens en complément des directives de prescription les plus couramment disponibles — y compris celles relatives à l’administration rénale et hépatique — et des précautions, mises en garde et contre-indications spécifiques.

Bupropion: Le bupropion, comme les autres antidépresseurs, abaisse le seuil de crise.9 Les pharmaciens doivent noter que le risque de convulsions avec cet agent dépend de la dose et que les patients âgés recevant du bupropion peuvent être plus à risque d’accumulation pendant l’administration chronique.10 Le risque de convulsions est accru chez les patients présentant les caractéristiques suivantes: antécédents de convulsions, traumatisme crânien, anorexie/boulimie, tumeur du SNC, cirrhose hépatique sévère, arrêt brutal d’un hypnotique sédatif ou d’alcool, et médicaments abaissant le seuil de convulsions (par exemple, neuroleptiques). Il a été recommandé que, dans la mesure du possible, les cliniciens envisagent d’arrêter le bupropion avant une chirurgie élective.10 En outre, cet agent peut augmenter les risques associés à la thérapie électroconvulsive.10

Il a été rapporté dans une étude de 2002 que les crises induites par le bupropion étaient la troisième cause la plus fréquente de crises induites par la drogue après l’ingestion de cocaïne et le sevrage des benzodiazépines.11 De plus, selon une analyse rétrospective multicentrique de 3 ans, environ 21% des personnes admises avec un surdosage intentionnel de bupropion IR (libération immédiate) présentaient des crises convulsives.12 En 2007, Rissmiller et Campo ont publié pour la première fois un cas de crises provoquées par le bupropion ER (libération prolongée) alors que le patient recevait déjà deux anticonvulsivants, dont le clonazépam, un médicament efficace pour prévenir les crises induites par le bupropion.9,13 Les auteurs suggèrent que si le bupropion ER (une alternative une fois par jour pour le bupropion IR et le SR) offre une option de dosage pratique une fois par jour, sa demi-vie prolongée peut entraîner une évolution plus prolongée des crises, comme dans le cas qu’ils ont signalé.9 Selon les rapports publiés, cette formulation à action prolongée pourrait prolonger les toxicités neurologiques, y compris les convulsions survenant en cas de surdosage.14 (Pour plus de détails sur cette affaire, voir la référence 9.)

Il est conseillé aux cliniciens d’éviter l’utilisation concomitante de bupropion et d’inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO).10 Le cas échéant, les pharmaciens doivent avertir les patients que l’antidépresseur bupropion est utilisé en complément des régimes d’arrêt du tabac, de sorte qu’il faut faire preuve de prudence en ce qui concerne le risque de duplication du traitement.

Diphenhydramine: Parmi ses nombreuses utilisations, l’antihistaminique diphenhydramine est contenu dans de nombreux produits en vente LIBRE couramment utilisés dans le traitement des allergies et comme aide au sommeil nocturne; il est également utilisé dans la prise en charge du syndrome parkinsonien, ainsi que des symptômes extrapyramidaux induits par les médicaments.10 Son utilisation chez les personnes âgées est déconseillée lorsque cela est possible en raison de ses effets hautement sédatifs et anticholinergiques (bouche sèche, constipation, vision trouble, constipation urinaire, risque de délire), et il peut ne pas être considéré comme l’antihistaminique de choix pour une utilisation prolongée chez les personnes âgées.10 La diphenhydramine doit être utilisée avec prudence chez les patients présentant une augmentation de la pression intraoculaire et des maladies cardiovasculaires (y compris l’hypertension et la tachycardie), couramment observées chez les personnes âgées.10 En outre, l’utilisation de la diphenhydramine comme anxiolytique ou sédatif dans les établissements de soins de longue durée est déconseillée, selon les directives interprétatives des Centers for Medicare et Medicaid Services.10

