L’ostéomyélite multifocale récurrente chronique est reconnue comme une entité pathologique depuis plusieurs décennies. C’est une maladie aux multiples facettes. Le diagnostic est basé sur les signes cliniques, les résultats radiologiques et les résultats de biopsie osseuse. Il existe plusieurs critères de diagnostic suggérés pour cette condition, les plus récents sont ceux de Roderick et al. . Selon Zhao et al., ces lignes directrices doivent être suivies dans la pratique clinique et leur application dans des cas typiques peut prévenir ou minimiser le besoin de biopsie osseuse. Pourtant, il n’existe pas de protocole unifié pour identifier et caractériser cette maladie. En ce qui concerne notre cas, les résultats de biopsie étaient essentiels, car diverses lésions et déformations osseuses ont été trouvées avec des marqueurs d’inflammation très élevés. De plus, d’éventuelles affections oncologiques telles que l’ostéoblastome, l’ostéosarcome et d’autres devaient être exclues. La biopsie osseuse a révélé tous les stades de l’inflammation osseuse, avec une fibrose détectée avec la présence de plasmocytes (représentant l’immunité adaptative) et de neutrophiles (responsables de l’activation immunitaire innée). Ces résultats, associés à une vascularite rénale symptomatique associée au C-ANCA et à une thrombose veineuse profonde, ont également illustré les perturbations du système immunitaire.

Actuellement, il y a un nombre croissant de cas de CRMO associés à d’autres affections auto-inflammatoires et auto-immunes. Selon différentes données, nous avons trouvé deux autres cas de CRMO qui ont finalement développé la GPA. Cependant, les deux cas présentaient des signes typiques d’atteinte des voies respiratoires. Notre cas présentait une vascularite rénale isolée associée à C-ANCA sans lésion des voies respiratoires par examen oto-rhino-laryngologique ou tomodensitométrie pulmonaire. Notre cas répond à trois critères sur six pour le diagnostic de GPA proposé par EULAR / PRINTO / PRES. Mais la question reste de savoir si les lésions granulomateuses dans les os sont l’expression d’un trouble inflammatoire squelettique distinct qui a finalement provoqué une vascularite rénale (complication d’une inflammation chronique persistante) ou si ce CRMO sporadique pourrait être l’expression musculo-squelettique de la GPA. Les études récentes sur la pathogenèse de la CRMO montrent un équilibre perturbé entre les cytokines pro et anti-inflammatoires telles que l’interleukine 6 (IL-6), le facteur de nécrose tumorale alfa (TNFa) et l’interleukine 10 (IL-10). En outre, un nombre réduit de cellules productrices d’IL-10 dans la vascularite associée à l’ANCA a été montré dans une étude de Wilde et all. . Cela peut suggérer un lien possible entre ces deux conditions.

De plus, il est rapporté que l’inflammation persistante et le dysfonctionnement endothélial associés à la vascularite ANCA augmentent le taux d’événements thrombotiques et sont liés à la phase active de la maladie. Les résultats de la biopsie rénale de notre patient ont montré une vascularite active. En outre, elle avait une protéinurie néphrotique, connue pour augmenter le risque de thrombose. Cependant, les tests pour les carences en protéine C, en protéine S ou en antithrombine, les anticorps antiphospholipides et la mutation du facteur V Leiden ont été négatifs dans ce cas, indiquant la possibilité d’autres mécanismes d’hypercoagulation. Plusieurs hypothèses ont également été proposées pour l’activation de la cascade de coagulation lorsque des facteurs de risque hypercoagulables bien connus restent non détectés, notamment la nécrose des cellules endothéliales et leur circulation dans le sang, un dysfonctionnement endothélial étendu ou une activation des thrombocytes.

Fait intéressant, avec les lésions osseuses CRMO, quelques cellules positives pour les IgG et les IgG4 ont été identifiées lors de la biopsie osseuse, ce qui indique une autre pathologie rare, la maladie liée aux IgG4. À ce jour, il n’y a que 25 rapports de cas pédiatriques de maladie liée aux IgG identifiés et ils impliquent généralement des organes oculaires et parenchymateux avec des résultats histologiques positifs pour les cellules IgG4. Bien que les taux d’IgG4 dans le sang aient été légèrement élevés par rapport aux valeurs de référence (tableau 4), aucun autre symptôme ou signe de lésion d’organe n’a été détecté chez notre patient. En outre, l’examen histologique rénal était négatif pour les cellules IgG. Quelques études ont montré qu’une augmentation des taux d’IgG4 dans le sérum peut être constatée dans un large spectre de maladies, y compris la vascularite. Cela pourrait être la raison dans notre cas aussi.

