Un garçon de 2 ans auparavant en bonne santé se présente au service des urgences (ED) en dormant plus que d’habitude. Hier, il était dans son état de santé habituel, mais ce matin, il ne s’est pas réveillé à son heure habituelle de 6 heures du matin. Lorsque son père est allé dans sa chambre à 7 heures du matin, l’enfant était couché dans son lit. Il ouvrit les yeux pour regarder son père, mais ne sortit pas du lit. La mère et le père nient tout traumatisme, fièvre ou activité épileptique.

Température 36.6C, HR 114, RR 22, BP 112/76, O2 99% à l’air ambiant

Lors de l’évaluation, le garçon est lent à réagir mais n’est pas en détresse aiguë. Ses yeux sont fermés, mais ouverts chaque fois qu’il entend quelqu’un entrer dans la pièce. Il permet à l’infirmière de vérifier sa tension artérielle sans retirer son bras. Sa tête est atraumatique et ses pupilles sont réactives (4 mm à 2 mm avec réflexe lumineux). Il n’a pas de rigidité nucale. Ses poumons sont clairs et son examen abdominal est banal. Vous l’avez vu bouger toutes ses extrémités, mais son ton est diminué. Sa recharge capillaire est de <2 secondes.

Diagnostic différentiel pour l’enfant endormi

L’évaluation d’un enfant avec un état mental altéré est similaire à celle des adultes. De nombreuses ressources utilisent les CONSEILS pneumoniques, AEIOU, pour développer un diagnostic différentiel.

Cependant, les enfants ne sont pas de petits adultes. Voici 3 diagnostics critiques spécifiques aux enfants à considérer chez l’enfant endormi.

1. intussusception iléocolique
2. Toxicologique: Éthanol, imidazolines, tétrahydrocannabinol (THC)
3. Traumatisme non accidentel (NAT): Lésion abdominale occulte

Intussusception iléocolique

L’intussusception est appelée présentation neurologique de l’abdomen aigu. L’intussusception iléocolique est le télescopage de l’iléon dans le côlon, entraînant une congestion veineuse et un œdème intestinal. S’il n’est pas traité, ce processus peut entraîner un compromis dans le flux sanguin artériel, un infarctus intestinal, une nécrose et une perforation. La triade classique de douleurs abdominales coliques, de « masse de saucisse” abdominale et de selles de gelée de cassis n’est cependant présente que dans < 20% des cas. Plus encore, en 1979, la littérature a reconnu que l’apathie pouvait être le seul symptôme présent de l’intussusception iléocolique chez les enfants.1

Toxicologiques

Les expositions toxicologiques ne sont pas propres aux enfants; cependant, plusieurs expositions et présentations toxicologiques le sont.

L’exposition

La présentation

• Éthanol: Les patients intoxiqués présentent un état mental altéré et la triade classique d’hypothermie, d’hypoglycémie et d’état mental altéré. L’éthanol inhibe la gluconéogenèse, ce qui expose les jeunes enfants au risque le plus élevé d’hypoglycémie étant donné leurs faibles réserves de glycogène.2
• Imidazolines: La clonidine a été initialement introduite comme décongestionnant des muqueuses. Par la suite, d’autres composés d’imidazoline ont été développés, dont la naphazoline, l’oxymétazoline, la tétrahydrozoline et la xylométazoline, qui sont disponibles en vente libre sous forme de solutions décongestionnantes destinées à un usage nasal ou ophtalmique. Comme prévu, sur la base de leur similitude chimique et pharmacologique, ces agents ont une toxicité similaire à celle de la clonidine: hypotension, léthargie, bradycardie, apnée, hypothermie et myosis. Aussi peu que 1 à 2 mL peut entraîner une exposition toxicologique importante chez les enfants.3
• THC: Les signes et symptômes les plus courants sont la léthargie, l’ataxie, l’hypotonie, la tachycardie et l’hypoventilation. De nombreux produits comestibles infusés au cannabis sont fabriqués sous la forme que tout enfant aimerait, y compris, mais sans s’y limiter, les biscuits, les bonbons, le maïs soufflé, les brownies, les bonbons gélifiés et les gâteaux.4

Traumatisme non accidentel

La plupart des blessures chez les enfants ne sont pas le résultat de mauvais traitements ou de négligence; cependant, un clinicien doit avoir un indice de suspicion élevé pour éviter les cas manquants. Les jeunes enfants, en particulier ceux qui sont préverbaux, sont les plus à risque. Il existe des indices historiques qui peuvent inciter un fournisseur à une évaluation plus approfondie:

• Antécédents incohérents
• Retards dans les soins
• Enquête antérieure ou en cours sur la maltraitance des enfants

Le traumatisme crânien est la principale cause de décès de violence physique chez les enfants et survient le plus souvent chez les nourrissons. Cependant, les traumatismes abdominaux sont la deuxième cause de mortalité chez les enfants victimes de maltraitance. Plus encore, il existe un corpus important de littérature évaluant la blessure abdominale occulte. En général, la plupart des cliniciens évaluent qu’un enfant atteint de léthargie envisagerait une lésion cérébrale. Cependant, une lésion occulte du viscus solide ou creux peut également entraîner une léthargie.5

Retour au Cas du patient: Évolution clinique

Vous envisagez un diagnostic différentiel général et lancez une évaluation comprenant une évaluation en laboratoire (numération globulaire complète, panel métabolique complet, taux d’éthanol) et une tomodensitométrie cérébrale (TDM).

L’enfant revient de radiologie avec un scanner cérébral négatif. L’évaluation en laboratoire est également banale.

Vous décidez de commander une échographie abdominale et le radiologue identifie une intussusception iléocolique. L’enfant subit une réduction de l’intussusception émergente et revient à son statut de base. Il récupère à l’hôpital pendant 24 heures et est renvoyé chez lui sans complications.

Rejoignez-nous à Hawaï à la Conférence de médecine d’urgence à Haut risque UCSF 2019 pour en savoir plus sur les connaissances spécifiques aux enfants.

• Utilisation d’une échographie au point de service pour évaluer l’intussusception iléocolique
• La règle des 50 ans pour traiter l’enfant hypoglycémique
• Dépistage des lésions abdominales occultes

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Aaron Kornblith, MD

Professeur clinique adjoint
Département de médecine d’urgence &Pédiatrie
Université de Californie à San Francisco

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Médecin d’urgence à l’UCSF Benioff Children’s &Zuckerberg SF General – Discovery, Innovation &Améliorer les soins de l’enfant malade / blessé (vues les miennes)

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