Nine et Rund ont examiné les décès dus à la monointoxication à la diphenhydramine dans les bases de données suivantes:1) la littérature de langue anglaise (PubMed) de 1946 à 2003; et 2) le rapport annuel du Système de surveillance de l’exposition toxique de l’American Association of Poison Control Centers de 1983 à 2002.15 Les patients adultes (moyenne de 35,6 ans; plage de 18 à 84 ans) et pédiatriques (moyenne de 8,6 ans; plage de 1,25 à 17 ans) ont tous deux participé à l’examen. Les chercheurs ont constaté que si la plupart des décès étaient le résultat d’un accident ou d’un suicide, six homicides de nourrissons ont été signalés.15 Les symptômes les plus fréquents rapportés pour tous les cas étaient des dysrythmies cardiaques, une activité épileptique et / ou des réponses sympathiques de la pupille; la congestion pulmonaire était la découverte la plus fréquente à l’autopsie.15

Tramadol: Le tramadol est un analogue synthétique de la codéine classé comme analgésique à action centrale; il inhibe également faiblement la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine.3 Le tramadol est couramment prescrit en raison de son risque relativement faible de dépendance et de son profil de sécurité favorable par rapport aux autres agents opiacés.16 Cet agent est cependant associé à deux effets indésirables importants— les convulsions et le syndrome sérotoninergique (fièvre, bouffées vasomotrices, diaphorèse, tremblements et délire).6,16 Sansone et Sansone signalent que bien que ces deux effets indésirables puissent se développer pendant la monothérapie au tramadol, ils sont beaucoup plus susceptibles d’apparaître lors d’une mauvaise utilisation ou d’un surdosage, ainsi que lors de l’utilisation concomitante d’autres médicaments, en particulier d’antidépresseurs (par exemple, antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine).3,16 Les chercheurs suggèrent que cette question présente une pertinence clinique évidente pour les psychiatres et les cliniciens en soins primaires.16

Hersh et al soulignent des preuves d’interactions médicament-médicament moins connues et potentiellement cliniquement significatives.17 Les auteurs décrivent le potentiel des ISRS pour inhiber l’activité analgésique du tramadol et de la codéine (via l’inhibition de leur activation métabolique), provoquant un syndrome sérotoninergique avec utilisation chronique en présence d’un traitement par tramadol à forte dose, qui induit une action sérotoninergique synergique.17

Il peut y avoir un plus grand risque d’événements indésirables chez les patients âgés (en particulier > 75 ans), affaiblis ou présentant des troubles respiratoires chroniques.10 Le tramadol doit être évité chez les patients prenant des agents sérotoninergiques (tels que les inhibiteurs de la MAO, les AGC, les ISRS, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine / noradrénaline tels que la venlafaxine, les triptans, la trazodone, le lithium, la sibutramine, la mépéridine, le dextrométhorphane et le millepertuis); le développement du syndrome sérotoninergique est associé à une utilisation concomitante.3,10

Venlafaxine: La Venlafaxine est un puissant inhibiteur de la recapture de la sérotonine; à des doses plus élevées, c’est un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline.3 Bien que les effets secondaires les plus courants soient les nausées, les étourdissements, l’insomnie, la sédation et la constipation, des doses élevées peuvent entraîner une augmentation de la pression artérielle; une augmentation soutenue de la pression artérielle ou une tachycardie peut être observée.3,10 Il existe un potentiel de réactions sévères lorsque la venlafaxine est utilisée avec des inhibiteurs de la MAO, des ISRS / IRSN ou des triptans: myoclonie, diaphorèse, hyperthermie, caractéristiques du syndrome malin des neuroleptiques, convulsions et décès. En cas d’insuffisance rénale et hépatique, la prudence est recommandée et des ajustements posologiques sont recommandés.

Conclusion

Les personnes âgées, en particulier celles qui présentent un certain degré de maladie neurologique, sont particulièrement sensibles aux effets des médicaments. Bien que les causes des crises chez les personnes âgées puissent être multifactorielles, de nombreux problèmes liés à l’âge contribuent potentiellement au risque de crises d’origine médicamenteuse dans cette population. Les pharmaciens devraient noter les causes courantes de crises chez les personnes âgées et être en mesure d’identifier les médicaments qui exposent une personne âgée à un risque particulier à la lumière des antécédents de la personne, de son état clinique et du risque d’interactions médicamenteuses.

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