Leonard V. Bunting, MD

Bloc du plexus interscalénique
Le plexus brachial est un faisceau neural qui fournit une innervation sensorielle et motrice à l’extrémité supérieure. Les racines nerveuses de C5-T1 subissent une congrégation complexe avant de former les nerfs terminaux du membre supérieur (Illustration 1). Le plexus peut être bloqué à plusieurs endroits, avec plus de blocs proximaux anesthésiant plus de parties proximales du bras

Illustration 1– Évolution du Plexus brachial

Illustration 2 – Anatomie du Plexus brachial

Anatomie
L’espace interscalénique (ou sillon interscalénique) est un espace potentiel entre les muscles scaléniques antérieur et moyen. Ici, les racines cervicales C5-T1 du plexus brachial se rejoignent au niveau du cartilage cricoïde, à la hauteur du processus transverse de C6. Ils forment un faisceau vertical constitué du tronc supérieur, moyen et inférieur avant de rencontrer l’artère sous-clavière inféro-latéralement (Illustration 2). À cet endroit, le plexus se trouve supérieur et postérieur à l’artère sous-clavière, le dôme du poumon se trouve antéromédial au tronc inférieur. Un bloc réussi à ce niveau anesthésie l’épaule et le haut du bras, mais ne bloque pas de manière fiable les racines nerveuses innervant l’avant-bras, car le tronc inférieur n’est souvent pas inclus dans le blocet le nerf ulnaire (Illustration 3). Par conséquent, il ne doit pas être utilisé pour des blessures isolées sous le coude.

Le patient est placé en décubitus dorsal avec la tête tournée de 45 degrés par rapport au site controlatéral (Figure 1). Assurez la configuration appropriée de la pièce et de l’équipement et préparez le champ de balayage et le transducteur à ultrasons en conséquence.

Figure 1: Positionnement de la sonde pour le bloc du plexus interscalénique.

Balayage transversal
Utilisez une sonde linéaire haute fréquence (9-18 MHz) et commencez à balayer le col antérieur au niveau du cricoïde dans le plan transversal. Vous pouvez commencer par identifier l’arc hyperéchoïque de la trachée, puis déplacer la sonde postérieurement-latéralement pour identifier le sternocléidomastoïde (SCM, figure 2). Le SMC est un muscle de forme triangulaire situé en avant de l’artère carotide et de la veine jugulaire interne. Continuez à déplacer la sonde postéro-latéralement autour du cou. Après avoir identifié les grands vaisseaux du cou, votre prochaine étape consiste à localiser le muscle scalène antérieur (ASM) profondément au bord latéral du SMC et latéral à la veine jugulaire interne. Le scalène moyen se trouve plus postéro-latéral. Entre le muscle scalène antérieur et le muscle scalène moyen, visualisez les racines ou les troncs du plexus brachial dans le sillon interscalénique (Figure 3). Ceux-ci peuvent apparaître comme des faisceaux triangulaires, ronds ou ovales avec des centres hypoéchogènes. Les éléments individuels du plexus peuvent être serrés ou associés de manière lâche. Si l’espace du plexus ou de l’interscalène est difficile à identifier, la sonde est légèrement déplacée céphalade et caudale le long de la bordure latérale du SMC pour identifier l’ASM. Rappelez-vous que le muscle scalène antérieur peut être beaucoup plus petit dans la région plus céphalade et augmentera de taille lorsqu’il sera scanné plus caudal. Cela peut aider à identifier le plexus dans la zone interscalénique. De plus, si la tête n’est pas tournée de manière adéquate, le SCM recouvrira le plexus.

Figure 2: Image échographique du cou antérieur-latéral.

Figure 3: Image échographique de la région interscalénique avec retournement.

Retour en arrière
Dans cette approche, le plexus brachial est d’abord identifié dans la fosse supraclaviculaire, puis suivi du céphalade dans l’espace interscalénique. Le balayage commence sur le sternocléidomastoïde, supérieur de 1 à 2 cm à la tête de la clavicule. La trachée et le lobe thyroïdien sont identifiés médialement et l’artère carotide et la veine jugulaire interne sont situées en profondeur jusqu’au SMC. L’artère sous-clavière est identifiée par sa paroi épaisse et ses pulsations vives. Immédiatement supérieur et postérieur à l’artère, le plexus brachial est considéré comme un regroupement de petits cercles hyperéchogènes avec des centres hypoéchogènes, semblables à une grappe de raisin. Le plexus est ensuite tracé céphalade à la région de bloc préférée au niveau de C6 (Figure 3).

Gardez à l’esprit que l’indicateur de sonde doit toujours pointer vers la droite du patient. Cela signifie que le marqueur pointe vers l’avant pour les blocs du côté gauche et vers l’arrière pour les blocs d’un plexus brachial droit. La profondeur nécessaire pour détecter le plexus est souvent d’environ 2 à 3 cm, mais peut atteindre jusqu’à 6 cm en fonction de l’anatomie du patient et de l’emplacement de la zone cible.