Notre patient présentait plusieurs carences métaboliques graves, notamment une hypocalcémie, une hypomagnésémie et une hyperparathyroïdie conduisant à l’ostéoporose. En relation avec ces résultats, la possibilité d’autres maladies métaboliques des os (comme le syndrome de Camurati-Engelman et l’hyperostose bénigne – pachydermopériostose) a été envisagée. Cependant, l’absence de lésions cutanées particulières et de résultats d’IRM a fortement soutenu le diagnostic de CRMO et non les deux autres diagnostics. Les informations sur la relation entre le CRMO et le métabolisme du calcium manquent encore.

Nous avons également examiné quelques conditions possibles qui auraient pu causer une hyperparathyroïdie dans notre cas. Tout d’abord, nous pensons que l’hypocalcémie peut s’être développée en raison de lésions rénales et de troubles de la production de calcitriol, ce qui est bien connu dans l’hyperparathyroïdie secondaire. Cette théorie pourrait être étayée par l’insuffisance rénale et l’hypovitaminose en vitamine D3 qui ont duré pendant une période inconnue. Comme notre patiente n’avait pas de plaintes, ses taux sériques de créatinine et de vitamine D3 n’ont pas été vérifiés pendant plusieurs années. En revanche, il est moins probable que seule l’insuffisance rénale ait pu avoir une influence sur le métabolisme du calcium car elle n’était pas grave à l’admission. Enfin, comme le montrent Ata et al. , un taux de renouvellement élevé du métabolisme osseux pourrait être l’explication la plus probable de l’ostéoporose et de l’hyperparathyroïdie dans ce cas de CRMO. Un suivi plus étroit du métabolisme du calcium aurait pu fournir un indice antérieur d’hyperparathyroïdie et d’insuffisance rénale en raison des multiples lésions osseuses diagnostiquées après le premier épisode de CRMO il y a 6 ans.

L’ostéomyélite multifocale récurrente chronique est une maladie très polyvalente. Plusieurs études ont été menées pour identifier le lien possible entre les défauts immunologiques et les mutations génétiques. Différentes données montrent que des erreurs de métabolisme génétique sont responsables de certains syndromes CRMO, par exemple, le gène PSTPIP1 est associé à l’arthrite pyogène, au syndrome de pyoderma gangrenosum et à l’acné (PAPA) ainsi que des défauts de LPIN2 entraînent le syndrome de Majeed. Quelques groupes de recherche ont suggéré un lien entre le CRMO sporadique et les erreurs génétiques le long du chromosome 18q. Cependant, d’autres études sont nécessaires. Il n’y a pas de données montrant des défauts génétiques spécifiques dans la plupart des cas sporadiques, en particulier ceux associés à d’autres conditions telles que la GPA, la dermatomyosite et d’autres maladies auto-immunes. Un test génétique pour la mutation du gène PSTPIP1 a été effectué chez notre patient et s’est avéré négatif.

Malgré diverses tentatives pour comprendre la pathogenèse du CRMO et favoriser les processus diagnostiques, aucune production d’auto-anticorps n’a été observée à ce jour, soutenant ainsi un mécanisme pathogène auto-inflammatoire de cette affection. Nous n’avons pas non plus observé de titres d’auto-anticorps élevés dans notre cas. Cependant, plusieurs auto-anticorps différents ont été trouvés. Des anticorps anti-PCNA sont connus dans le syndrome de Sjogren, mais aucun signe clinique de symptômes oculaires ou oraux n’était présent chez ce patient. En outre, nous avons détecté la présence d’anticorps anti-CENP B, qui sont généralement observés dans la sclérose systémique. Malgré cela, notre patient n’avait pas de phénomène de Raynaud, de lésions cutanées ou d’autres signes de sclérose systémique. De plus, un processus inflammatoire et non une production d’anticorps était prédominant tout au long de l’évolution de la maladie.