Bloc nerveux
Une approche dans le plan depuis le côté postérieur-latéral de la sonde est préférée (Figure 4). Une fois l’équipement approprié installé, la peau est anesthésiée et l’aiguille de blocage est insérée à un angle d’environ 45 degrés par rapport à la surface de la peau. La pointe de l’aiguille est située et avance lentement vers le plexus, évitant toute structure sensible. Lors du passage à travers le fascia prévertébral, un « clic » peut être ressenti. Une fois que le mouvement de l’aiguille provoque un mouvement sur le plexus, l’injection peut commencer. Une zone cible commune pour l’injection se situe entre le tronc supérieur et le tronc moyen. Le placement approprié de l’aiguille est confirmé par le mouvement du plexus avec l’écoulement de l’anesthésique et la propagation de l’anesthésique autour du plexus entier. Cela apparaîtra comme une collection de fluides hypoéchogènes (vidéo 1). Un réajustement de la position de l’aiguille peut être nécessaire pour obtenir une distribution adéquate de l’anesthésie.
Toujours effectuer une aspiration et une injection incrémentale pour éviter la distribution systémique de l’anesthésique. Le volume habituel d’administration d’anesthésique local est compris entre 15 et 45 cc (1), bien qu’une anesthésie suffisante ait été rapportée avec des volumes plus petits (2). Une pression numérique supérieure au bloc et une élévation de la tête jusqu’à 45 degrés peuvent faciliter la distribution profonde de l’anesthésique et le blocage du tronc inférieur (3). Une injection unique peut fournir 8 à 10 heures d’anesthésie et jusqu’à 18 heures d’analgésie lorsque des médicaments à action prolongée sont utilisés (4). Les patients et les autres fournisseurs de soins médicaux devront en être informés.

Vidéo 1: Bloc de plexus interscalénique.

Figure 4: Positionnement de la sonde et du patient pour l’approche dans le plan du bloc interscalène.

Perles et pièges
Le nerf phrénique ipsilatéral se trouve juste en avant de l’espace interscalénique vers le SMC (Figure 5). Il est fréquemment bloqué en utilisant cette approche (6), suspecté par une propagation antérieure de l’anesthésique. Bien que cette complication soit associée à une réduction significative des tests de la fonction pulmonaire (6,7), elle est bien tolérée chez la plupart des patients en bonne santé (6,7). Des précautions doivent être prises chez les patients présentant un trouble respiratoire.
Un syndrome de Horner temporaire ou une voix rauque peuvent également résulter d’un bloc d’afférences sympathiques ou du nerf laryngé récurrent, respectivement. Ceux-ci sont auto-limités et se résoudront à mesure que le bloc se résout. Cependant, ce bloc n’est pas recommandé chez les patients présentant une paralysie du nerf laryngé controlatéral connue.
Il est important d’éviter l’injection anesthésique locale immédiatement adjacente au processus transverse et à la racine nerveuse émergeant du foramen neural en raison du risque d’anesthésie épidurale ou rachidienne involontaire.
Le pneumothorax peut être causé par des injections à proximité du tronc inférieur et il est préférable d’éviter l’insertion d’une aiguille et une angulation correcte au niveau C6. Cela maintiendra le dôme du poumon assez éloigné de la pointe de l’aiguille.
L’effet de la rotation de la tête: Une rotation incomplète de la tête peut placer le SCM sur le plexus et bloquer le chemin de l’aiguille. (Figure 6). Une rotation supplémentaire déplacera le muscle SCM hors du chemin (figure 7).
Rappelez-vous que le muscle scalène antérieur peut être beaucoup plus petit dans la région plus céphalade et augmentera de taille lorsqu’il sera scanné plus caudal. (Figures 8 et 9). Une aspiration minutieuse et une injection incrémentale sont primordiales pour éviter la toxicité systémique.

Figure 5: Nerf phrénique

Figure 6: Une rotation incomplète de la tête placera le SCM sur le plexu interscalénique.

Figure 7: Une rotation appropriée déplacera le SMC

Figure 8: ASM plus de céphalade.

Figure 9: caudale ASM représentée avec un diamètre accru.

VI. Références

1. Borgeat A, Blumenthal S.
   Bloc du Plexus Brachial Interscalénique. Dans Hadzic A (ed). Manuel d’anesthésie régionale. McGraw-Hill, 2007, p. 413.
2. Riazi S, Carmichael N, Awad I, Holtby RM, McCartney CJ.
   Effet du volume anesthésique local (20 vs 5 ml) sur l’efficacité et les conséquences respiratoires du bloc du plexus brachial interscalénique guidé par ultrasons. Br J Anaesth, 2008, 101(4):549-56.
3. Borgeat A, Blumenthal S.
   Bloc du Plexus Brachial Interscalénique. Dans Hadzic A (ed): Manuel d’anesthésie régionale. McGraw-Hill, 2007, p. 413.
4. Borgeat A, Blumenthal S.
   Bloc du Plexus Brachial Interscalénique. Dans Hadzic A (ed): Manuel d’anesthésie régionale. McGraw-Hill, 2007, pp 414-5.
5. Urmey WF, Talts KH, Sharrock NE.
   Incidence à cent pour cent de la parésie hémidiaphragmatique associée à l’anesthésie du plexus brachial interscalénique diagnostiquée par échographie. Anesthh Analg, 1991,72:498-503.
6. Hortense A, Perez MV, Amaral JL, Oshiro AC, Rossetti HB.
   Bloc du plexus brachial interscalène. Effets sur la fonction pulmonaire. Rev Bras Anesthésiologie, 2010; 60:130-7.
7. Casati A, Fanelli G, Aldegheri G, Berti M, Colnaghi E, Cedrati V, Torri G.
   Pulmonary function changes after interscalene brachial plexus anesthesia with 0.5% and 0.75% ropivacaine: a double-blinded comparison with 2% mepivacaine. Br J Anaesth.1999;83(6):872-5.