Des études récentes sur le CRMO ont permis de mieux comprendre les mécanismes pathogènes et ont contribué aux améliorations thérapeutiques suivantes. On pense que la monothérapie aux AINS influence l’activation des ostéoclastes en inhibant les prostaglandines et en influant ainsi sur le remodelage osseux. De plus, les glucocorticoïdes se sont avérés importants pour arrêter la réponse inflammatoire générale, ayant ainsi un effet positif dans certains cas. Compte tenu des études récentes sur le remodelage osseux dans le CRMO et des rapports antérieurs sur l’augmentation de l’activité des ostéoclastes dans les échantillons d’histologie osseuse, les inhibiteurs de résorption osseuse peuvent être une option de traitement efficace. De plus, les bisphosphonates sont de puissants inhibiteurs de l’activité des ostéoclastes et peuvent réduire le renouvellement osseux. En outre, ils se sont révélés efficaces dans des cas récurrents et dans des cas ne répondant pas aux médicaments de première intention. Dans les cas très graves, la thérapie biologique, par exemple les inhibiteurs de l’IL-1 ou du TNF-α, ont eu un effet bénéfique et une progression limitée de la maladie.

Notre patient n’a ressenti aucune douleur et aucun handicap physique à proximité des sites de lésion du CRMO. De plus, aucune fracture vertébrale n’a été détectée à ce jour et aucun traitement supplémentaire pour le CRMO n’a été prescrit. Seul un traitement de la vascularite avec une faible dose continue de prednisone et de fortes doses de suppléments de calcium et d’alfacalcidol pour les modifications ostéoporotiques a été administré.

Selon les directives cliniques, le soulagement de la douleur de la zone touchée est considéré comme l’un des critères les plus importants pour l’amélioration clinique. Malgré l’absence de traitement spécifique, notre patient n’a eu aucune plainte pendant 6 ans après le diagnostic initial. Pourtant, la progression de la CRMO était évidente avec une nouvelle lésion présente dans l’IRM et des déformations osseuses indolores comme complication de l’évolution chronique de la maladie. Fait intéressant, ce phénomène a été décrit avant de montrer que la CRMO active peut être trouvée en IRM, à la fois dans les périodes sans plaintes et après diverses options de traitement, même plus de 10 ans après la lésion osseuse initiale. Indépendamment de ces données, on ignore encore si ces lésions cliniquement indétectables et indolores ont une pertinence clinique pour la progression de la maladie et la durée du traitement à administrer, c’est-à-dire pour une rémission radiologique complète ou une amélioration des signes cliniques et de laboratoire. En gardant cela à l’esprit et en cherchant à surveiller les complications graves possibles (comme les fractures vertébrales en l’absence de plaintes), l’IRM du corps entier avec de courtes images de récupération par inversion tau (STIR) est actuellement préférée car elle s’est avérée être de sensibilité supérieure pour évaluer l’activité des lésions CRMO. Une IRM au bon moment pourrait montrer un œdème osseux avant l’apparition d’érosions et / ou de sclérose. Dans notre cas, la scintigraphie osseuse comparative a été réalisée parallèlement à celle réalisée il y a 6 ans. Un nouveau site de lésion CRMO a été trouvé dans la zone orbitale droite. Aucune progression négative n’a été observée dans les lésions diagnostiquées précédemment. L’IRM de la zone orbitale droite a détecté des changements sclérotiques sans œdème osseux, indiquant un processus inflammatoire continu qui s’était probablement développé en quelques mois, voire des années, alors que le patient était censé être sans symptômes et dans une évolution bénigne de la maladie. Compte tenu des autres cas dans lesquels les patients ont finalement développé une vascularite associée à la C-ANCA, nous suggérons que les patients présentant plusieurs lésions CRMO doivent être surveillés de près en ce qui concerne l’inflammation chronique malgré l’absence de signes ou de symptômes d’activité de la maladie.

Récemment, des recherches sur de nouveaux biomarqueurs pour le diagnostic et le suivi de la progression des CRMO ont été effectuées par Hofmann et al. Il a montré que certains changements dans les taux d’interleukine (IL-6, IL-12, eotaxine et autres) étaient significativement modifiés au cours de l’évolution de la maladie de CRMO, ce qui signifie qu’ils pourraient potentiellement être utilisés comme marqueurs d’activité de CRMO. À notre avis, ces biomarqueurs seraient particulièrement utiles dans des cas inhabituels avec des parcours cliniques atypiques, lorsque certains outils de suivi, par exemple le score PedsCNO, sont difficiles à appliquer objectivement.